Клинические проявления уремии

В начальном периоде ХПН клиническая картина, как правило, оп­ределяется основным заболеванием, но, кроме того, больные жалуются на общую слабость, утомляемость, снижение работоспособности, сонливость, апатию, снижение аппетита. К ранним признакам ХПН относятся также полиурия и никтурия. Довольно рано может развиваться анемия, которая усугубляет субъективные проявления начального периода ХПН.

Астенический синдром

Больных беспокоят слабость, быстрая утомляемость, вялость, не­редко выраженная апатия, значительное ограничение, а в далеко зашедших случаях и полная утрата трудоспособности.

Дистрофический синдром

Больные, особенно в терминальной стадии, жалуются на сухость и мучительный зуд кожи, связанный с выделением через кожу кристал­лов мочевины, которая иногда видна в виде своеобразного «инея» (уремическая пудра).

Больные отмечают также выраженную мышечную слабость, значительное похудание. При осмотре обращают на себя внимание сухость кожи, ее своеобразный бледно-желтоватый, а далее желтовато-бронзо­вый оттенок, что связано с отложением в коже урохромов. Часто видны следы расчесов в связи с выраженным кожным зудом. Из-за раздраже­ния кожи нередко возникают гнойничковые заболевания. Относитель­но редко при осмотре больных отмечаются геморрагии на коже. Лицо одутловато, бледно-серого или землисто-серого цвета. Мышцы атрофичны, сила и тонус их резко снижены. Характерно похудание, возможна кахексия.

Большая часть этих поражений поддается лечению диа­лизом — но не уремический зуд, который не лечится ни диализом, ни другими средствами.

Сердечно-сосудистые и легочные осложнения.

Свойственная уремии задержка жидкости часто приводит к сердечной недостаточности и кардиогенному отеку легких. При ХПН возможен и некардиогенный отек легких («уремическое легкое»), он развивается вследствие повышения проницаемости альвеолярных капилляров при нормальных или слегка повышенных ОЦК.

Артериальная гипертония.

Артериальная гипертония — самое частое осложнение поздней стадии ХПН. Главная причина артериальной гипертонии при уремии — гипергидратация, и AГ обычно удается нормализовать гемофильтрацией. Однако если артериальная гипертония обусловлена гиперренинемией, то не помогают ни гемофильтрация, ни жесткое ограничение поваренной соли и воды. В таких случаях артериальная гипертония нередко приобретает черты злокачестной (крайне высокое систолическое и диастолическое давление, энцефалопатия, эпилептические припадки, кровоизлияния в сетчатку, отек диска зрительного нерва). У большей части больных ХПН из-за длительной артериальной гипертонии развиваются гипертрофия левого желудочка и дилатационная кардиомиопатия.

Перикардит. Причиной уремического перикардита являются уремические токсины. Это осложнение, некогда очень частое, в наши дни, когда диализ начинают еще при умереннной ХПН, стало довольно редким. Перикардит при ХПН мало отличается от перикардита другой этиологии, кроме того, что выпот часто бывает геморрагическим.

Атеросклероз. У больных, длительно находящихся на диализе, часто развивается ранний атеросклероз с поражением коронарных, церебральных и других артерий. Это следствие артерильной гипертонии, гиперлипопротеидемии, нарушений водного обмена, длительного увеличения сердечного выброса.

Поражения костей.

Почечная остеодистрофия — общий термин для всех поражений костей при ХПН. Сюда относят о стеомаляцию, фиброзно-кистозный остит, нарушение роста у детей, апластическую и алюминиевую остеопатию. Боль в костях, даже при отсутствие переломов, характерна для всех вариантов почечной остеодистрофии.

Нарушения функции ЖКТ.

Потеря аппетита, тошнота и рвота — частые проявления ранней стадии ХПН. От тошноты и рвоты помогает ограничение белка, однако даже при начальных признаках истощения эту меру не применяют. Уремический запах (запах мочи изо рта) появляется из-за того, что в слюне из мочевины образуется аммиак; во рту при этом обычно бывает металлический вкус. На поздней стадии ХПН нередки кровоточащие эрозии, которые могут образоваться в любом участке ЖКТ. Часто встречаются и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Что именно вызывает эти язвы — размножение Нelicobacter pylori, гиперхлоргидрия или гиперсекреция гастрина, — пока неизвестно. У больных на гемодиализе часто находят антитела к вирусу гепатита С. Клинических проявлений гепатита при этом обычно нет, однако он может развиться позже — на фоне иммуносупрессии после трансплантации почки; протекает он тяжело и часто приводит к циррозу.

Неврологические нарушения. Неврологические нарушения — снижение концентрация внимания, сонливость, бессонница — появляются ранней стадии ХПН. Позже к ним присоединяются расстройства поведения, нарушение памяти и мышления, и сочетании с повышенной нервно-мышечной возбудимостью (икота, болезненные спазмы и подергивания). Характерен синдром беспокойных ног (неопределенные неприятные ощущения в стопах и голенях заставляющие больного постоянно шевелить ногами. Если диализ не начат на этой стадии, присоединяются двигательные расстройства: исчезают сухожильные рефлексы, развиваются паралич разгибателей стопы (свисание стопы) и - в конце концов - вялый тетрапарез. Полинейропатия - абсолютное показание к диализу и трансплантации почки.

Гематологические нарушения. Нормоцитарная нормохромная анемия - обычное явление при ХПН, вносящее существенный вклад в клиническую картину. Угнетение кроветворения при ХПН может быть обусловлено действием уремических токсинов на кoстный мозг, снижением выработки эритропоэтина. Еще одна частая причина анемии — желудочно-кишечные кровотечения из язв и эрозий; к этим кровотечениям особо предрасполагает тромбоцитопатия.

Нарушения гемостаза. Кровоточивость — еще одно частое проявление ХПН. Наиболее опасны кровотечения из операционных ран, спонтанные желудочно-кишечные кровотечении, кровоизлияния в полость перикарда и черепа (внутримозговые и субарахноидальные). Лабораторные исследования выявляют удлинение времени кровотечения, снижение активности тромбоцитарного фактора 3, нарушения агрегации и адгезии тромбоцитов и снижение уровня протромбина.

Инфекционные осложнения. Предрасположенность к инфекциям при уремии обусловлена сниженной выработкой и нарушением функции лейкоцитов. Характерны лимфопения и атрофия лимфоидных органов; хотя выработка нейтрофилов существенно не страдает, уремические токсины нарушают функцию всех типов лейкоцитов. Поражение моноцитов, лимфоцитов и нейтрофилов ведет к ослаблению острых воспалительных реакций, аллергических реакций замедленного типа и вторичного иммунного ответа. Инфекции у больных с уремией часто протекают без лихорадки, возможно, это обусловлено действием уремических токсинов на гипоталамический центр терморегуляции. Риск инфекции возрастает еще больше, если основное заболевание лечат глюкокортикоидами и иммунодепрессантами.

Эндокринные и метаболические нарушения

Функция гипофиза, щитовидной железы и надпочечников остается нормальной, хотя в крови часто выявляют повышенные уровни Т4, СТГ, альдостерона и кортизолa. У женщин снижен уровень эстрогенов, характерны аменорея. С началом диализа менструации обычно возобновляются, но беременность редко заканчивается благополучно.

У мужчин (в том числе на диализе) снижен уровень тесто­стерона, часто бывают импотенция.