Клиника заболеваний шейки матки

/. Фоновые процессы

Эрозия — патологический процесс на влагалищной части шейки матки, характеризующийся в начальной стадии дистро­фией и десквамацией плоского многослойного эпителия (изъ­язвления, эрозия) с последующим развитием на эрозированной поверхности цилиндрического эпителия.

Выделяют истинную эрозию и псевдоэрозию.

Истинная эрозия шейки матки — повреждение и десква-мация многослойного плоского эпителия влагалищной части шейки матки вокруг наружного зева.

По этиологическому принципу выделяют следующие виды истинной эрозии:

1. Воспалительная (в результате мацерации и отторжения эпителия), чаще в репродуктивном возрасте.

2. Травматическая (травмирование, например, влагалищ­ными зеркалами), чаще в постменопаузальном воз­расте.

3. Постожоговая (после отторжения струпа в результате химио-, электро- или криовоздействия), чаще в репро­дуктивном возрасте.

4. Трофическая (при выпадении матки, после лучевой те­рапии), чаще в постменопаузальном возрасте.

5. Раковая (при распаде раковой опухоли ШМ), чаще в постменопаузальном возрасте.

6. Сифилитическая — чаще в репродуктивном возрасте.

При осмотре в зеркалах невооруженным глазом эрозия име­ет ярко-красную окраску, легко кровоточит. Кроме сифили­тической, трофической и раковой эрозии все остальные виды быстро подвергаются эпидермизации и через 1—2 недели пок­рываются многослойным плоским эпителием.

При кольпоскопии истинная эрозия определяется как де­фект эпителия с обнаженной подэпителиальной стромой, при этом дно ниже уровня многослойного плоского эпителия, края четкие. После применения 3 % раствора уксусной кислоты дно истинной эрозии бледнеет, при использовании раствора Люго-ля дно окраску не воспринимает, окрашивается только окружа-

306 _________________________________________ Практическая гинекол огия

ющий многослойный плоский эпителий. При гистологическом исследовании выявляется отсутствие эпителиального покрова на границе с истинным многослойным плоским эпителием. На поверхности этого патологического участка видны отложения фибрина и кровь. В подэптелиальной соединительной ткани выражены воспалительный процесс, лейкоцитарная инфиль­трация, выявляются расширенные капилляры, кровоизлияния, отек ткани.

Истинная эрозия относится к непродолжительным про­цессам: существует не более 1—2 недель, и переходит в псевдо­эрозию.

Псевдоэрозия (эндоцервикоз) шейки матки — замещение многослойного плоского, эпителия цилиндрическим кнаружи от переходной между ними зоны при различных предшеству­ющих патологических процессах. При отсутствии последних данное явление называется эктопией.

Виды псевдоэрозий:

1. Прогрессирующая — образование железистых структур на поверхности и в глубине шейки матки. Шейка уве­личивается за счет разрастания цилиндрического эпите­лия и желез слизистых оболочек цервикального канала, а также в результате резервно-клеточной гиперплазии. Процесс характеризуется образованием кист в железах псевдоэрозии, изменения шейки матки проявляются увеличением размеров, лимфоцитарной инфильтраци­ей, разрастанием соединительной ткани.

2. Стационарная — вторая фаза псевдоэрозии, во время которой часть эрозированных желез остается под нарас­тающим многослойным плоским эпителием и превра­щается в ретенционные кисты (наботовы кисты), кото­рые бывают единичные или множественные, диаметр их 3—5 мм.

3. Заживающая (эпидермизирующая) — после лечения воспалительных процессов, устранения гормональных нарушений. Процесс заживления происходит в обрат­ном порядке: цилиндрический эпителий вытесняется многослойным плоским, образующимся из резервных клеток. Цилиндрический эпителий псевдоэрозии под-

Глава 7. Фоновые и предраковые заболевания 307

вергается дистрофии с последующей десквамацией. Псевдоэрозия исчезает при полном отторжении цилин­дрического эпителия с образованием железистых струк­тур. Но часто кистозные образования остаются. Кисты бывают различных размеров: от 2—3 мм до 1 -2 см, за счет этого деформируется и увеличивается шейка матки. При замещении плоского эпителия цилиндрическим на­блюдаются явления непрямой метаплазии (дифференцировки) резервных клеток в клетки многослойного плоского эпителия. При этом происходит ороговение зрелого метапластического эпителия в форме кератоза (полное ороговение клеток, без ядер с образованием кератогиалинового слоя), паракератоза (непол­ное ороговение клеток без кератогиалинового слоя, но с ядра­ми), гиперкератоза (чрезмерное ороговение эпителия).

Полипы шейки матки — это разрастание слизистой оболоч­ки канала шейки матки в виде ножки с соединительнотканным стержнем, покрытым многослойным плоским или цилиндри­ческим эпителием с железистыми структурами в толще. Виды полипов:

1. Простые полипы — железистые или железисто-фиброз­ные образования без пролиферативных изменений.

2. Аденоматозные полипы — железитые структуры с проли-феративной активностью, имеющие очаговый или диф­фузный характер.

Микроскопия полипов: структуры небольших размеров (от 2 до 40 мм в диаметре), овальной или округлой формы, с гладкой поверхностью, свисающих во влагалище на тонком основании. Полипы имеют темно-розовый оттенок, мягкой или плотной консистенции (в зависимости от содержания фиб­розной ткани). Поверхность полипов может быть покрыта мно­гослойным или цилиндрическим эпителием. В первом случае полип имеет гладкую поверхность с открытыми протоками же­лез и древовидно ветвящимися сосудами, во втором — сосочко­вую поверхность.

При пролиферации наблюдается усиленный рост поли­па, а при эпидермизации — перекрытие железистых структур многослойным плоским эпителием и остановка роста. Полипы с дисплазией относятся к предраковым состояниям.

308 Практическая гинекология

Клиническая картина: Возникновение жалоб и объективные признаки патологического процесса зависят от сопутствующих заболеваний половых органов. В полипах эндоцервикса часто возникает плоскоклеточная метаплазия (непрямая метаплазия резервных клеток цилиндрического эпителия). К вторичным изменениям относятся расстройства кровообращения (без вос­палительной реакции), сопровождающиеся отёком стромы и застойными явлениями в сосудах. При наличии вторичных из­менений могут быть сукровичные выделения.

Доброкачественная зона трансформаци (зона доброкачест­венной метаплазии) — превращение призматического эпите­лия (ПЭ) в многослойный сквамозный (плоский) эпителий (МСЭ).

Зона трансформации образуется на месте бывшей эктопии ПЭ в результате процессов регенерации и эпидермизации. Про­цесс регенерации проиходит только после разрушения эктопии в пределах нормального плоского эпителия. Чаще замещение ПЭ осуществляется путем эпидермизации. При этом много­слойный плоский эпителий образуется из резервных клеток, расположенных между базальной мембраной и ПЭ эктопии. Под действием кислой среды во влагалище резервные клетки превращатся в незрелый, а в дальнейшем — в функционально полноценный многослойный плоский эпителий.

При кольпоскопии различают законченную и незакончен­ную зону трансформации.

Незаконченная зона трансформации. При расширенной коль-поцервикоскопии обнаруживаются белые или бело-розовые пятна с гладким рельефом (клетки ПЭ в процессе метаплазии приобретают строение клеток МСЭ, сохраняя слизепродуциру-ющую функцию). Локализация пятен различная — по центру или по периферии эктопии, т.е. на границе ее с МСЭ. Очаги метаплазированного эпителия могут приобретать форму поло­сок, «языков», «материков». В зоне очагов метаплазированно­го эпителия часто сохраняются выводные протоки функцио­нирующих желез. Могут наблюдаться древовидно ветвящиеся кровеносные сосуды. По мере прогрессирования метаплазии уменьшаются участки эктопии ПЭ, на шейке матки определя­ется сплошная зона МСЭ. При смазывании раствором Люголя

Глава 7. Фоновые и предраковые заболевания 309

незаконченная зона трансформации слабо и неравномерно ок­рашивается («мраморный рисунок»).

Законченная зона трансформации — это слизистая оболоч­ка шейки матки, покрытая МСЭ и единичными или множес­твенными ретенционными кистами. МСЭ преграждает выход секрету железы и создает напряжение в кисте, в результате поверхностная стенка приподнята над окружающим железу эпителием. Цвет ретенционных кист зависит от характера их содержимого — от голубого до желто-зеленого. Кольпоцерви-коскопическая картина до и после воздействия уксусной кисло­ты не изменяется, так как в покровном эпителии нет слизепро-дуцирующих клеток, а сосуды ретенционных кист не содержат мышечного слоя, поэтому не реагируют на кислоту. Эпителий при пробе Шиллера окрашивается более равномерно, чем при незаконченной зоне трансформаци. Незаконченная и закон­ченная зоны трансформации могут сочетаться.

Папиллома — очаговое разрастание многослойного плос­кого эпителия с явлениями ороговевания. Сравнительно ред­кая форма поражения шейки матки. При осмотре с помощью зеркал на влагалищной части ее определяется папилломатоз-ные разрастания в виде розеток, внешне сходные с экзофитной формой рака. Папиллома может быть розового или белесовато­го цвета, четко отграничена от окружающей ткани.

При кольпоскопической картине на ее поверхности опре­деляется большое количество древовидно ветвящихся сосудов. При нанесении на папиллому 3 % раствора уксусной кислоты сосуды спазмируются и сосочки бледнеют. Раствором Люголя не окрашивается. Папилломы сравнительно часто подвергают­ся злокачественному превращению. Морфологическое иссле­дование позволяет установить правильный диагноз.

Эндометриоз шейки матки. В результате травматизации сли­зистой оболочки шейки матки во время обследования или ле­чения возникают условия для имплантации эндометриальных клеток. Они, размножаясь, образуют очаги субэпителиального эндометриоза.

Кольпоскопическая картина: темно-красные или синюш­ные, ограниченные, несколько возвышающиеся образования различной величины и формы. При гистологическом исследо-

310 Практическая гинекология

вании выявляются железистые структуры эндометрия, крово­излияния и мелкоклеточная инфильтрация окружающей со­единительной ткани.

Эродированный эктропион — выворот слизистой оболоч­ки шейки матки, характеризующийся наличием псевдоэрозии и рубцовой деформации шейки матки.

Этиологическим фактором является расширение церви-кального канала и травматизация шейки матки (после родов, абортов).

Патогенез: при травматизации боковых стенок шейки матки повреждаются циркулярные мышцы, что приводит к выворачи­ванию стенок и обнажению слизистой оболочки цервикального канала, которая напоминает псевдоэрозию. При этом нарушает­ся граница между многослойным плоским эпителием и цилинд­рическим эпителием шейки матки. Происходит метаплазия (за­мещение) цилиндрического эпителия на стенках цервикального канала многослойным плоским. Шейка матки гипертрофиру­ется и подвергается железисто-кистозной дегенерации. Наряду с этими процессами происходит разрастание соединительной ткани и формирование рубцовой деформации шейки матки. Больные жалуются в основном на бели, боли в пояснице и в нижних отделах живота, нарушение менструальной функции в виде меноррагий, обусловленных сопутствующим, как правило, хроническим эндоцервицитом и эндомиометритом.

Цервицит— воспалительный процесс слизистой оболочки канала шейки матки (раздел 2.3.4), который приводит к гипертро­фии ее клеточных элементов, а в отдельных случаях — и к мета­плазии.

11. Предраковые состояния

Дисплазия — выраженная пролиферация атипического эпи­телия шейки матки с нарушением его «слоистости» без вовле­чения в процесс стромы и поверхностного эпителия. Диспла­зия является самой частой формой морфологического предрака шейки матки. Частота перехода дисплазии в преинвазивные карциномы — 40—64% [105]. У 15 % больных на фоне диспла­зии происходит развитие микрокарциномы [17].

Для дисплазии характерны акантоз, гиперкератоз, паракера-тоз, усиление митотической активности, нарушения структуры

Глава 7. Фоновые и предраковые заболевания 311

клеток (ядерный полиморфизм, изменение ядерно-цитоплаз-матического соотношения с увеличением первого, вакуолиза­ция, патологические митозы).

Дисплазия проявляется интенсивной пролиферацией кле­ток с появлением в них атипии, особенно ядер, без вовлечения в процесс поверхностного эпителия.

В зависимости от интенсивности пролиферации клеток и выраженности клеточной и структурной атипии в эпители­альном пласте, а именно в нижней трети или в более поверхнос­тных отделах, различают легкую, умеренную и тяжелую дисп-лазию (цервикальная интраэпителиальная неоплазия — CIN-I, CIN-II, CIN-III).

При легкой дисплазии наблюдается гиперплазия базального и парабазального слоев (до У₃ толщины эпителиального слоя), клеточный и ядерный полиморфизм, нарушение митотической активности.

Средняя степень дисплазии характеризуется поражением У₃—²/₃ толщи многослойного плоского эпителия. При этом по­раженная часть эпителия представлена клетками вытянутыми, овальными, тесно прилегающими друг к другу. Видны мито­зы, в том числе и патологические. Характерен незначитель­ный ядерно-цитоплазматический сдвиг: ядра крупные, грубая структура хроматина.

При выраженной дисплазии гиперплазированные клетки ба­зального и парабазального слоев занимают более ²/₃ эпителиаль­ного слоя. Ядра крупные, овальные или вытянутые, гиперхром-ные, имеются митозы. Отмечается выраженный полиморфизм ядра, ядерно-цитоплазматический сдвиг, двуядерные клетки, иногда в мазках можно увидеть гигантские клетки с крупным ядром. Клетки сохраняют четкие границы.

Дисплазия может протекать с прогрессированием измене­ний (увеличение атипичных клеток в нижних слоях эпителия), стабилизацией процесса или его регрессом (выталкивание па­тологических клеток за счет роста нормального эпителия).

Простая лейкоплакия — патологический процесс ороговения многослойного плоского эпителия. Данная патология возника­ет во время одной из стадий псевдоэрозии. Отмечается развитие гиперкератоза, паракератоза, акантоза, возникает ороговение

312 Практическая гинекология

промежуточных клеток и периваскулярные субэпителиальные инфильтраты из гистиоцитов и плазматических клеток.

Гистологическая картина: простая лейкоплакия имеет вид белого пятна, спаянного с подлежащей тканью. Поверхность шероховатая, складчатая или чешуйчатая с роговыми наложе­ниями. Поля лейкоплакии плоские, выпуклые, корытообраз­ные, представлены желтоватые или белесоватые участки, раз­деленные сосудами на многоугольники, что образует рисунок пчелиных сот. Клетки лейкоплакии не содержат гликоген. При бородавчатой форме на поверхности лейкоплакии образуются бородки, наполненные ороговевшими массами, утолщает­ся эпителий за счет пролиферации и расширения базального слоя (базально-клеточная гиперреактивность); отмечается беспорядочное расположение базальных клеток с явлениями атипии.

При гинекологическом осмотре лейкоплакия определяется в виде плотных бляшек на фоне неизмененной слизистой обо­лочки при нерезко выраженной гипертрофии шейки.

Поля дисплазии определяются в виде белых полигональных участков, разделенных красными границами. Различают поля гиперплазии МСЭ и поля метаплазии ПЭ.

Поля гиперплазии МСЭ возникают на фоне «ложных эро­зий» или в цервикальном канале при наличии длительного хронического воспаления. Очаги имеют четкие границы, не изменяются под действием уксусной кислоты, Проба Шиллера отрицательная. При этой патологии определяется однофазная базальная температура, или двухфазная, с укороченной люте-иновой фазой. Поля гиперплазии МСЭ не поддаются обычной противовоспалительной терапии, склонны к рецидивам после диатермоэксцизии.

Поля метаплазии ПЭ определяются только после длитель­ного (в течение 30—40 с) воздействия на эктоцервикс уксусной кислоты; через 1—1, 5 мин после прекращения действия кис­лоты исчезает кольпоскопическая картина метаплазии. Это обусловлено слизепродуцирующей способностью метаплази-рованного ПЭ: под влиянием кислоты внутриклеточная слизь коагулируется, придавая эпителию белую окраску; во время клеточной секреции патологический очаг снова приобретает

розовый цвет. Данная патология менее опасна в отношении малигнизации, чем поля гиперплазии МСЭ. Папиллярная зона трансформаций.

Кольпоцервикоскопическая картина: белые или бледно-розо­вые пятна с красными мономорфными (имеют одинаковую фор­му, размеры, уровень расположения) вкраплениями и гладким рельефом. Выделяет два вида папиллярной зоны трансформации:

♦ папиллярная зона гиперплазии МСЭ — макроскопия шей­ки матки не изменена; определяемые очаги патологии при кольпоскопии не реагируют на уксусную кислоту; проба Шиллера отрицательная;

♦ папиллярная зона метаплазии ПЭ — определяется толь­ко после длительного действия уксной кислоты; проба Шиллера отрицательная.

Предопухолевая зона трансформации имеет вид белых мономор-фных ободков вокруг выводных протоков желез, определяемых после длительного воздействия уксусной кислоты. Проба Шилле­ра отрицательная. Очаги этой патологии характеризуются гипер­плазией и дисплазией метаплазированного эпителия с признаками атипии клеток. Они локализуются на шейке матки и в цервикаль-ном канале, рядом с участками зоны незаконченной доброкачест­венной трансформации, полей дисплазии, эктопии ПЭ.

Кондиломы шейки матки— аномальные разрастания мно­гослойного плоского эпителия по типу акантоза (погружение ороговевающих эпителиальных островков в подлежащую ткань между соединительнотканными сосочками) с удлиненными со­сочками.

Этиология: вирус герпеса 2 типа, папилломавирусная ин­фекция.

Кольпоскопическими признаками плоских кондилом могут быть: ацето-белый эпителий, лейкоплакия, пунктация, мозаика, «жемчужная» поверхность после обработки уксусной кислотой.

Гистологическая картина: плоскоклеточная метаплазия с наличием специфических клеток — койлоцитов с изменен­ными ядрами (увеличенными или уменьшенными) и перинук-леарной вакуолизацией или оттеснением плазмы клеток к обо­лочке, коилоциты располагаются в средних и поверхностных слоях эпителия.

314 Практическая гинекология

Предраковые полипы. При кольпооскопии определяются раз­личные виды эпителиальной дисплазии. Гистологически выяв­ляется очаговая или диффузная пролиферация многослойного сквамозного и/или метаплазированного эпителия.

Эритроплакия — патологический процесс слизистой обо­лочки, при котором происходит значительное истончение эпителиального покрова с явлениями дискератоза. Отмечает­ся атрофия поверхностного и промежуточного слоев плоского многослойного эпителия, которая сопровождается гиперпла­зией базального и парабазального слоев с атипией клеточных элементов.

Клинически проявляется в виде ярко-красных участков с четкими, но неровными границами, окруженными нормаль­ной слизистой оболочкой.