Г л а в а 25. Амбулаторная помощь

Организация, содержание и качество хирургической помощи в амбула­торных условиях представляют один из основных разделов повседневной деятельности врачебного состава учреждений амбулаторно-поликлиниче-ского профиля.

Еще в 1810 г. графом Н. П. Шереметевым была построена и открыта больница — Странноприимный дом (ныне НИИ скорой помощи имени Н. В. Склифосовского) — здесь была создана амбулатория (1858) для при­ходящих больных, где оказывали в том числе и хирургическую помощь.

Позднее, в 1878 г., при Голицынской больнице, названной в честь ее ос­нователя князя Д. М. Голицына, была организована амбулатория для при­ходящих больных, в которой работали 3 врача: хирург, терапевт и гинеко­лог. Это и было началом поликлинического приема в России.

К 1913 г. в России с населением 159 млн. человек работало всего 28 тыс. врачей и 46 тыс. средних медицинских работников. Амбулаторная помощь оказывалась в 5700 врачебных и фельдшерских амбулаториях, три четверти персонала которых со­ставляли средние медицинские работники.

Число амбулаторно-поликлинических учреждений стало быстро расти. В 1950 г. их было 17 тыс., к 1970 г. — 33 тыс., а к 1990 г. — 40 тыс. с числом посещений 5, 5 млн в смену, 10—12 % которых приходилось на долю хирургов. Число оператив­ных вмешательств к 1990 г. достигало 3000 ежедневно (более 11 млн в год, не считая абортов), в том числе на долю поликлиник приходилось до 18—20 %.

Однако диапазон хирургических вмешательств в поликлиниках оставался не широким. В основном выполняли операции при гнойно-воспалительных заболеваниях, доброкачественных опухолях кожи и подкожной клетчатки, незначительные вмешательства на сосудах и костно-суставной системе.

В течение длительного периода амбулаторно-поликлиническая служба несколько раз объединялась с больничными учреждениями, проводилась ротация хирургических кадров, но только в 1962 г. поликлиники стали са­мостоятельными учреждениями со своими задачами, штатами и кадрами.

В настоящее время до 45—50 % плановых хирургических операций, це­лый ряд сложных диагностических исследований, а также комплексное консервативное лечение больных хирургического профиля можно выпол­нять в амбулаторно-поликлинических условиях при организации на базе поликлиник центров амбулаторной хирургии или дневных стационаров.

Впервые подобные центры были созданы в Ленинграде в 1981 г. (тогда это было отделение плановой хирургии при поликлинике № 102 Примор­ского района), в Москве — в 1990 г. (городская больница № 53). В настоя­щее время центры амбулаторной хирургии функционируют в Санкт-Петер­бурге, Москве, Владикавказе, Ставрополе, Туле и других городах России.

Преимущества данных центров несомненны: сокращаются сроки выпол­нения плановых операций, в стационарах освобождаются койки, необходи­мые для лечения более сложных больных; выздоровление больных происхо­дит быстрее, уменьшаются сроки их нетрудоспособности, резко снижаются осложнения, развивающиеся вследствие внутрибольничной инфекции, в 2— 3 раза сокращаются материальные затраты на лечение больных, намного эф­фективнее реализуются возможности диспансеризации и преемственности, появляется возможность сохранения для активной деятельности высококва­лифицированных хирургов старшего поколения, создаются условия для по­вышения профессионального уровня врачей и среднего медперсонала хирур­гического профиля и обучения выпускников медицинских вузов хирургии.

При организации амбулаторной хирургической помощи в поликлинике необходимо руководствоваться следующими нормативными документами (табл. 25.1).

Таблица 25.1. Нормативно-методическое обеспечение хирургической помощи в амбу-латорно-поликлинических условиях

Работа врача поликлиники по оказанию хирургической помощи населе­нию слагается из следующих основных элементов:

• организация и оказание хирургической помощи населению;

• лечение больных хирургического профиля в амбулатории, дневных стационарах и центрах амбулаторной хирургии;

• организация лечения населения в домашних условиях;

• организация эвакуации больных в соответствующие хирургические стационары и консультативной помощи специалистов этих и других лечебных учреждений;

• врачебное наблюдение за перенесшими хирургические заболевания, травмы или оперативные вмешательства;

• медицинский контроль за состоянием здоровья населения, организа­ция врачебно-трудовой экспертизы и диспансеризации;

• разработка и проведение мероприятий по снижению хирургической заболеваемости и травматизма в регионе.

Для оказания хирургической помощи в поликлинике развертываются чистая перевязочная, которая служит и чистой операционной; гнойная пе­ревязочная, где выполняют и гнойные операции; процедурный кабинет с оснащением для оказания неотложной хирургической и терапевтической помощи. К хирургическому отделению может относиться травматологиче­ский пункт (если он имеется в поликлинике); он состоит из кабинета для приема больных и гипсовальной. Если в поликлинике ведут прием уролог, онколог, стоматолог, офтальмолог, то их кабинеты также входят в структу­ру хирургического отделения.

Штат хирургического отделения поликлиники должен быть укомплекто­ван врачами (хирург, травматолог, онколог, уролог, анестезиолог, терапевт) и медицинскими сестрами.

Особое место в хирургической работе врача поликлиники занимают ор­ганизация и содержание неотложной врачебной помощи, одинаково важ­ной как при терапевтических заболеваниях, так и при хирургических болез­нях и травмах. В системе здравоохранения РФ организация такой помощи обеспечивается четким распределением обязанностей медицинских работ­ников на всех ее этапах — от места заболевания (травмы) до этапа квали­фицированной или специализированной медицинской помощи включи­тельно. В общем виде последовательность и содержание этапов организа­ции неотложной помощи в поликлинике представлены в табл. 25.2.

В постоянной готовности к применению должно быть оборудование, необ­ходимое врачу при выполнении врачебных действий, которые он обязан осу­ществить в поликлинике: временной или окончательной остановке наружных кровотечений; иммобилизации и обезболеванию переломов; устранению ас­фиксии с помощью трахеостомии, интубации, прошиванию и фиксации язы­ка; наложению герметизирующей повязки при открытом пневмотораксе; пункции и дренированию плевральной полости при напряженном пневмото­раксе, гемотораксе (с реинфузией крови); непрямому массажу сердца; удале­нию инородных тел с конъюнктивы глаза; внутривенному введению лекарст­венных средств и трансфузионных сред; первичной хирургической обработке простых и малых по размерам кожно-мышечных ран; наложению швов на ра­ны кожи и подкожной клетчатки по установленным показаниям; наложению асептических повязок; тампонаде носовых ходов при кровотечениях.

Вторым чрезвычайно ответственным разделом хирургической помощи является организация амбулаторного приема и лечения в условиях амбула­тории.

Амбулаторный прием проводят нуждающимся в оказании неотложной помощи; нуждающимся в дополнительном амбулаторном и стационарном обследовании для уточнения диагноза; подлежащим или продолжающим лечение в амбулатории; нуждающимся в лечении в дневном стационаре или центрах амбулаторной хирургии; нуждающимся в стационарном лече­нии в больнице или специализированном центре.

В дневной стационар помещают также нуждающихся в направлении в больницу после оказания им медицинской помощи и нетранспортабельных больных до улучшения их состояния, позволяющего осуществить безопас­ную эвакуацию. Система оказания хирургической помощи в условиях днев­ных стационаров поликлиник включает в себя несколько этапов.

Таблица 25.2. Организация неотложной помощи в поликлинике [Матвеев С. А., Коса-чев И. Д., 2000]

А На первом этапе пациент проходит первичное диспансерное обследо­вание, которое назначает семейный (участковый) врач. Оно включает в се­бя посещение специалистов и инструментальные методы обследования, что способствует выявлению до 80 % заболеваний на ранних стадиях развития (полипы, липомы, геморрой и др.), что позволяет провести больному свое­временное лечение без госпитализации в стационар.

А Второй этап — активное выявление больных, нуждающихся в хирур­гической помощи, определение показаний к операции с использованием дневных стационаров и направление больных в специализированные отде­ления.

А Третий этап — непосредственно хирургическая помощь и наблюдение больного в раннем послеоперационном периоде.

А Четвертый этап — последующее наблюдение больного семейным (участковым) врачом, контрольные осмотры.

До операции больные проходят полное клинико-биохимическое, ультра­звуковое, рентгенологическое и инструментальное обследование с консуль­тацией специалистов. При необходимости проводят предоперационную ме­дикаментозную подготовку. В день операции больных осматривают опери­рующий хирург и анестезиолог. После операции в течение 4—6 ч пациента наблюдают в послеоперационной палате.

Проводят общехирургические, проктологические, урологические, онко­логические, сосудистые, травматологические, ортопедические, гинекологи­ческие, офтальмологические, оториноларингологические, стоматологиче­ские операции.

▲ Среди общехирургических операций выполняют: грыжесечение по пово­ду наружных неущемленных грыж; резекцию щитовидной железы; удале­ние кист шеи; вскрытие флегмон, абсцессов, маститов; секвестрэктомию, некрэктомию; экзартикуляцию и ампутацию пальцев, стопы; иссечение ли­гатурных свищей; аутодермопластику; корригирующие операции при врос­шем ногте; проктологические операции и манипуляции (геморроидэкто-мия, иссечение эпителиальных копчиковых ходов, анальных трещин, пара-ректальных свищей, дозированную сфинктеротомию, полипэктомию, вскрытие парапроктитов, лечебную электрокоагуляцию перианальных кон­дилом и склеротерапию геморроидальных узлов).

▲ Среди урологических операций выполняют: оперативное лечение вари­козного расширения вен семенного канатика; операции при водянке обо­лочек яичка и семенного канатика; удаление кист семенного канатика, придатка яичка; обрезание крайней плоти; орхидопексию при ретенции и эктопии яичек; пластику короткой уздечки полового члена, удаление ино­родных тел крайней плоти; резекцию яичка при травме; двустороннюю ор-хифуникул эктомию.

▲ Среди онкологических операций выполняют: удаление доброкачествен­ных опухолей мягких тканей; секторальную резекцию молочной железы; мастэктомию при гинекомастии; операции при злокачественных новообра­зованиях мягких тканей.

▲ Среди сосудистых операций выполняют: операции на венах, в том чис­ле и с экстравазальнои коррекцией несостоятельных клапанов; поясничную и периартериальную симпатэктомию. Выполняют также различные мани­пуляции (флебосклерозирующую терапию, интраоперационную стволовую, катетерную склерооблитерацию, эхосклеротерапию).

▲ Среди травматологических и ортопедических операций выполняют: ме-таллоостеосинтез при переломах трубчатых костей; операции при акроми-альном вывихе ключицы; менискэктомию; шов сухожилий; наложение ап­паратов внешней фиксации; коррекцию вальгусной и молоткообразной де­формации пальцев стоп; операцию при контрактуре Дюпюитрена и болез­ни Леддерхозе; коррекцию врожденной патологии пальцев стоп, кистей; удаление хрящевых, костных экзостозов, кист.

В дневном стационаре проводят консервативное лечение больных с со­судистой, гнойно-септической патологией и заболеваниями опорно-двига­тельного аппарата, сахарным диабетом; осуществляют внутривенную инфу-зионную терапию, экстракорпоральное ультрафиолетовое и эндовазальное лазерное облучение крови, оксибаро- и озонотерапию, интра- и периарти-кулярные блокады, физиотерапевтическое лечение.

Эвакуация больных для стационарного лечения в другие лечебные учре­ждения может быть по срочным и обычным показаниям, однако в любом

случае врач поликлиники обязан определить предварительный диагноз за­болевания и показания к госпитализации; оценить транспортабельность больного и осуществить необходимые мероприятия по обеспечению без­опасности его транспортировки; определить вид транспорта, на котором больной может быть эвакуирован, и положение больного в пути следова­ния; оформить всю документацию, которая должна выдаваться в поликли­нике при направлении на стационарное лечение в другое лечебное учреж­дение; определить степень необходимости и медицинскую квалификацию сопровождающего медицинского работника.

Срочной госпитализации в хирургический стационар подлежат больные и пострадавшие, имеющие следующие симптомы и состояния:

• наружные и внутренние кровотечения;

• острую травму магистральных кровеносных сосудов или нервных стволов и сухожилий;

• проникающие ранения;

• открытые переломы костей любой локализации;

• сотрясения и ушибы головного мозга;

• шок;

• повреждения позвоночника;

• пневмоторакс, гемоторакс любого происхождения;

• повреждения мочеполовых органов;

• острые заболевания или повреждения органов брюшной полости и за-брюшинного пространства даже в случаях их подозрения (синдром острого живота);

• глубокие абсцессы и флегмоны, карбункулы любой локализации, фу­рункулы лица;

• острые остеомиелиты и артриты;

• инородные тела любых органов;

• дисфагию любого происхождения;

• гематурию, пиурию, острый орхит, эпидидимит, простатит;

• ожоги и отморожения III—IV степени.

Диспансеризация хирургических больных. В основу этой работы должны быть положены знание особенностей трудовой деятельности населения, быта, краевой патологии региона и сопряженных с этим факторов, небла­гоприятно влияющих на здоровье людей; анализ результатов медицинского контроля за состоянием здоровья населения и эффективности профилакти­ческих мероприятий, проводимых в регионе; результаты систематически проводимого статистического анализа травматизма и заболеваемости в ре­гионе, их причин и характера связанных с этим трудопотерь.

Врач поликлиники может быть привлечен в качестве хирурга к эксперт­ной работе. Эта деятельность требует не только знания руководящих доку­ментов, но и соответствующей клинической подготовки. Осуществить ус­пешно весь этот комплекс лечебно-профилактических мероприятий в об­ласти хирургической патологии в регионе может только врач, хорошо усво­ивший основы клинической хирургии.