Предоперационный период

Предоперационный период начинается с момента поступления больного в хирургический стационар и продолжается до начала хирургического вме­шательства. Проводимая в этот период предоперационная подготовка на­правлена на максимальное уменьшение риска оперативного вмешательства и создание условий для благоприятного течения послеоперационного пе­риода. Ее содержание и длительность определяются исходным состоянием пациента, сущностью хирургической патологии, объемом и характером операции.

Успех операции в значительной мере связан с методичностью и после­довательностью выполнения всех этапов подготовки и выполнения хирур­гического вмешательства.

Установление показаний к операции — трудная задача. Различают абсо­лютные и относительные показания к операции.

Абсолютные показания — это такие, когда только операция может пред­отвратить смертельный исход (массивное кровотечение, перфорация полых органов, злокачественные новообразования).

Относительные показания определяются тогда, когда данное заболева­ние не представляет непосредственной угрозы жизни больного, но исход его при оперативном лечении ожидается лучшим, чем без операции (воз­можно как консервативное, так и оперативное лечение). К относительным относятся и показания к операциям у больных с косметическими дефекта­ми или различными уродствами, сопряженными с психическими страда­ниями.

Противопоказаниями к проведению хирургической операции являются сердечная, дыхательная, сосудистая недостаточность, инфаркт миокарда, инсульт, печеночно-почечная недостаточность, тяжелые нарушения обмена веществ, тяжелая анемия. При относительных показаниях к операции и на­личии заболеваний, увеличивающих ее риск, хирургическое лечение откла­дывают и лечат сопутствующие заболевания у специалистов.

При выполнении операции по жизненным показаниям оценку состояния больного и подготовку его к операции проводят совместно хирург, анесте­зиолог и терапевт. Операция, выполняемая по жизненным показаниям при наличии противопоказаний, должна быть минимальной по объему и трав­матичное™ и достаточной для устранения непосредственной угрозы жизни больного (например, прошивание кровоточащей язвы желудка при тяжелой анемии вследствие кровопотери у пожилого больного с сопутствующими заболеваниями).

Основными задачами предоперационного периода являются:

ж установление диагноза заболевания или детальное определение объ­ема и характера полученных повреждений, оценка анатомической и функциональной операбельности больного (определение состояния и степень неполноценности функций органов и систем);

а обоснование показаний и противопоказаний к оперативному вмеша­тельству — выявление имеющихся осложнений и сопутствующих забо­леваний;

▲ аргументированный выбор метода оперативного лечения;

ж выбор наиболее безопасного и эффективного способа обезболивания;

ж подготовка больного к операции — проведение лечебных мероприя­тий, улучшающих функции органов и систем, излечивающих или улучшающих течение сопутствующих заболеваний, осложнений;

▲ проведение мероприятий гигиенического характера.

Установление диагноза заболевания или детальное определение объема и характера полученных повреждений. Решение первой задачи во многом за­висит от квалификации хирурга. Иногда диагноз может быть установлен после обследования больного прямо в палате, без использования дополни­тельных методов исследования. В других случаях необходимы данные не только простейших лабораторных исследований (клинический и биохими­ческий анализ крови, мочи, дуоденального и желудочного содержимого), но и более сложных методов обследования: эндоскопии, ангиографии, ультразвуковой диагностики, компьютерной томографии, магнитно-ядер­ного резонанса, реогастрографии и др. При установлении диагноза всегда необходимо учитывать общее состояние больного; нельзя тратить драгоцен­ное время на определение беспредельно точного диагноза у больного в критическом состоянии, при максимальном напряжении компенсаторных возможностей организма, срыв которых может произойти в любой момент, если уже ясна стратегия лечебных мероприятий. В таких случаях точный диагноз, без ущерба для судьбы больного и лечения, устанавливают уже во время операции.

Обоснование показаний и противопоказаний к оперативному вмешатель­ству. Вопрос о показаниях и противопоказаниях к оперативному вмеша­тельству зависит от характера основного заболевания, наличия и тяжести сопутствующих заболеваний, квалификации и возможностей хирурга, а также оснащенности лечебного учреждения. Все показания, противопока­зания и окончательное решение о проведении или об отказе от операции отражают в истории болезни. В наиболее сложных случаях созывают кон­силиум с оформлением соответствующего решения в истории болезни.

Аргументированный выбор метода оперативного лечения. После установле­ния диагноза и принятия решения о проведении оперативного вмешательст­ва определяют его характер, объем и степень травматичности, которые в значительной степени обусловливают характер ведения пациента в предопе­рационном периоде. Наибольшие трудности возникают при неотложных операциях по жизненным показаниям, когда очень мало времени для пред­операционной подготовки (кровотечение, нарастающее сдавление головного мозга внутричерепной гематомой, повреждение внутренних органов, внут-рибрюшинный разрыв мочевого пузыря и прямой кишки, механическая ас­фиксия, ранения груди с открытым и клапанным пневмотораксом, ранения сердца, гемоторакс с продолжающимся кровотечением, острые хирургиче­ские заболевания органов брюшной полости и др.). В этих случаях в ходе хи­рургического вмешательства оказывают не только анестезиологическую, но и реаниматологическую помощь. При крайне тяжелом исходном состоянии пациента, когда необходимо и есть возможность отсрочить операцию, пред­принимают энергичные меры с целью улучшения состояния и обеспечения более надежной безопасности хирургического вмешательства.

В зависимости от характера заболевания и вида специализированной хи­рургической помощи, организации и профиля лечебного учреждения врач определяет особенности предоперационной подготовки, премедикации, анестезии и интенсивной терапии в ближайшем послеоперационном пе­риоде. При этом учитывают профессиональный уровень операционной бригад, длительность и травматичность хирургического вмешательства, воз-

можность осуществления надежного гемостаза. Объем операции сущест­венно влияет на степень риска оперативного вмешательства: чем больше объем, тем выше риск и летальность. Вместе с тем хирурги знают, что абсо­лютно безопасных оперативных вмешательств нет.

Определение степени риска анестезии и операции. Степень риска опера­ции, определяемая по состоянию больного, объему и характеру хирургиче­ского вмешательства, возможные осложнения определяются разными спо­собами. Средний балл степени риска как интегрированный показатель оп­ределяют согласно классификации Американского общества анестезиоло­гов (ASA) и обязательно записывают в истории болезни в разделе «Осмотр больного анестезиологом».