Глава 2. Нейропсихология гиперактивного поведения с дефицитом внимания

Нейропсихология гиперактивного поведения с дефицитом внимания

В последнее время все большую актуальность приобретает синдром дефицита внимания и гиперактивности¹ (СДВГ). который в процессе онтогенеза² может фасадно измениться в девиантность³ или делинквентность⁴. Анализ литературы выявил широкую вариабельность данных по распространенности СДВГ. Так, например, в США гиперактивных детей 4—20%, Великобритании — 1—3%, Италии — 3—10%, в Китае — 1—13%, Австралии — 7—10%, России — 4—18%. В настоящее время в Германии более полумиллиона детей страдают синдромом дефицита внимания и гиперактивности, причем мальчиков среди них в 9 раз больше, чем девочек. Чаще всего девочки страдают особой формой синдрома дефицита внимания без гиперактивности.

Синдрому дефицита внимания и гиперактивности часто сопутствуют запаздывание процессов созревания высших психических функций и, следовательно, специфические трудности обучения. У детей с СДВГ проявляются трудности планирования и организации сложных видов деятельности. Большинству из них свойственна слабая психоэмоциональная устойчивость при неудачах, низкая самооценка, упрямство, лживость, вспыльчивость, агрессивность. Кроме того, у них возникает неуверенность в себе и проблемы в коммуникациях. Подросткам с СДВГ свойственно отрицание авторитетов, незрелое и безответственное поведение, нарушение семейных и общественных правил. Они не могут поддерживать определенную поведенческую реакцию на протяжении длительного времени. Для них характерно деструктивное, оппозиционно-вызывающее, а иногда и разрушительное поведение. Из-за непонимания со стороны окружающих у гиперактивного ребенка формируется трудно исправляемая агрессивная модель защитного поведения.

¹ Дефицит внимания — неспособность удерживать внимание на чем-либо в течение определенного отрезка времени. Гиперактивность — чрезмерная активность, слабый контроль побуждений.

² Онтогенез — индивидуальное развитие человека от зачатия до конца жизни.

³ Девиантность — повеление, отклоняющееся от общепринятых норм.

⁴ Делинквентность — поведение, нарушающее законы.

Фасадные проявления СДВГ с возрастом могут меняться. Если в раннем детстве отмечается незрелость двигательных и психических функций, то в подростковом возрасте проявляются нарушения адаптационных механизмов, что может стать причиной правонарушений. Известно, что у гиперактивных детей рано развивается тяга к алкоголю и наркотическим веществам. В связи с этим данная патология представляет серьезную социальную проблему. Для профилактики подростковой преступности, алкоголизма, наркомании необходимо своевременно выявлять и корригировать детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности.

Неадекватность поведения, социальная дезадаптация, личностные расстройства могут стать причиной неудач и во взрослой жизни. Такие люди суетливы, легкоотвлека-емы, нетерпеливы, импульсивны, вспыльчивы, им трудно сосредоточиться на предмете деятельности. У них часто меняется настроение. Трудности планирования деятельности и неорганизованность мешают им в продвижении по службе, в устройстве семейной жизни. Гиперактивные проявления сильной степени выраженности могут в более зрелом возрасте смениться рядом аффективных и личностных расстройств. В то же время своевременная медицинская и психологическая помощь позволяет компенсировать этот недостаток.

2.1. Основные проявления синдрома дефицита внимания и гиперактивности

Большинство исследователей отмечают три основных блока проявления СДВГ: гиперактивность, дефицит внимания, импульсивность (Ю.С. Шевченко, H.H. Заваденко и др.).

Гиперактивность проявляется избыточной двигательной активностью, беспокойством и суетливостью, многочисленными беспорядочными движениями, которых ребенок часто не замечает. Для детей с СДВГ характерна чрезмерная болтливость, неспособность усидеть на одном месте, продолжительность сна всегда меньше нормы. В двигательной сфере у них обычно обнаруживаются нарушения двигательной координации, несформирован-ности мелкой моторики¹ и праксиса². Это — неумение завязывать шнурки, застегивать пуговицы, использовать ножницы и иголку, несформированный почерк. Исследования польских ученых показывают, что двигательная активность детей с СДВГ на 25—30% выше, чем у других детей.

Многие психические процессы могут быть полноценно сформированы только при условии сформированное -ти внимания. Л.С. Выготский писал, что направленное внимание играет огромную роль для процессов абстракции, мышления, мотивации, направленной активности

Нарушения внимания могут проявляться в трудностях его удержания, в снижении избирательности и выраженной отвлекаемости с частыми переключениями с одного занятия на другое. Такие дети характеризуются непоследовательностью в поведении, забывчивостью, неумением слушать и сосредоточиться, частой потерей личных вещей. Они стараются избежать заданий, требующих длительных умственных усилий. Однако показатели внимания таких детей подвержены существенным колебаниям. Если деятельность ребенка связана с заинтересованностью, увлеченностью и удовольствием, то он способен удерживать внимание часами.

Импульсивность выражается в том, что ребенок часто действует, не подумав, перебивает других, может без разрешения встать и выйти из класса. Кроме того, такие дети не умеют регулировать свои действия и подчиняться правилам, не умеют ждать, часто повышают голос, эмоционально лабильны (у них часто меняется настроение).

К подростковому возрасту повышенная двигательная активность в большинстве случаев исчезает, а импульсивность и дефицит внимания сохраняются. По результатам исследования H.H. Заваденко, поведенческие нарушения сохраняются почти у 70% подростков и 50% взрослых, имевших в детстве диагноз дефицита внимания.

¹ Мелкая моторика — способность выполнять точные движения малой амплитуды.

² Праксис — способность осуществлять сложные целенаправленные движения и действия.

Характерной чертой умственной деятельности гиперактивных детей является цикличность. Дети могут продуктивно работать 5—15 минут, затем 3—7 минут мозг отдыхает, накапливая энергию для следующего цикла. В этот момент ребенок отвлекается и не реагирует на учителя. Затем умственная деятельность восстанавливается, и ребенок готов к работе в течение 5—15 минут. Они имеют как бы «мерцающее» сознание. Могут «впадать» и «выпадать» из него, особенно при отсутствии двигательной стимуляции. При дефицитарной работе вестибулярного аппарата им необходимо двигаться, крутиться и постоянно вертеть головой, чтобы оставаться «в сознании». Для того чтобы сохранить концентрацию внимания, дети применяют адаптивную стратегию: они активизируют центры равновесия при помощи двигательной активности. Например, отклоняясь на стуле назад так, что пола касаются только его задние ножки. Учитель требует, чтобы они «сели прямо и не отвлекались». Но эти два требования вступают в противоречие. Если голова и тело неподвижны, у гиперактивных детей снижается уровень активности мозга.

В результате коррекции при помощи реципрокных¹ д-вигательных упражнений поврежденная ткань в вестибулярном аппарате может заменяться новой, по мере того как развиваются и миелинизируются² новые нервные сети. В настоящее время установлено, что двигательная стимуляция мозолистого тела³, мозжечка и вестибулярного аппарата приводит к развитию функции сознания, самоконтроля и саморегуляции у детей с СДВГ.

Перечисленные нарушения способствуют возникновению трудностей в освоении чтения, письма, счета. H.H. Заваденко отмечает, что для 66% детей с диагнозом СДВГ характерны дислекция¹ и дисграфия², для 61% детей — признаки дискалькулии³. В психическом развитии наблюдаются парциальные задержки на 1, 5—1, 7 года.

¹ Реципрокные — перекрестные, разнонаправленные.

² Миелинизация — процесс образования миелиновой оболочки, покрывающей быстродействующие проводящие пути центральной нервной системы. Миелиновые оболочки повышают точность и скорость передачи импульсов в нервной системе.

³ Мозолистое тело — толстый пучок нервных волокон, соединяющих два полушария, — обеспечивает целостность работы головного мозга.

Кроме того, гиперактивность характеризуется слабым развитием тонкой моторной координации и постоянными, беспорядочными, неловкими движениями, вызванными несформированностью межполушарного взаимодействия и высоким уровнем адреналина в крови. Для этого расстройства также характерна постоянная внешняя болтовня, указывающая на недостаток развития внутренней речи, которая должна контролировать социальное поведение.

Вместе с тем гиперактивные дети часто обладают неординарными способностями, сообразительны и проявляют живой интерес к окружающему. Результаты многочисленных исследований показывают хороший общий интеллект таких детей, но перечисленные особенности не способствуют его развитию. Среди гиперактивных детей могут быть и одаренные. Так, Д. Эдиссон и У. Черчилль относились к гиперактивным детям и считались «трудными» подростками.

Анализ возрастной динамики СДВГ показал два всплеска сроявления синдрома. Первый отмечается в 5—10 лет и приходится на период подготовки к школе и начало обучения, второй — в возрасте 12—15 лет. Это обусловлено динамикой развития высшей нервной деятельности. Возраст 5, 5—7 лет и 9—10 лет — критические периоды для формирования систем мозга, отвечающих за мыслительную деятельность, внимание, память. Д.А. Фарбер отмечает, что к

7 годам происходит смена стадий интеллектуатьного развития, формируются условия для становления абстрактного мышления и произвольной регуляции деятельности..Активизация СДВГ в 12—15 лет совпадает с периодом полового созревания. Гормональный всплеск отражается на особенностях поведения и на отношении к учебе.

¹ Дислекция — частичное расстройство процесса овладения чтением, проявляющееся в многочисленных повторяющихся ошибках стойкого характера и обусловленное несформированностью психических функций, участвующих в процессе овладения чтением.

² Дисграфия — частичное нарушение навыков письма вследствие очагового поражения, недоразвития или дисфункции коры головного мозга.

³ Дискалькулия — нарушение формирования навыков счета Вследствие очагового поражения, недоразвития или дисфункции коры головного мозга.

По имеющимся данным, среди мальчиков 7—12 лет пр| -знаки синдрома диагностируются в 2—3 раза чаще, чем среди девочек. Среди подростков это соотношение составляет 1: 1, а среди 20—25-летних — 1: 2 с преобладанием девушек. В клинике соотношение мальчиков и девочек варьирует от 6: 1 до 9: 1. У девочек более выражены социальная дезадаптация, учебные трудности, личностные расстройства.

Результаты исследования, проведенные автором в 1999 году в ходе работы психологического клуба для девиант-ных подростков, приведены в таблице.

Таблица 4

Особенности функциональной асимметрии полушарий¹ головного мозга девиантных подростков (%)

Высокая частота встречаемости синдрома у мальчиков обусловлена более высокой уязвимостью плода мужского пола к вредным воздействиям во время беременности и родов. У девочек полушария головного мозга менее специализированы из-за большего количества межполушарных связей, поэтому при поражении центральной нервной системы они имеют больший резерв компенсаторных механизмов по сравнению с мальчиками.

2.2. Нейропсихологические причины и механизмы синдрома дефицита внимания и гиперактивности

Этиология и патогенез (причины и механизмы развития) синдрома дефицита внимания окончательно не выяснены, несмотря на большое количество исследований в различных направлениях. В настоящее время существуют ней-роморфологические, генетические, нейрофизиологические, биохимические, социально-психологические концепции, которые пытаются объяснить механизмы развития синдрома. Существует также развернутая биопсихосоциальная патологическая модель, которая включает в себя различные факторы возникновения СДВГ. Кроме того, к гипотезам, описывающим механизмы СДВГ, относятся концепция диффузной церебральной дезрегуляции О.В. Халецкой и В.М. Трошина, генераторная теория Г.Н. Крыжановско-го, теория задержки нейроразвития 3. Тресоглавы.

¹ Функциональная асимметрия полушарий — неравноценность, качественное различие того «вклада», который делают правое и левое полушария мозга в каждую психическую функцию. Левое полушарие — логическое, аналитическое, знаковое. Правое полушарие — образное, творческое.

Одна из последних гипотез происхождения СДВГ — нарушение обмена дофамина и норадреналина, участвующих в модуляции основных высших психических функций и играющих роль нейромедиаторов центральной нервной системы. Они влияют на деятельность центра контроля и торможения двигательных и эмоциональных процессов, центр программирования деятельности, системы внимания и оперативной памяти. Существует предположение, что возникновение синдрома обусловливается изменением нейротрансмиттерных¹ связей между префронтальными отделами и подкорковыми ядрами (хвостатым ядром). По результатам исследований, при определении мозгового кровотока методом однофотонной эмиссионной компьютерной томографии у детей с синдромом обнаружено снижение кровотока в лобных долях, подкорковых ядрах и среднем мозге, причем в наибольшей степени изменения выражены на уровне хвостатого ядра

Однако на современном этапе исследования СДВГ доминирующими считаются три группы факторов в развитии синдрома:

— генетические факторы;

— повреждение центральной нервной системы плода во время беременности и родов;

— негативное действие внутрисемейных и социальных факторов.

—

¹ Нейротрансмиттер (от лат. папшшо — перелаю) — биологические вещества, которые обеспечивают проведение нервных импульсов.

По результатам исследования H.H. Заваденко возникновение СДВГ из-за раннего повреждения центральной нервной системы в период беременности и родов встречается в 84% случаев, генетические причины — в 57%, негативное действие внутрисемейных факторов — в 63%.

Проявления генетического фактора прослеживаются в нескольких поколениях одной семьи, значительно чаще среди родственников мужского пола. Влияние биологических факторов играет существенную роль в младшем возрасте, затем возрастает роль социально-психологических факторов, особенно внутрисемейных отношений.

Причинами раннего повреждения центральной нервной системы во время беременности и родов могут послужить недостаточное питание, отравление свинцом, органические повреждения мозга, внутриматочные дефекты, наркотическое отравление (например, кокаином) во время пренатального развития, кислородная недостаточность в период развития плода или в процессе родов. Многие дети с симптомами неспособности к обучению появились на свет при осложненных родах, а среди недоношенных детей эти симптомы обычны. По результатам многочисленных исследований одной из самых распространенных причин отклонений в обучении и поведении является родовая травма шейных отделов позвоночника, которая не диагностируется своевременно, что может привести к возникновению синдромов несформированности или дефицитарности головного мозга в онтогенезе.

В настоящее время специалистами многих стран ведутся нейрофизиологические, нейропсихологические и биологические исследования детей с СДВГ. Проводимые электроэнцефалографические исследования выявляют изменения биоэлектрической активности головного мозга, нарушения структурно-функциональной организации левого полушария, незрелость лобно-гиппокампальной системы регуляции уровня внимания, незрелость системы коркового торможения и т.д. Нейропсихологические исследования выявляют низкий психический статус, повышенную истощаемость, трудности в освоении чтения и письма.

Исследования, проведенные A.J. Zametkin и J.L. Rapoport в Институте Умственного Здоровья (США), наглядно продемонстрировали связь между дисфункцией лобной доли и гиперактивностью. Использование ПЭТ-сканирования для измерения уровня глюкозы в мозгу во время решения задачи, связанной с концентрацией внимания, показало, что уровень активности мозга у гиперактивных детей в экспериментальной группе был на 84% ниже, чем у обычных детей в контрольной. Следовательно, у гиперактивных детей снижена активность мозга в зоне лобных долей.

R.A. Barkley отмечает, что от 25 до 50% гиперактивных детей «перерастают» этот синдром. Однако у 6—8% детей симптомы гиперактивности приводят к задержке психического развития, а в подростковом возрасте способствуют возникновению психопатологических расстройств и асоциальных состояний. В результате проведенных R.A. Barkley нейрофизиологических исследований (ядерно-магнитный резонанс, позитронно-эмиссионная и компьютерная томография) у детей с СДВГ также выявлены отклонения в развитии фронтальных отделов коры больших полушарий, базальных ганглиев и мозжечка. Данные нарушения приводят к задержке созревания функциональных систем мозга, ответственных за моторный контроль, внимание и саморегуляцию поведения.

Среди всевозможных причин возникновения синдрома на нейропсихологическом и биологическом уровнях также отмечают снижение процессов метаболической активности в определенных участках мозга, дефицитарность ней-ромедиаторных сетей, обеспечивающих функциональные взаимосвязи на уровне среднего мозга и лимбической системы, а также дисфункцию неспецифических актива-ционных механизмов.

Кроме того, у детей, поведение которых определяется icjk дефицит внимания и гиперактивность, наблюдается дефицитарная работа ретикулярной формации и вестибулярного аппарата. Функциональные нарушения ретикулярной формации и стволовых отделов мозга приводят к снижению болевой чувствительности. Такие дети часто слабее чувствуют боль и, следовательно, не сочувствуют другим. Этим объясняется их безжалостное отношение к сверстникам и животным. Они могут ударить, толкнуть, укусить, другим способом проявить агрессию, способны совершать агрессивные действия и по отношению к себе.

В сложную систему организации и контроля крупных движений и мелкой моторики входят премоторные и теменные ассоциативные области коры, базалыгые ганглии, мозжечок, ретикулярная формация. У детей с СДВГ нарушения двигательного контроля связаны с дисфункцией префронтальной области лобных отделов головного мозга Для детей с этим диагнозом характерны не просто недостаточность в координаторной сфере, но и нарушения динамического и кинестетического праксиса.

Большое разнообразие причин возникновения СДВГ связано прежде всего с разнообразием клинической картины синдрома. Наряду с основными характеристиками данного расстройства — повышенной двигательной активностью, импульсивностью и дефицитом внимания — отмечается широкий спектр эмоциональных и когнитивных нарушений.

Е.А. Осиповой и Н.В. Панкратовой проведено лонги-тюдное исследование 28 детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности в возрасте от 5 до 9 лет и предпринята попытка определения их нейропсихологи-ческого статуса. Нейропсихологическое обследование строилось на методике А.Р. Лурия с включением ряда дополнительных тестов. Авторы выделили четыре типа отклонений высших психических функций у детей с СДВГ

Первый тип встречался в 42% случаев и был связан с дефицитарностью базальных структур мозга, задержкой становления функциональной левополушарной доминантности и недостаточностью корково-подкорковой регуляции. В процессе взросления для детей с таким типом СДВГ характерны ослабление симптомов и нормализация поведения. В онтогенезе отмечалось запаздывание латера-лизации мануального предпочтения (ведущей руки). Выявлялись полимодальные нарушения мнестической деятельности (память) в звене избирательности и первичная недостаточность базальных структур, обеспечивающих выполнение двигательных программ. При реципрокных (перекрестных) движениях дети демонстрировали дефицит тонической регуляции (тонус мышц), но в процессе специального обучения разнонаправленным движениям результат достигался быстро. Однако успешное выполнение простейших двигательных программ опиралось на механизмы вербального (речевого) программирования и контроля. При исключении последнего (прикусывание языка) автоматизация движений происходила с большим трудом. Сохранялись ошибки зеркальности в написании отдельных букв и поисках правых и левых частей тела, в то время как копирование целостных геометрических фигур происходило успешно. Это свидетельствует об опережающем развитии структурно-топологического компонента по отношению к координатной составляющей. При хорошей сформированности простых квазипространственных представлений дети проявляли недостаточную сформированность функций произвольной регуляции и контроля, что проявлялось в большом количестве ошибок из-за невнимательности и импульсивности. Дети показывали ускорение темпа работы и трудность возврата к первоначальному темпу после ускорения. Включение мотивационных факторов (ответственность за что-либо, старший в группе, ведущий в игре, дежурный в классе и т.д.) существенно мобилизовало ресурсы произвольной регуляции поведения.

Второй тип возникновения СДВГ в онтогенезе, выявленный у 20% обследованных, характеризовался дисфункцией правого полушария в сочетании с дефицитарностью базальных (подкорковых) структур мозга. Этот вариант онтогенеза отличался выраженной неустойчивостью возрастной динамики. Развитие детей и овладение когнитивными и социальными навыками сопровождалось периодическими сбоями и усилением гиперактивности. Пик гиперактивности и нарушений взаимодействия со сверстниками у этой группы детей приходился на 5-летний возраст. В возрасте 7—8 лет отмечалась положительная динамика, в 9 лет — нарастание симптомов. У детей прослеживались полимодальные нарушения мнестической деятельности в звене избирательности и первичная недостаточность базальных структур, обеспечиваюших составляющие выполнения двигательных программ, как и у детей первой группы. При выполнении двигательных проб нарушения чаше отмечались в левой руке. При копировании графических фигур правой и левой рукой сохранялись выраженные различия, при этом стратегия копирования левой рукой запаздывай в развитии. Фрагментарность восприятия просматриваюсь при составлении рассказа по картинкам. Отсутствовало целостное описание Прослеживание главной сюжетной линии нарушали второстепенные летати. В отличие от первого варианта онтогенеза СДВГ. отмечались произвольная регуляция и самоконтроль в структурированных ситуациях. Внимание не снижалось при повторяющихся действиях. Однако в ситуации без установленных правил происходила провокация возникновения гиперактивности с элементами импульсивности и полевого поведения. Включение мотивационных факторов мало модифицировало поведение и мобилизацию ресурсов произвольной регуляции.

Третий тип онтогенетического развития СДВГ выявлен у 29% обследованных, у них отмечалась первичная функциональная дефицитарность базальных структур мозга, что замедляло формирование пространственных функций (задние отделы правого полушария) и функций блока программирования и контроля (лобные доли левого полушария). Снижены интеллектуальные показатели. Однако у детей этого типа часто отмечалась замедленная, но положительная возрастная динамика. Кроме того, у них прослеживались первичная недостаточность фоновых составляющих обеспечения системы праксиса, нарушения мнестической деятельности в звене избирательности, недостаточное развитие структурно-топологической и координатной составляющих пространственных представлений, целостное восприятие при составлении рассказа по сюжетной картинке, выраженно страдали функции регуляции и контроля. Для выполнения последовательных серийных действий требовался речевой контроль. Недостаточно сформирована мелкая моторика. Дети также показывали ускорение темпа работы и очень низкую степень возврата к первоначальному темпу после ускорения.

Четвертый тип онтогенетического развития СДВГ определен в 9% случаев и характеризовался сохранностью базальных структур мозга при выраженной несформи-рованности регуляторных структур (лобные доли левого полушария). Выражены нарушения регуляторных механизмов третьего (по А.Р. Лурия) структурно-функционального блока мозга. Отмечены недостаточность речевого программирования и контроля (левая височная область) в обеспечении последовательного выполнения серийных действий, инертность при воспроизведении заучиваемого материала, персеверации, неустойчивость социальных контактов, агрессия, слабая управляемость поведением. Ускорения темпа при серийных движениях у детей не произошло. Достаточный словарный запас и сохранные процессы непроизвольного запоминания. В возрасте 7—8 лет наблюдается положительная динамика в когнитивной сфере и поведении на фоне дефицитарности мотиваций.

Энцефалопатическая основа отклоняющегося поведения требует разработки комбинированной программы помощи гиперактивным детям, которая включает в себя медикаментозное лечение и своевременную нейропсихо-логическую коррекцию. Медикаментозное лечение само по себе недостаточно для снятия синдрома. Необходимым условием успеха является комплексный подход. Подобно тому как существует разнообразие мнений относительно причин СДВГ, предлагаемые медицинские методы его лечения отличаются не меньшим разнообразием: дегидратация, витаминотерапия, вегетотропные препараты, антигипоксанты, психостимуляторы при гипердинамическом синдроме без осложнений, антидепрессанты и транквилизаторы при дистрофиях, седативные нейролептики при эксплозивности и извращении влечений.

Альтернативной, немедикаментозной, формой помощи детям с СДВГ является особая организация обучения, которая должна осуществляться как в школе, так и дома. В большинстве случаев этот метод направлен на перестройку окружающей ребенка среды путем ее упрощения и уменьшения количества отвлекающих факторов. Успех в работе с такими детьми также во многом зависит как от раннего диагноза, так и от терпения и понимания со стороны учителей и родителей. Кроме того, своевременная нейропсихологическая коррекция гиперактивного ребенка элиминирует дефект развития¹.

' Сиротюк А.Л. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью. М., 2002.

Дети с синдромом гиперактивности имеют достаточно высокие компенсаторные механизмы, для развития которых должны соблюдаться определенные условия:

— обеспечение спокойных эмоционапьно-нейтральных условий развития и обучения:

— соблюдение режима, достаточное время для сна;

— обучение по личностно-ориентированной программе без интеллектуальных перегрузок:

— соответствующая медикаментозная поддержка:

— разработка комплексной индивидуальной программы помощи ребенку со стороны невролога, психолога, педагога, родителей;

— своевременная нейропсихологическая коррекция. Таким образом, гиперактивность ребенка является лишь

внешним проявлением его нейропсихологических проблем и может возникнуть на основе синдромов несфор-мированности или дефицитарности мозговых структур Прежде всего возникновение синдрома связано с недостаточностью вклада со стороны лобных отделов коры головного мозга, особенно левого полушария. Изучение механизмов формирования синдрома дефицита внимания с гиперактивностью — актуальная задача, которая требует дальнейших исследований.

2.3. Практические рекомендации родителям и учителям гиперактивных детей

Практические рекомендации родителям гиперактивного ребенка. В домашней программе коррекции детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности должен преобладать поведенческий аспект.

1. Изменение поведения взрослого и его отношения к ребенку:

— проявляйте достаточно твердости и последовательности в воспитании;

— помните, что поступки ребенка не всегда являются умышленными;

— контролируйте поведение ребенка, не навязывая ему жестких правил;

— не давайте ребенку реактивных указаний, избегайте слов «нет» и «нельзя»;

— стройте взаимоотношения с ребенком на взаимопонимании и доверии;

— избегайте, с одной стороны, чрезмерной мягкости, а с другой — завышенных требований к ребенку;

— реагируйте на действия ребенка неожиданным способом (пошутите, повторите действия ребенка, сфотографируйте его, оставьте в комнате одного и т.д.);

— повторяйте свою просьбу спокойно одними и теми же словами много раз;

— не настаивайте на том, чтобы ребенок обязательно принес извинения за проступок;

— выслушивайте то, что хочет сказать ребенок;

— для подкрепления устных инструкций используйте зрительную стимуляцию.

2. Изменение психологического микроклимата в семье:

— уделяйте ребенку достаточно внимания;

— проводите досуг всей семьей;

— не допускайте ссор в присутствии ребенка.

3. Организация режима дня и места для занятий:

— установите твердый распорядок дня для ребенка и для всех членов семьи;

— чаще показывайте ребенку, как лучше выполнить задание, не отвлекаясь;

— снижайте влияние отвлекающих факторов во время выполнения ребенком задания;

— оградите гиперактивных детей от длительных занятий на компьютере и просмотра телевизионных передач;

— по возможности избегайте больших скоплений людей;

— помните, что переутомление приводит к снижению самоконтроля и нарастанию гиперактивности;

— организуйте поддерживающие группы, состоящие из родителей, имеющих детей с аналогичными проблемами.

4. Специальная поведенческая программа:

— придумайте гибкую систему вознаграждений за хорошо выполненное задание и наказаний за плохое поведение. Можно использовать балльную или знаковую систему, завести дневник самоконтроля;

— не прибегайте к физическому наказанию! Если есть необходимость прибегнуть к наказанию, то целесообразно использовать спокойное сидение в определенном месте после совершения поступка;

—

—чаще хватите ребенка. Порог чувствительности к отрицательным стимулам очень низок, поэтому гиперактивные дети не воспринимают выговоры и наказания, однако чувствительны к поощрениям;

—составьте список обязанностей ребенка и повесьте его на стену, подпишите соглашение на определенные виды работ;

—воспитывайте в детях навыки управления своим эмоциональным состоянием, особенно гневом и агрессией;

—не старайтесь предотвратить последствия забывчивости ребенка;

—постепенно расширяйте круг обязанностей, предварительно обсудив их с ребенком;

—не разрешайте откладывать выполнение задания на другое время;

—не давайте ребенку поручений, не соответствующих его уровню развития, возрасту и способностям:

—помогайте ребенку приступить к выполнению задания, так как для него это самый трудный этап;

—не давайте одновременно несколько указаний. Задание, которое дается ребенку с нарушенным вниманием, не должно иметь сложную конструкцию и состоять из нескольких звеньев;

—объясните гиперактивному ребенку его проблемы и научите с ними справляться.

Помните, что вербальные средства убеждения, призывы, беседы редко оказываются результативными, так как гиперактивный ребенок еще не готов к такой форме работы.

Помните, что для ребенка с синдромом дефицита внимания и гиперактивности наиболее действенными будут средства убеждения «через тело»:

—лишение удовольствия, лакомства, привилегий;

—запрет на приятную деятельность, телефонные разговоры, просмотр телепередач;

— прием «выключенного времени» (изоляция, угол, скамья штрафников, домашний арест, досрочное укладывание в постель);

— чернильная точка на запястье ребенка («черная метка»), которая может быть обменена на 10-минутное сидение на скамейке штрафников;

— удержание в «железных объятиях» (холдинг);

— внеочередное дежурство по кухне и т.д

Не спешите вмешиваться в действия гиперактивного ребенка директивными указаниями, запретами и выговорами. Ю.С. Шевченко приводит следующие примеры:

— Если родителей младшего школьника тревожит то. что каждое утро их ребенок неохотно просыпается, медленно одевается и не торопится в школу, то не стоит давать ему бесконечные словесные инструкции, торопить и ругагь. Можно предоставить ему возможность получить «урок жизни». Опоздав в школу по-настоящему и приобретя опыт объяснений с учительницей и директором школы, ребенок будет более ответственно относиться к утренним сборам.

— Если 12-летний ребенок разбил футбольным мячом стекло соседу, то не стоит торопиться брать на себя ответственность за решение проблемы. Пусть ребенок сам объяснится с соседом и предложит искупить свою вину, например, ежедневным мытьем его автомобиля в течение недели. В следующий раз, выбирая место для игры в футбол, ребенок будет знать, что ответственность за принятое им решение несет только он сам.

— Если в семье исчезли деньги, не стоит бесполезно требовать признания в воровстве. Следует убирать деньги и не оставлять их в качестве провокации. А семья будет вынуждена лишить себя лакомств, развлечений и обещанных покупок. Общественное осуждение в семье окажет свое воспитательное воздействие.

— Если ребенок забросил свою вещь и не может ее найти, то не стоит бросаться ему на помощь. Пусть ищет. В следующий раз он более ответственно будет относиться к своим вещам.

Помните, что вслед за понесенным наказанием необходимо позитивное эмоциональное подкрепление, знаки «принятия». В коррекции поведения ребенка большую роль играет методика «позитивной модели», заключающаяся в постоянном поощрении желательного поведения ребенка и игнорировании нежелательного. Необходимым условием успеха является понимание проблем ребенка родителями.

Помните, что невозможно добиться исчезновения гиперактивности, импульсивности и невнимательности за несколько месяцев и даже за несколько лет. Причем признаки гиперактивности исчезают по мере взросления, а импульсивность и дефицит внимания сохраняются и во взрослой жизни.

Помните, что синдром дефицита внимания и гиперактивности — это патология, требующая своевременной диагностики и комплексной коррекции: психологической, медицинской, педагогической. Успешная реабилитация возможна при условии, если она проводится в возрасте 5—10 лет.

Практические рекомендации учителям гиперактивного ребенка. Школьная программа коррекции гиперактивных детей должна опираться на когнитивную коррекцию, чтобы помочь детям справиться с трудностями в обучении.

1. Изменение окружения:

— изучите нейропсихологические особенности детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности;

— работу с гиперактивным ребенком стройте индивидуально. Он всегда должен находиться перед глазами учителя, в центре класса, прямо у доски;

— измените режим урока с включением физкультминуток;

— разрешайте гиперактивному ребенку через каждые 20 минут вставать и ходить в конце класса;

— предоставьте ребенку возможность быстро обращаться к вам за помощью в случае затруднения;

— направляйте энергию гиперактивных детей в полезное русло: вымыть доску, раздать тетради и т.д.

2. Создание положительной мотивации на успех:

— введите знаковую систему оценивания;

— чаще хвалите ребенка;

— расписание уроков должно быть постоянным;

— избегайте завышенных или заниженных требований к ученику с СДВГ;

— используйте приемы проблемного обучения;

— используйте на уроке элементы игры и соревнования;

— давайте задания в соответствии со способностями ребенка;

— большие задания разбивайте на последовательные части, контролируя выполнение каждого из них;

— создавайте ситуации, в которых гиперактивный ребенок может показать свои сильные стороны и стать экспертом в классе по некоторым областям знаний;

—научите ребенка компенсировать нарушенные функции за счет сохранных;

—игнорируйте негативные поступки и поощряйте позитивные;

—стройте процесс обучения на положительных эмоциях;

—помните, что с ребенком необходимо договариваться, а не стараться сломить его!

3. Коррекция негативных форм поведения:

—способствуйте элиминации агрессии;

—обучайте необходимым социальным нормам и навыкам общения;

—регулируйте его взаимоотношения с одноклассниками.

4. Регулирование ожиданий:

—объясняйте родителям и окружающим, что положительные изменения наступят не так быстро;

—объясняйте родителям и окружающим, что улучшение состояния ребенка зависит не только от специального лечения и коррекции, но и от спокойного и последовательного отношения к гиперактивному ребенку.

Помните, что прикосновение является сильным стимулятором для формирования поведения и развития навыков обучения. Педагог начальной школы в Канаде провел эксперимент с прикосновением в своем классе, который подтверждает сказанное. Учителя сосредоточились на трех детях, которые нарушали дисциплину в классе и не сдавали своих тетрадей с домашними работами. Пять раз в день учитель как бы случайно встречал этих учащихся и поощрительно касался их плеча, говоря в доброжелательной манере: «Я одобряю тебя». Когда они нарушали правила поведения, учителя игнорировали это, словно не замечая. Во всех случаях на протяжении первых двух недель все учащиеся стали хорошо вести себя и сдавать тетради с домашними работами.

Помните, что гиперактивность — это не поведенческая проблема, не результат плохого воспитания, а медицинский и нейропсихологический диагноз, который может быть поставлен только по результатам специальной диагностики. Проблему гиперактивности невозможно решить волевыми усилиями, авторитарными указаниями и словесными убеждениями. Гиперактивный ребенок имеет нейрофизиологические проблемы, справиться с которыми самостоятельно не сможет. Дисциплинарные меры воздействия в виде постоянных наказаний, замечаний, окриков, нотаций не приведут к улучшению поведения ребенка, а, скорее, ухудшат его. Эффективные результаты коррекции синдрома дефицита внимания и гиперактивности достигаются при оптимальном сочетании медикаментозных и немедикаментозных методов, к которым относятся психологические и ней-ропсихологические коррекционные программы.

2.4. Диагностика детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности

Проявления СДВГ очень разнообразны, но наблюдение и диагностика проводятся по трем основным направлениям: дефицит внимания и гиперактивность и импульсивность.

Американской психиатрической ассоциацией разработаны критерии постановки диагноза СДВГ. Согласно принципам классификации DSM — IV, опубликованным в 1994 году, выделяются три основные формы синдрома: синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ/ВГ), синдром дефицита внимания с гиперактивностью и преимущественным нарушением внимания (СДВГ/В) и синдром дефицита внимания с преобладанием гиперактивности и импульсивности (СДВГ/Г)-

При диагностике следует помнить, что всем детям вообще свойственна высокая двигательная активность. Внимание у детей становится относительно устойчивым к 4— 5 годам. Для детей дошкольного возраста характерно непроизвольное внимание и слабо развитое распределение внимания. У младших школьников объем внимания в 2—3 раза меньше, чем у взрослых. Полное внимание на уроке и при обследовании дети могут сохранять не более 12—15 минут. Кроме того, следует помнить, что процесс созревания лобных структур в онтогенезе продолжается до 12—15 лет. Также следует иметь в виду, что синдром настолько часто встречается в рамках задержки психического развития, что не диагностируется как самостоятельная патология. Для постановки диагноза необходимо прослеживание симптомов СДВГ на протяжении не менее

6 месяцев. Симптомы должны проявляться до 8 лет и сопровождаться психологической дезадаптацией. Поставить диагноз и определить индивидуальную медикаментозную форму лечения может только врач. Психологической и ней-ропсихологической коррекцией могут заниматься соответствующие специалисты.

Диагностические критерии синдрома дефицита внимания с гиперактивностью по классификации DSM — IV.

А. Для постановки диагноза необходимо наличие следующих симптомов, приведенных в разделах 1 и 2:

1) Шести или более из перечисленных симптомов невнимательности, которые сохраняются у ребенка на протяжении как минимум 6 месяцев и выражены настолько, что свидетельствуют о недостаточной адаптации и несоответствии нормальным возрастным характеристикам.

Дефицит внимания

1.Часто не способен удерживать внимание на деталях; из-за небрежности, легкомыслия допускает ошибки в школьных заданиях, в выполняемых заданиях и других видах деятельности.

2. Обычно с трудом сохраняет внимание при выполнении заданий или во время игры.

3. Часто складывается впечатление, что ребенок ие слушает обращенную к нему речь.

4 Часто оказывается не в состоянии придерживаться предлагаемых инструкций и справиться до конца с выполнением уроков, домашней работы или обязанностей на рабочем месте (что никак ие связано с негативным или протестным поведением, неспособностью понять задание).

5. Часто испытывает сложности в организации самостоятельного выполнения заданий и других видов деятельности.

6. Обычно избегает, выражает недовольство и сопротивляется выполнению заданий, которые требуют длительного сохранения умственного напряжения

7. Часто теряет вещи, необходимые в школе и дома (например, игрушки, школьные принадлежности, карандаши, книги, рабочие инструменты).

8. Легко отвлекается на посторонние стимулы.

9. Часто проявляет забывчивость в повседневных ситуациях.

2) Шести или более из перечисленных симптомов гиперактивности и импульсивности, которые сохраняются у ребенка на протяжении как минимум б месяцев и выражены настолько, что свидетельствуют о недостаточной адаптации и несоответст-

вии нормальным возрастным характеристикам. _

1 нперактнвность

1. Часто наблюдаются беспокойные движения кистей и стоп; сидя на стуле, крутится, вертится.

2. Часто встает со своего места в классе во время уроков или в других ситуациях, когда нужно оставаться на месте.

3. Часто проявляет бесцельную двигательную активность: бегает, крутится, пытается куда-то залезть, причем в таких ситуациях, когда это неприемлемо.

4. Обычно не может тихо, спокойно играть иди заниматься чем-либо на досуге.

5. Часто находится в постоянном движении и ведет себя так, «скак будто к нему прикрепили.мотор».

6. Часто бывает болтливым.

И мпульсивность

7. Часто отвечает на вопросы, не задумываясь, не дослушав их до конца.

8. Обычно с трудом дожидается своей очереди в различных ситуациях.

9. Часто мешает другим, пристает к окружающим (например, вмешивается в беседы или игры).

B. Некоторые симптомы импульсивности, гиперактивности и невнимательности начинают вызывать беспокойство окружаю щих в возрасте ребенка до 7 лет.

C. Проблемы, обусловленные вышеперечисленными симптомами, возникают в двух или более видах окружающей обе га-

новки (например, в школе и дома).

О. Имеются убедительные сведения о клинически значимых нарушениях в социальных контактах или школьном обучении.

Наиболее распространенными методиками для диагностики внимания являются методики Шульта, Анфи-лова—Крепилина, Тулуз—Пьерона.

Тест Тулуз—Пьерона

Одной из психофизиологических методик для исследования свойств внимания (концентрации, устойчивости, переключаемости), психомоторного темпа, волевой регуляции, динамики работоспособности во времени является тест Тулуз—Пьерона, который позволяет быстро и первично обследовать детей 6 лет и старше. Он является одним из вариантов «корректурной» пробы, общий принцип которой был разработан Бурдоном в 1895 году. Суть задания состоит в дифференцировании стимулов, близких по формуле и содержанию в течение длительного, точно определенного времени. Применительно к рассматриваемой проблеме детей с СДВГ возможно использование теста для исследования внимания и определения минимальной мозговой дисфункции.

Для учащихся 1—3-го классов применяется упрошенный вариант методики — 10 строчек на тестовом бланке Строчки состоят из различных квадратиков. Обследуемому необходимо находить и зачеркивать квадратики, аналогичные образцам. Дети должны работать с двумя типами квадратиков-образцов (они изображены в левом верхнем углу бланка). Время работы с одной строкой — I минута,

Бланк

Обследование может проводиться как групповым способом, так и индивидуально При групповом тестировании дети сначала слушают инструкцию, сопровождаемую демонстрацией квадратиков-образцов. При демонстрации на классной доске рисуются квадратики-образцы и часть тренировочной строчки (не менее 10 квадратиков), обязательно содержащая все возможные виды квадратов.

Инструкция: «Внимание! Слева в верхней части ваших ответных бланков нарисованы два квадратика-образца. С ними надо сравнивать все остальные квадратики, нарисованные на бланке. Строчка, находящаяся сразу под образцами и не имеющая номера, — тренировочная строчка (черновик). На ней вы сейчас попробуете, как надо выполнять задание. Необходимо последовательно сравнивать каждый квадратик тренировочной строки с образцами. В том случае, если квадратик тренировочной строки совпадает с каким-либо из образцов, его следует зачеркнуть одной вертикальной черточкой. Если такого квадратика среди образцов нет, то его следует подчеркнуть (прогова-ривание инструкции необходимо сопровождать демонстрацией соответствующих действий). Сейчас вы будете последовательно обрабатывать все квадратики тренировочной

строчки, зачеркивая совпадающие с образцами и подчеркивая несовпадающие. Работать необходимо строго по инструкции. Нельзя:

1. Сначала вычеркнуть все квадратики, совпадающие с образцами, а потом подчеркнуть оставшиеся.

2. Ограничиться только вычеркиванием квадратиков.

3. Подчеркивать сплошной чертой, если подряд встречаются не совпадающие с образцами квадратики.

4. Выполнять инструкцию наоборот: подчеркивать совпадающие и вычеркивать не совпадающие с образцами квадратики».

Только после того, как дети все поняли, они могут приступить к самостоятельной обработке тренировочных строчек на своих бланках. Тем, кто не понял, необходимо индивидуально на бланке показать, как надо работать. К таким детям обычно относятся кинестетики, которым недостаточно словесно-визуальной инструкции, а также дети с легкой теменной или лобной органикой. Для понимания им необходимо практически опробовать работу под контролем взрослого. Дети с легкой лобной органикой в принципе не в состоянии выполнить инвертированные действия, поэтому они зачеркивают не совпадающие с образцами квадратики и подчеркивают совпадающие, т.е. действуют по логике «удалить непохожее», а по инструкции работать не могут. Трудности работы при теменной патологии связаны с нарушением зрительно-двигательной координации, для диагностики которой можно использовать графический тест Бендер.

При выполнении теста необходимо проследить, чтобы у всех детей во время подчеркиваний и зачеркиваний происходила смена ориентации движений с горизонтальных на вертикальные. Для упрощения работы дети могут неосознанно приближать друг к другу горизонтальные и вертикальные линии.

Продолжение инструкции: «Теперь будем работать все вместе и точно по времени. На каждую строчку дается 1 минута. По команде " Стоп! " необходимо перейти к обработке следующей строчки. В каком бы месте вас ни застал сигнал, надо сразу перенести руку на следующую строчку и без перерыва продолжать работу. Работать нужно как можно быстрее и как можно внимательнее».

Обработка результатов обследования происходит при ломощи наложения на бланк ключа, изготовленного из прозрачного материала. На ключе маркером выделены места, внутри которых должны оказаться зачеркнутые квадратики. Вне маркеров все квадратики должны быть подчеркнуты.

Для каждой строчки подсчитывается:

1. Общее количество обработанных квадратиков (включая и ошибки).

2. Количество ошибок.

За ошибку считается неверная обработка, исправления и пропуски. Затем значения переносятся на Бланк фиксации результатов.

К основным расчетным показателям детей с СДВГ относятся коэффициент точности выполнения теста (показатель концентрации внимания) и показатель устойчивости внимания.

1. Скорость выполнения теста:

где п — число рабочих строчек;

х, — количество обработанных знаков в строке.

Таким образом, общая сумма обработанных знаков делится на количество рабочих строчек.

2. Коэффициент точности выполнения теста (или показатель концентрации внимания):

где V — скорость;

а — среднее количество ошибок в строке.

п — количество рабочих строчек.

у, — количество ошибок в строке Так находится отношение правильно обработанных знаков к общему числу обработанных знаков 3. Устойчивость внимания:

где п — количество рабочих строчек: у, — количество ошибок в строке. а — среднее количество ошибок в строке

Возрастные нормативы скорости выполнения теста Тулуз—Пьерона

Возрастные нормативы точности выполнения теста Тулуз—Пьерона

Если расчетное значение показателя точности выполнения теста попадает в зону патологии, то вероятность ММД исключительно велика. В этом случае ребенка необходимо направить к невропатологу. Если расчетный показатель оказался в зоне слабого развития точности внимания, то необходимо дополнительно проанализировать скорость выполнения теста Тулуз—Пьерона. Если при этом значение скорости попадает в зону патологии или слабого уровня, то ММД тоже вполне вероятна. Однако окончательный диагноз ставит невропатолог. О полном исчезновении ММД можно говорить только тогда, когда показатели точности и скорости выходят на уровень возрастной нормы.

Точность выполнения теста (К) связана с концентрацией внимания, однако может зависеть и от следующих характеристик: переключение внимания, объем внимания, оперативная память, визуальное мышление, личностные особенности.

Преобладание ошибок в начале и в конце строки свидетельствует о нарушении переключения внимания. Если ошибки возрастают пропорционально расстоянию от образцов, т.е. по мере продвижения вправо и вниз на ответном бланке, то нарушены объемные характеристики внимания, сужено поле внимания. Выпадение или подмена образцов типичны для ослабленной оперативной памяти. Ошибки, связанные с одновременным вычеркиванием квадратиков, как соответствующих образцам, так и тех. которые им зеркальны или симметричны относительно вертикальной оси. свидетельствуют о недостатках визуального мышления и анализа, а также не-сформированном разделении право-левой ориентации. Для переученных левшей также характерны такие ошибки.

Способность к произвольной концентрации внимания может сформироваться только по мере нормализации функционирования мозга. Устойчивость внимания связана с развитием произвольности, способности к волевой регуляции.

Дети с элементами аутизма в поведении хорошо понимают инструкцию и помнят ее в течение нескольких дней, а также правильно обрабатывают тренировочную строку. Однако дальше выполнение программы нарушается. Они могут ритмично чередовать зачеркивания и подчеркивания, рисовать в каждом квадратике единичку или галочку и т.д. Такое у них возможно только в группе, один на один ' экспериментатором подобные веши не происходят.