VI. Послеродовой психоз

A. Определение. Психотическое состояние, возникающее у женщины после родов, харак­теризующееся выраженной депрессией и бредом. Иногда возникает в рамках расстрой­ства настроения, кратковременного психотического расстройства либо вторичного пси­хотического расстройства.

Б. Диагноз и симптомы. В большинстве случаев расстройство возникает на 2-3-й день после родов. Появляются нарушения сна, беспокойство и эмоциональная лабильность. Позднее возникают спутанность сознания, алогичность мышления, бредовые состояния и навязчивое беспокойство о судьбе младенца. Характерны мысли о причинении вреда ему или ей самой.

B. Эпидемиология. Послеродовой психоз наблюдается у 1-2 из 1000 родильниц. В боль­шинстве случаев возникает у первородящих женщин.

Г. Этиология. Расстройство считается вторичным по отношению к фоновому психическому заболеванию — шизофрении и маниакально-депрессивному психозу.

1. Возникновению расстройства может способствовать внезапное изменение уровня гор-

монов после родов.

2. Возможны психодинамические конфликты, связанные с материнством, нежелательной беременностью, несчастливым браком, страхом материнства.

Д. Дифференциальный диагноз

1. Послеродовая меланхолия. После родов у большинства женщин возникает эмоци-

ональная лабильность. Расстройство проходит самопроизвольно. Признаки расстрой­ства мышления отсутствуют.

2. Расстройство настроения, вызванное психоактивным веществом. Депрес­сия, связанная с посленаркозным состоянием, например после кесарева сечения или аналгезией с использованием скополаминмеперидина (демерол) при поверхностном наркозе.

3. Психическое расстройство, обусловленное соматическим или неврологи­ческим заболеванием. Исключение инфекций, нарушений гормонального баланса (например, при гипотиреозе), энцефалопатии, связанной с токсикозом беременных, пре-эклампсии.

Е. Течение и прогноз. При отсутствии лечения существует высокий риск детоубийства и самоубийства. Благоприятствуют прогнозу активная поддержка членов семьи, благопо­лучный преморбид и правильное лечение.

Ж. Лечение. Необходимо принять меры по предотвращению самоубийства даже при от­сутствии у больных суицидальных мыслей. Нельзя оставлять младенца наедине с мате­рью при наличии у неё бредовых идей или навязчивых мыслей в отношении здоровья ребёнка.

1. Медикаментозное лечение. Применяют антидепрессанты при наличии суицидаль­ных мыслей и депрессии, анксиолитики — при ажитации, бессоннице (лоразепам по 0, 5 мг каждые 4-6 ч, литий при маниакальном состоянии, нейролептики при бредовых состояниях, в том числе галоперидол по 0, 5 мг каждые б ч).

2. Психотерапия. Психотерапия (индивидуальная и семейная) направлена на разреше­ние внутрипсихических и межличностных конфликтов. Вопрос о выписке из роддома матери и младенца следует рассматривать лишь после найма няни. Это позволит ослабить воздействие стрессовых факторов, связанных с заботой о новорожденном.

В отечественной психиатрии считается, что послеродовой психоз всегда протекает на депрессивном фоне, что совпадает с диагностическими критериями МКБ-10 (ру­брики F53.1, F53.8, F53.9), причём последней рубрикой обозначается неуточнённое по­слеродовое психическое расстройство. Прослеживается этиологическая связь после­родового психоза с психодинамическими и межличностными конфликтами, обусловленными материнством.

VII. ПСИХОТИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО НЕУТОЧНЁННОЕ

А. Определение. Психотическое расстройство, клинические проявления которого не соот­ветствуют диагностическим критериям других известных психотических расстройств. По своей сути это атипичные психозы.

Б. Диагноз и симптомы. Данная диагностическая категория включает расстройства с разнообразными психотическими проявлениями (например, бред, галлюцинации, разорванность мышления, кататонические симптомы), не определяемые как специ­фические психотические расстройства. К их числу относятся послеродовые психо­зы, а также редкие синдромы, например обусловленные специфическими социаль­но-культурными особенностями.

Таблица 8-6 Диагностические критерии психотического расстройства неуточнённого по DSM-IV

Психотическая симптоматика (бред, галлюцинации, бессвязная речь, крайне дезорганизованное поведение или кататонические нарушения), информация о которой недостаточна или противоречива, чтобы ставить точный диагноз, или расстройства с психотической симптоматикой, не отвечающие критериям специфичес­кого психотического расстройства Примеры.

1. Послеродовой психоз, не отвечающий критериям расстройства настроения с психотическими симпто­мами, кратковременного психотического расстройства, психотического расстройства, обусловленного соматическим или неврологическим заболеванием, или психотического расстройства, вызванного пси­хоактивным веществом

2. Психотические симптомы, наблюдающиеся менее 1 мес без ремиссий, не отвечающие критериям определённого психотического расстройства

3. Устойчивые слуховые галлюцинации при отсутствии других симптомов психического расстройства

4. Стойкий бред обыденного содержания с периодически возникающими на его фоне депрессивными маниакальными или смешанными эпизодами, которые отмечались в течение значительного времени

5. Психотическое расстройство, при котором невозможно определить, является ли оно первичным или обуслов­лено соматическим, неврологическим заболеванием или воздействием психоактивного вещества

В. Дифференциальный диагноз

1. Ауотоскопический психоз. Редко встречающийся галлюцинаторный психоз, при котором пациент видит призрачный образ своего тела. Расстройство является психо­генным, однако перед постановкой диагноза следует исключить наличие опухоли ви-сочно-теменной доли. Состояние улучшается в результате психотерапии и лечения нейролептиками.

2. Синдром Катра. Бредовая убеждённость в том, что люди, окружающие больного, являются не реальными лицами, а двойниками, которые имитируют его действия, или самозванцами, которые присвоили себе роль других лиц. Наблюдается при шизофре­нии. Лечение нейролептиками. Психотерапия эффективна для понимания динамики бредовой убеждённости, которая, например, может возникнуть вследствие недоверия пациента к некоторым реальным лицам в его окружении.

3. Синдром Котара. Нигилистический бред, при котором больной считает, что нет ничего реально существующего, что его тело распадается, близится конец света. Обычно наблюдается при шизофрении или тяжёлом течении маниакально-депрессивного пси­хоза. Может быть ранним проявлением болезни Апьцгеймера. Нейролептики и анти­депрессанты могут улучшить состояние больного.

Под неуточненным психотическим расстройством в отечественной психиатрии по­нимают психотическое состояние неясного генеза, а в DSM-IV— клинически атипич­ные состояния. Отнесение к этой группе послеродовых психозов не совсем правомерно, так как их диагностические критерии достаточно очерчены, а этиология предпола­гает воздействие факторов, связанных с родами.