Экзаменационный билет. Задача № 4

Повторнобеременная повторнородящая поступила в родильный дом в сроке беременности 37-38 нед., соматически здорова. В анамнезе 2 самопроизвольных срочных неосложненных родов и 6 мед. абортов, последний из которых произведен за 4 месяца до наступления настоящей беременности и осложнился эндометритом. Настоящая беременность 9-я, протекала с угрозой прерывания.

В течение 4 часов отмечает наличие регулярных схваток, час тому назад появились вначале скудные, а затем - умеренные кровянистые выделения из половых путей.

Размеры таза: 25-28-31-20 см. Окружность живота - 92 см. Высота стояния дна матки - 33 см. Положение плода продольное, предлежащая головка слегка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд. в мин.

Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, края ее до 0, 5 см, раскрытие маточного зева??? м. Справа и спереди определяется губчатая ткань, занимающая менее 1/3 маточного зева. Плодные оболочки шероховатые, плодный пузырь цел. Предлежащая головка подвижна над входом в малый таз. С. diagonalis 13 см, высота лонного сочленения 5 см.

Диагноз? Тактика.

Ответ: Диагноз: У пациентки неполное боковое предлежание плаценты, которое возможно возникло по причине эндометрита(после последнего аборта.(Так же причины: рубцы на матке, частые аборты, аномалии развития матки, позднее выделение ферментов трофобластом при прекреплении(поэтому он прикрепился не в дно матки, а в нижнем сегменте)). Предлежание плац – прикрепление части плаценты к нижнему сегменту матки.). Основные клинические симптомы отслойки предлежащей плаценты – кровотечение(может возникать во 2 половине беременности – полное предлежани; может возникать в начале 2 половины беременности, когда формируется ниж сегмент, в конце – сокращения матки(неполное предлежание плаценты) и во время родов), и гипоксия(зависит от площади отслойки плаценты, чем большая площадь отлслоилась, тем сильнее гипоксия).

Размеры таза в норме, масса плода: 92х33= 3036 граммов, плод не крупный, сердцебиение в норме.

Влагалищное исследование производят аккуратно!!! В стационаре, с соблюдением асептики, антисептики, при развернутой операционной, т.к. влаг исследование может усилить кровотечение. Из данных влагалищного исследования - неполное предлежани плаценты(можно определить если шейка раскрыта на 4-5 см). Если шейка раскрыта на 5-6 см, то можно производить амнитомию.

Тактика: Т. к. кровотечение не обильное, родовые пути подготовленные, плод не крупный, таз не узкий, то можно произвести амниотомию. После кровотечение должно прекратиться из-за вставления головки в малый таз и прижатия отслоившейся плацнты, и роды могут протекать нормально. Если после амниотомии кровотечение не остановиться, то производить кесарево сечение.

Шероховатая поверхность плодного пузыря говорит о том, что эта часть плодного пузыря до конца беременности плотно прилежала к плаценте.