Пищевые токсикоинфекции

Одесский национальный медицинский университет

Кафедра инфекционных болезней

«Утверждено»

на методическом совещании кафедры

“___” ______________ в 200__ г.

Протокол ____

Зав. кафедрой ___________________ К.Л. Сервецкий

Лекция №3. КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ, ПРОТЕКАЮЩИЕ С СИНДРОМОМ ОБЕЗВОЖИВАНИЯ

для студентов

V курса медицинского факультета

Нозологические формы болезней, протекающих с синдромом обезвоживания, объединяет механизм передачи, первичная локализация возбудителей в желудочно-кишечном тракте, диарея, приводящая часто к нарушениям водно-электролитного обмена, гемодинамики и ацидозу. К этим болезням относят холеру, пищевые токсикоинфекции, шигеллёз, гастроэнтероколиты вирусной этиологии и некоторые другие нозологические формы инфекционного происхождения. Наиболее ярким представителем этой группы болезней человека является холера.

ХОЛЕРА

Этиология. Впервые возбудитель холеры был открыт в Каире в 1883 г. немецким учёным Робертом Кохом. Он выделил и описал возбудителя этого заболевания. Для подтверждения этого открытия некоторые учёные (И.И Мечников, Ж. Жюпиль) провели опыты самозаражения, подтвердив открытого микроорганизма в возникновении холеры. В дальнейшем были установлены 3 сероварианта холерного вибриона: Огава, Генаба и Гикошима.

В 1905 г. Готшлих на карантинной станции Эль-Тор у лиц с диареей выделил второго представителя холерных вибрионов, который получил название «Эль-Тор». Этим представителем, начиная с 1961 г., и вызвана седьмая пандемия холеры.

За 30 лет седьмой пандемии в мире зарегистрировано 1 млн. 750 тыс. заболевших.в водах Чёрного и Азовского морей, Днепра, Дуная периодически выявляют холерные вибрионы, что свидетельствует о сформировавшихся вторичных очагах этого заболевания в связи с чем угроза возникновения холеры существует и в настоящее время.

Холерные вибрионы отнесены к первой группе по классификации Хейберга рода Vibrio семейства Vibrionaceae. Это грамотрицательная палочка, имеющая жгутик. Оптимальные среды роста – 1% пептонная вода, мясо-пептонный бульон, щелочной агар. Может размножаться в естественных условиях (морская и речная вода, организмы креветок, моллюсков, некоторых видов рыб).

Холерный вибрион патогенен только для человека. Различают следующие антигены вибрионов: О-ангиген (типоспецифический антиген стенки) и Н-антиген (термолабильный антиген жгутиков). Основной фактор патогенности – экзотоксин холероген, состоящий из двух фрагментов – А и В. Фрагмент В обеспечивает фиксацию токсина и на энтероците и проникновение фрагмента внутрь энтероцита, который формирует в клетке все процессы, вследствие чего возникает чрезмерная секреция в просвет кишечника воды и электролитов.

Эпидемиология. Источником болезни являются больные холерой и носители холерного вибриона, иногда реконвалесценты. Отмечено формирование хронического носительства.

Механизм заражения фекально-оральный. Факторы передачи – вода и пищевые продукты. Наиболее существенным фактором передачи является вода. Иногда инфекция может передаваться через грязные руки.

Восприимчивость к холере высокая и составляет 95-100%. Максимум распространения холеры наблюдается в тёплое время года.

У переболевших холерой остаётся нестойкий видоспецифический иммунитет (около 12-36 месяцев).

Общая профилактика состоит из мероприятий, направленных на предупреждение заноса в страну из неблагоприятных по холере регионов, улучшения санитарно-коммунального состояния населённых пунктов. В случае угрозы возникновения холеры проводят обязательную госпитализацию всех больных с кишечными проявлениями и проводят обязательное бактериологическое исследование. В очаге кишечных инфекций осуществляют санитарно-профилактическую работу, заключительную дезинфекцию, бактериологическое обследование контактных. Специфическая и химиопрофилактика не получили широкого распространения из-за своей недостаточной эффективности и увеличивает число носителей.

Основными профилактическими мероприятиями в очаге холеры, по мнению ВОЗ, являются: подвергание пищи и воды термической обработке и мытьё рук.

Патогенез. Организм человека состоит из 60% жидкости у мужчин и 50% - у женщин от всей массы тела. Различают 3 водных бассейна: внутрисосудистый водный бассейн, межклеточная жидкость и внутриклеточная жидкость.

Плазма крови и межклеточная жидкость практически идентичные по своему электролитному составу и осмолярности, что создаёт достаточный резерв для поддержания постоянного обмена между сосудистым и межклеточным бассейнами. Это первый компенсаторный механизм при избыточных потерях жидкости.

Однако, межклеточная жидкость, по сравнению с внутрисосудистой, бедна белком.

В поддержании осмотического давления ведущая роль принадлежит электролитам. Основным электролитом плазмы является натрий, клеточной жидкости – калий.

Организм человека в течении суток в норме теряет в среднем 2, 5–3 литра жидкости и восстанавливает это количество с пищей и водой. Кишечник в норме в сутки секретирует около 8-10 литров жидкости, которая изотонична плазме. Секреция осуществляется в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, а обратное её всасывание происходит в его нижних отделах. Избыточная секреция воды и электролитов - в верхних отделах желудочно-кишечного тракта при нарушении её всасывания и лежит в основе обезвоживания при холере и некоторых других острых кишечных заболеваниях инфекционного происхождения.

Вместе с водой теряются также и электролиты, что может привести к ряду нарушений функционирования всех водных бассейнов, обмена веществ с развитием метаболического ацидоза.

У здорового человека содержание К⁺ в плазме составляет 3, 8-4, 6 ммоль/л, в эритроцитах – 79, 8-99, 3 ммоль/л, Na⁺ - 134, 0-169, 0 ммоль/л, в эритроцитах – 13, 4-21, 7. при холере средние концентрации этих электролитов в плазме крови следующие: К⁺ - 3, 4-5 ммоль/л, Na⁺ - 130, 0-127, 0 ммоль/л. в кишечном транссудате К⁺ составляет 13, 5 ммоль/л и более, Na⁺ - 130 ммоль/л., т.е., с потерями жидкости больной холерой теряет ионы калия и натрия.

Согласно современных представлений эти нарушения осуществляются следующим образом. Холерный вибрион разрушается при действии на него соляной кислоты желудка, выделяя при этом эндотоксин. Эндотоксин, всосавшись в кровь, может вызвать малосущественные признаки интоксикации, что часто остаётся незамеченным ни больным, ни врачом. Часть не разрушенных вибрионов попадает в щелочную среду тонкой кишки, где они адгезируются на энтероцитах и интенсивно размножаются, выделяя при этом экзотоксин (фракция А и В) и ферменты муциназу и гиалуронидазу, растворяющие слизь, что усиливает действие экзотоксина на энтероциты. Под действием холерогена А происходит активация аденилциклазы энтероцитов, в результате чего усиливается трансформация АТФ в 3′ - 5′ цАМФ, что приводит к транссудации жидкости и электролитов в просвет кишечника. Воспалительного процесса слизистой кишечника нет. Усиливается также выделительная функция бокаловидных клеток, выделяющих слизь. Усиление транссудации воды и электролитов и нарушение её всасывания в нижних отделах кишечника приводит к усилению перистальтики и диарейному синдрому. Холероген В вызывает дилатацию сосудов слизистой оболочки кишечника, что способствует притоку жидкости в её межклеточные пространства и к энтероцитам, что способствует продолжению секреторной деятельности энтероцитов на высоком уровне.

В связи с тем, что у больных развивается гипокалиемия, вследствие чего в синапсах нервной системы нарушаются процессы деполяризации и снижение порока раздражительности. Это приводит к усилению перистальтики кишечника в связи с раздражением барорецепторов. В результате чего накопившаяся жидкость в виде водянистого стула выводится наружу – диарейный синдром. При интенсивном накоплении жидкости в кишечнике, она, в результате обратной перистальтики, вследствие возникновения беспорядочных очагов раздражения барорецепторов, может забрасываться в желудок, вызывая ощелачивание его содержимого и полного раскрытия пилеруса. При переполнении желудка жидкостью раздражаются его барорецептоы – возникает рвота «фонтаном», каждый раз обильная и без предшествующей тошноты, в отличие от других кишечных инфекций.

Потеря жидкости, таким образом, в короткий срок может привести к обезвоживанию I-III степени по классификации ВОЗ, вследствие чего нарушается гемодинамика, развивается метаболический ацидоз.

Первым, в результате водно-электролитных потерь, страдает первый водный бассейн – сосудистое русло. Снижается артериальное давление, развивается тахикардия, в результате уменьшения объёма циркулирующей крови, её сгущения и гипокалиемии. Повышается удельный вес крови и её осмотическое давление. Это явление по законам осмоса вызывает приток жидкости, а вместе с ней и ионов солей калия и натрия из второго водного бассейна – межклеточной жидкости. Возникает обезвоживание во втором водном бассейне, что нарушает доставку необходимых для функционирования клеточных структур. Замедляются биохимические процессы в клетках, приводящие к ацидозу, повышается онкотическое и осмотическое давления во втором водном бассейне, приводящее к нарушениям водно-электролитного обмена в третьем, клеточном водном бассейне. Клетки теряют ионы К⁺ вместе с жидкостью, а вместо ионов К⁺ в клетку устремляются ионы Na⁺, что усугубляет нарушения обменных процессов в клетках в клетках организма больного, усиливается метаболический ацидоз, являющийся основной причиной летальных исходов при холере и других кишечных инфекциях, сопровождающихся обезвоживанием. Снижение АД ведет к гипостенурии и анурии – «шоковая почка» с развитием гиперазотемии. Снижение тургора кожных покровов, афония являются следствием потери жидкости вторым водным бассейном. Судорожный синдром, развивающаяся в последующем атония (парез) кишечника являются следствием гипокалиемии и обезвоживания. Снижение температуры тела до субнормальных цифр – результат снижения интенсивности обменных процессов в клетках, гемодинамических расстройств. Метаболический ацидоз и респираторная гипоксия развиваются в результате глубокого обезвоживания и электролитных расстройств во всех водных бассейнах организма больного.

Клиника. Клинически различают следующие формы холеры:

- гастритическая (крайне редко и признается не всеми),

- энтеритическая,

- гастроэнтеритическая,

- холерный алгид (гиповолемический шок).

Инкубационный период составляет от 6 часов до 6 дней.

Первым симптомом является диарея. Позывы на дефекацию неожиданные, безболезненные, иногда с чувством урчания в животе (усиление перистальтики). Стул обильный, сначала носит каловый характер, а затем становится водянистым, без запаха, напоминает «гороховый суп», а затем может выглядеть в виде «рисового отвара» - примесь слизи и слученного эпителия.

Дальнейшее развитие клинической картины определяется темпом потери жидкости и электролитов, что и определяет степень обезвоживания и тяжесть течения болезни. У больных отмечается слабость, головокружение, появляются мышечные подергивания, появляется жажда, наблюдается гипостенурия, одышка, бледность кожных покровов со снижением тургора, снижение АД, тахикардия, в дальнейшем акроцианоз, судороги, афония.

Возможно присоединение рвоты, тогда болезнь развивается бурно, с развитием алгида (гиповолемического шока) с нарушением функции почек и анурией. Если почка не фильтрует в течение 6 часов и более – развивается «шоковая почка», функцию которой восстановить сложно.

Согласно классификации ВОЗ различают III степени обезвоживания.

I степень – потеря массы тела до 5%. Чаще всего такие потери жидкости наблюдаются при энтеритической форме холеры. Признаки обезвоживания мало выражены.

II степень – потеря массы тела от 6% до 9%. Наблюдается при энтеритической и гастроэнтеритической форме холеры. Признаки обезвоживания резко выражены форме холеры.

III степень – потеря массы тела от 10% и более. Наблюдается при гастроэнтеритической и редко при энтеритической форме холеры.

Признаки обезвоживания резко выражены. У таких больных возникает холерный алгид: акроцианоз или синюшность кожных покровов, ввалившиеся глаза с синевой вокруг (симптом «очков»). Они вялые, безучастные. Тургор кожи резко снижен – «руки прачки», кожная складка не расправляется. Живот втянут, ноги подтянуты к животу (поза «легавой собаки»). Наблюдаются судорожные движения конечностей или тотальные судороги. Язык или слизистые полости рта сухие, голос отсутствует. Со стороны сердечно-сосудистой системы имеет место глухость сердечность тонов, резкое снижение артериального давления или таковое вовсе отсутствует. Пульс частый, нитевидный или вовсе не определяется. Температура тела снижена до субнормальных цифр. Имеет место анурия.

Иногда наблюдается молниеносная холера, при которой все признаки болезни развиваются в течение нескольких часов с переходом в гиповолемический шок.

В литературе описаны случаи сухой холеры (cholera sicca), при которой смерть наступает от гемодинамических расстройств. На секции обнаруживается резкое переполнение желудочно-кишечного тракта секреторной жидкостью. При таком течении болезни диарея не успевает развиться.

Основными осложнениями при холере являются:

- гиповолемический шок,

- «шоковая почка»,

- геморрагическая холера в результате развившегося дисбактериоза кишечника.

Диагностика. При общем исследовании крови наблюдают нейтрофильный лейкоцитоз, эритроцитоз. Имеет место повышение удельного веса крови, повышение гематокрита. В сыворотке крови методом пламенной фотометрии определяется гипокалиемия, гипонатриемия. В эритроцитах обнаруживается повышение концентрации натрия и снижение калия. Диагноз подтверждается выделением из рвотных масс и испражнений холерного вибриона. При микроскопии нативных мазков, окрашенных по Грамму или фуксином можно обнаружить вибрионы. Однако, микроскопия не дает ответа холерные они или нет. Для бактериологического исследования рвотные массы или испражнения размещают на жидких питательных средах (1% пептонная вода или 1% пептонная вода с телурином). Исследование начинают не позже 3 часов от забора материала. Уже через 3-6 часов, исследуя полученную голубоватую плёнку, идентифицируя холерный вибрион, можно выдать предварительный ответ. Окончательный положительный ответ можно получить через 18-24 часа.

Существуют также укороченные методы исследования – метод иммобилизации и микроагглютинации О₁-противохолерной сывороткой с использованием фазовоконтрастной микроскопии. Ответ можно получить уже через несколько минут. Метод макроагглютинации вибрионов под действием специфической протвохолерной О-сыворотки. Метод люминесцентно-серологический, метод иммоболизации вибрионов.

Серологические методы исследований применяются преимущественно для ретроспективной диагностики. Для этого используют такие реакции как РА и РПГА. Титры 1: 40 и выше считаются положительными.

Дифференциальный диагноз следует проводить с такими заболеваниями, как локализованные формы сальмонеллёза, гастроэнтеритическими формами шигеллёза, кишечным иерсиниозом.

Лечение. Антибактериальная терапия не имеет решающего значения, но повышает эффективность патогенетического лечения, сокращая длительность и интенсивность диарейного синдрома. С этой целью используются такие антибиотики как доксициклин 300 мг однократно при отсутствии рвоты, тетрациклин по 500 мг 4 раза в сутки 3 суток, триметоприм по 160 мг 2 раза в сутки 3 суток для взрослых. Детям рекомендуют назначать тетрациклин по 12, 5 мг/кг 4 раза в день 3 суток или триметоприм 5 мг/кг 2 раза в сутки 3 суток (рекомендации ВОЗ).

В этом случае, если эти препараты отсутствуют, можно использовать эритромицин, хлоратфеникол, доксациклин.

Основным способом лечения является патогенетическая терапия.

При поступлении больного в стационар в первую очередь необходимо определить степень дегидратации путем взвешивания больного, определить АД и частоту пульса. Больной укладывается на кушетку с дыркой для стекания и определения дальнейших водных потерь со стулом и обеспечивается тазиком для рвотных масс с той же целью. При налаживании инфузионной терапии осуществляется забор крови для общих исследований, определения гематокрита, удельного веса цельной крови (в стационаре по растворам медного купороса) и в условиях лаьоратории плазмы. В этихже образцах методом пламенной фотометрии исследуют концентрацию K⁺ и Na⁺ в плазме и эритроцитах.

Регидратация должна быть осуществлена в течение первых двух часов, поэтому вливать растворы в подогретом виде t-38°С) струйно. Начальная скорость инфузии должна составлять в среднем 100 мл в 1 минуту (80-150 мл в 1′ в зависимости от степени обезвоживания). При этом измеряются потери, произошедшие последних двух часов, которые и составляем необходимое количество вводимой жидкости в процессе последующих двух часов (коррекция водно-электролитных потерь). Чтобы определить какие растворы надо вводить и какая должна быть скорость их введения, ежечасно необходимо определять удельный вес плазмы, гематокрит, концентрацию K⁺ и Na⁺ в плазме крови.

Начинают регидратацию с раствора Филлипса №1 (5: 4: 1, трисоль), который состоит из:

- хлорида натрия – 5 г,

- натрия гидрокарбоната – 4 г,

- хлорида калия – 1 г в литре бидистиллированной апирогенной воды.

При струйном введении солевых растворов типа раствора Филлипса №1 (стандартного раствора) может развиться временная гиперкалиемия, но при этом сохраняется в той или иной степени сниженная концентрация К⁺ в клетках. Определяют такое состояние по концентрации ионов К в плазме и эритроцитах, а также клинически – улучшение гемодинамических показателей и снижении частоты пульса ниже 60 ударов в 1 минуту.

Эти показатели свидетельствуют о необходимости перехода на введение раствора Филлипса №2 (6: 4, дисоль). Скорость введения и условия введения не изменяют, если потери жидкости продолжаются и сохраняются признаки обезвоживания. Следят за частотой пульса. Если его частота превышает 80 уд. в 1 мин., следовательно, развилась вторичная гипокалиемия в результате используемого введенного с раствором Филлипса №1 калия клетками организма больного. Это свидетельствует о необходимости переключить инфузионную терапию на введение раствора Филлипса №1.

Таким образом, регулируя скорость введения солевых растворов, регидратацию и коррекцию водно-электролитных потерь продолжают до полного восстановления гемодинамики и прекращения водных потерь.

Иногда, с прекращением или значительным уменьшением водных потерь, можно переходить на их коррекцию путём орального введения глюкозо-солевых растворов в количествах, в два раза превышающих потери. Для этого используют такие солевые растворы как регидрон (5: 4: 1, 5: 20), содержащий:

- натрия хлорида 5 гр

- натрия гидрокарбоната – 4 гр

- калия хлорида – 1, 5 гр

- глюкозы – 20 гр.

Состав порошка необходимо растворить в 1 литре кипяченой воды и пить частыми глотками.

Существуют и другие прописи глюкозо-солевых растворов, такие как «Оралит».

Он состоит из 3, 5 гр хлорида натрия, 2, 5 гр гидрокарбоната натрия, 1, 5 гр хлорида калия и 20 гр глюкозы. Такой порошок также необходимо растворить в 1 литре кипяченой воды и принимать внутрь.

Оральную регидратацию можно назначать изначально больным с I и II степенью дегидратации и при отсутствии рвоты (энтеритические формы болезни), при условии, что клинические признаки болезни не нарастают.

Для определения количества жидкости, необходимого для регидратации предложены следующие формулы:

где V – необходимый объём жидкости в миллилитрах, Р – масса тела до заболевания в кг, Р₁ – масса тела больного при поступлении в стационар.

При обезвоживании II и III степени более информативна формула Филлипса:

V = 4 · 10³ · (Д – 1, 025) · Р,

где V – объём необходимой жидкости в мл., Р – масса тела больного в кг, Д – относительная плотность плазмы больного, 1, 025 – норма относительной плотности плазмы.

При дефиците калия, его добавляют виде 1% раствора хлорида калия для внутривенного введения, рассчитав необходимый объем по формуле:

V = Р · 1, 44 ·(5 - К),

где V – необходимый объём 1% раствора хлорида калия в мл, Р – масса тела больного в кг, 1, 44 – коэффициент, К – содержание К⁺ в плазме крови больного в ммоль/л, 5 – среднее содержание К⁺ в плазме крови здорового человека.

Сердечно-сосудистые препараты больным с дегидратацией не показаны. При необходимости их можно назначать только после полного восстановления водно-электролитных потерь и прекращения диареи.

Одним из признаков полноты регидратации и начала реконвалесценции – появление мочи.

Выписка больных из стационара осуществляется при полном клиническом выздоровлении и отрицательном бактериологическом исследовании кала и желчи на наличие вибриона холеры.

Профилактические мероприятия сводятся к проведению санитарно-эпидемиологической службой карантинных мероприятий в очаге, предупреждения возможности завоза холеры из её естественных очагов, санитарно-просветительной работе среди населения, контроль за водоснабжением и канализацией, пищевыми объектами.

ПИЩЕВЫЕ ТОКСИКОИНФЕКЦИИ

Диагноз пищевая токсикоинфекция (ПТИ) свидетельствует о том, что болезнь вызвана микроорганизмом и его токсинами. ПТИ – болезнь полиэтиологична. Объединяют ПТИ присущие им общие черты:

- болезнь нередко носит групповой характер;

- фактором передачи является пищевой продукт, в котором происходит накопление микроорганизмов и их токсических субстанций;

- первыми проявлениями являются симптомы токсикоза и гастроинтестинальные проявления;

- течение болезни острое и непродолжительное.

Этиология. ПТИ могут быть вызваны сальмонеллами, иерсиниями, патогенными штаммами кишечной палочки, протеем, стафилоккоками, стрептококками, клостридией ботулизма, анаэробами (Cl. Perfringus)

Эпидемиология. Микроорганизмы, вызывающие ПТИ широко распространены в природе (в почве, воде, выгребных ямах, на предметах обихода и даже в воздухе.

Источник болезни – больной человек или больное животное с различными клиническими формами болезни. Важную роль в распространении ПТИ играют также бактерионосители. Наиболее частым источником болезни являются бактерионосители, работающие на пищевых предприятиях. Носителями могут быть как не болевшие, так и переболевшие острой кишечной инфекцией (ОКИ).

Источником инфекции могут быть больные маститом, сепсисом домашние животные.

Механизм передачи фекально-оральный. Фактор передачи – пищевые продукты, в которых в результате размножения микроорганизмов, произошло накопление, как возбудителя, так и его токсических субстанций. Это осуществляется чаще всего в мясных, рыбных, молочных продуктах и различного рода кремах.

ПТИ чаще всего встречаются в виде вспышек болезни, особенно в детских коллективах, и в виде спорадических случаев, которые часто остаются нераспознанными.

Патогенез. При ПТИ клиническое течение болезни обуславливается количеством возбудителя и дозой токсина, попавших в желудочно-кишечный тракт человека. Наиболее частым местом воздействия токсинов на организм больного является желудок и начальные отделы тонкой кишки. Попавший в желудок токсин раздражает его слизистую, следствием чего является тошнота и рвота. Часть токсина всасывается в кровь, вызывая общетоксический эффект. Токсины, проникнув в тонкую кишку, оказывают также раздражающее действие на её слизистую, что вызывает усиление перистальтики и болевой эффект. В дальнейшем может произойти повреждение эндотелия кишки с развитием воспалительного процесса (катаральное, катарально-геморрагическое, фибринозное воспаление с образованием эрозий и язв). При этом возникает диарея, болевой синдром. Возбудитель может адгезироваться на энтероцитах, усиливая диарейный и болевой синдромы. Гиперпродукция воды и электролитов в просвет кишечника осуществляется путем активации аденилатциклазного комплекса токсинами, а уменьшение всасывания жидкости в нижних отделах тонкой и толстой кишке обусловлено воспалительным процессом. В результате диареи развивается гипокалиемия, гипонатриемия и обезвоживание I – III степени.

Клиника. Клинические проявления ПТИ сводятся преимущественно к наличию признаков интоксикации, рвоте, диареи. Степень этих проявлений зависит от вида возбудителя, его вирулентности, количества попавшего в организм микроорганизмов и их токсинов, общего состояния макроорганизма. По преимущественной локализации патологического процесса различают следующие формы болезни:

- гастритическая,

- гастроэнтеритическая,

- гастроэнтероколитическая,

- энтеритическая,

- энтероколитическая.

По тяжести течения:

- лёгкое,

- среднетяжёлое,

- тяжёлое,

- очень тяжёлое (ИТШ, гиповолемический шок).

Критериями тяжести болезни являются: степень интоксикации, дегидратации, выраженность гастроинтестинального синдрома.