Классификация травматизма 1 страница

А Травматизм производственный: промышленный, сельскохозяйственный.

А Травматизм непроизводственный: бытовой, уличный (транспортный и нетранспортный).

А Травматизм умышленный — убийство, самоубийство и членовредитель­ство.

А Травматизм военный: травмы в военное и мирное время, возникающие в воинских частях.

А Травматизм среди детей выделен в особую группу вследствие специ­фических особенностей детского организма.

Травма, или повреждение, — внезапное воздействие механических факто­ров внешней среды на ткани и органы, приводящие к анатомо-функциональ-ным изменениям, сопровождаемым местной и общей реакцией организма.

Травмы классифицируют по причине, характеру повреждений, локали­зации.

Травму характеризуют и с нозологических позиций: изолированные — од­но повреждение внутреннего органа, сегмента опорно-двигательного аппа­рата или других структур организма; множественные — несколько повреж­дений в пределах одной анатомической области, сочетанные — поврежде­ния в нескольких анатомических областях тела; комбинированные — не­сколько различных по этиологии повреждений (механические, термиче­ские, химические и радиационные).

18.1.1. Осложнения и опасности травм

Травма характеризуется типом клинического течения: не осложненное, осложненное с выздоровлением, осложненное с летальным исходом и не­благоприятное течение с быстро развивающимся летальным исходом.

Все осложнения тяжелой травмы разделяют на 3 группы: неинфекцион­ные, воспалительные и гнойно-септические (табл. 18.1).

К наиболее значимым угрожающим жизни последствиям тяжелой трав­мы относятся гипертензионно-дислокационныи синдром головного мозга, острая массивная кровопотеря (геморрагический шок), нарушения регуля­ции жизненно важных функций: дыхания, кровообращения, компрессион­но-дислокационный синдром спинного мозга.

18.1.2. Общие принципы диагностики травматических
повреждений

Обследование пострадавшего должно быть быстрым, продуманным и проводиться в определенной последовательности:

• выяснение механизма и времени травмы, без конкретных деталей, у тяжело пострадавших;

• определение состояния жизненно важных функций организма, а так­же угрожающих жизни последствий травмы;

• оценка местных повреждений с учетом того, насколько они влияют на функцию основных систем организма.

Таблица 18.1. Частота и характер осложнений тяжелой травмы

Объем и методику исследования подбирают индивидуально. Применяе­мые методы должны быть щадящими (без грубых приемов физикального исследования, перекладывания пострадавшего, по возможности без изме­нения положения тела), быстрыми и максимально эффективными.

Повреждения черепа и головного мозга. Диагностический поиск склады­вается из определения частоты и фазности нарушения сознания; выявле­ния с помощью краниографии характера и локализации переломов костей черепа; установления характера и локализации внутричерепных гематом, гидром, очагов ушиба-размозжения мозга по данным эхоэнцефалографии (эхоЭГ), УЗИ, КТ, каротидной ангиография, а в которых случаях — с по­мощью наложения диагностических отверстий. Первоочередной задачей является выявление гипертензионно-дислокационного синдрома головного мозга.

Следует тщательно осмотреть и пальпировать череп, выявить вдавления, кровоподтеки, эмфизему, особенно в окологлазничной клетчатке (перелом основания черепа). Осматривают слуховые проходы и нос (кровотечение, истечение спинномозговой жидкости), конъюнктиву глаз (кровоизлияния), затем полость рта; пальпируют нос, скуловые дуги, челюстные кости, про­веряют прикус. Западения и деформации, асимметрия лица из-за отечности мягких тканей и смещений костей, онемение в зоне разветвления подглаз­ничного нерва, ограничение движений челюстей, их деформация, патоло­гическая подвижность, нарушение прикуса могут служить достоверными клиническими признаками повреждений лицевых костей.

В отдельных случаях переломы верхней челюсти могут сопровождаться вскрытием верхнечелюстной пазухи, экзофтальмом, носовым кровотечени­ем, обильной саливацией, затруднением жевания, глотания, дыхания и на­рушением речи.

Необходимо исследовать черепные нервы. Сужение или расширение зрачков, разная их величина (анизокория), нарушение зрачковых и рого-вичных рефлексов, парезы лицевого и других нервов могут свидетельство­вать о внутричерепных повреждениях. Функцию языкоглоточного и блуж­дающего нервов у больных в бессознательном состоянии определяют с по­мощью пробы на глотание. Определенную информацию можно получить при перкуссии черепа одним пальцем. Она позволяет определить локаль­ную болезненность, при нарушенном сознании выявляемую по мимиче­ским реакциям, стонам больного, и область избирательного притупления перкуторного звука.

С помощью обзорной рентгенографии черепа (краниография) устанавли­вают перелом костей; пневмоцефалию — перелом основной пазухи, решет­чатого лабиринта, лобной пазухи, клеток пирамид височной кости).

ЭхоЭГ позволяет установить типичные смещения вследствие интракра-ниальных гематом, гидром, ушибов мозга с размозжением и без размозже-ния.

Изучение биоэлектрической активности головного мозга (электроэнце-фалография-ЭЭГ) представляет определенный интерес при травме черепа и головного мозга.

Реоэнцефалография (РЭГ) как безопасный и общедоступный метод изу­чения мозговой гемодинамики особенно важен при сочетанной травме че­репа и головного мозга. По РЭГ-картине можно косвенно судить об отно­шении гематомы к оболочкам и веществу мозга. Наибольшие изменения вызывают субдуральные гематомы, так как они, кроме механического сдав-ления и рефлекторного возбуждения, непосредственно раздражают сосуды изливающейся кровью.

При черепно-мозговой травме отмечается изменение зрительных вызван­ных потенциалов.

Сканирование головного мозга ультразвуком позволяет уточнить наличие отека головного мозга, очагов ушиба и размозжения, внутричерепных гема­том.

Каротидная ангиография с высокой степенью достоверности позволяет выявлять интракраниальные гематомы, ушибы мозга, внутрижелудочковые кровоизлияния, острую гидроцефалию и др.

Компьютерная томография является наиболее информативной методи­кой, а при синдроме сдавления головного мозга и диффузно-аксональном повреждении его — единственно достоверной.

Люмбальная пункция и исследование ликвора при травме черепа и голов­ного мозга проводится как с диагностической, так и лечебной целью.

Использование эндофиброскопии существенно расширяет возможности хирургической диагностики. Снижая травматичность вмешательства (на­дежность обеспечивается наложением лишь одного отверстия с каждой сто­роны), внутричерепная эндоскопия позволяет осуществить диагностику внутричерепных повреждений.

Повреждения шеи. Учитывают анамнез и механизм травмы; при закры­тых повреждениях существует риск травматизации крупных сосудов и орга­нов шеи (трахея, пищевод), переломы или вывихи шейных позвонков. Тя­желые последствия может иметь травма передних отделов шеи (механиче­ское сдавление), если она сопровождается нарушением хрящей гортани или трахеи. При этом возникает обтурационная асфиксия — либо первично (в результате деформации дыхательных путей), либо вторично (сдавление кровоизлиянием и отеком). Возникают резкие боли, речь затруднена, нару­шается акт глотания, отмечаются кашель, одышка. На передней поверхно­сти шеи видны припухлость, кровоизлияние. При тщательной пальпации удается определить положение отломков подъязычной кости и степень их смещения. Кровоизлияния нередко распространяются на боковые отделы шеи (возможно сдавление ветвей шейного сплетения). При значительных ушибах в соответствующих зонах бывает гиперестезия или анестезия. По­страдавшие жалуются на острую боль, которую нельзя объяснить только ушибом мягких тканей. Обычно при этом голова наклонена в сторону по­вреждения, а лицо несколько повернуто в здоровую сторону.

Своеобразное положение головы с поворотом в сторону бывает и при вывихах или подвывихах шейных позвонков. При односторонних вывихах голова больного наклонена в сторону вывиха, а лицо обращено в противо­положную сторону. При одностороннем подвывихе голова наклонена в здоровую сторону, лицо обращено в направлении подвывиха или прямо. При двустороннем вывихе (вывихнутый позвонок вместе с вышележащим отделом смещается кпереди) положение головы бывает симметричным, но она наклонена, а шея несколько вытянута кпереди.

Из открытых повреждений шеи в мирное время чаще всего встречаются резаные раны в результате суицида. Симптомами проникающего ранения гортаноглотки являются наружное и внутриглоточное кровотечение, дисфа-гия и затрудненное дыхание, кровавая рвота (вследствие затекания крови в пищевод). Повреждение симпатического нерва вызывает синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм, гиперемия половины лица) и хрипоту с поперхива-нием. При повреждениях гортани или трахеи, кроме асфиксии, отмечают кашель с выделением слизисто-кровянистых масс, пенистую кровь из ра­ны, свист в ране при дыхании, подкожная эмфизема. Повреждения пище­вода сопровождаются кровью в рвотных массах, затруднением или болью

при глотании; из раны в области шеи может выделяться слюна, а при еде или питье — пища или жидкость.

Повреждения позвоночника и спинного мозга. Первоочередными задача­ми диагностики являются определение компрессии спинного мозга, его ко­решков и магистральных сосудов, а также оценка стабильности поврежден­ного отдела позвоночника.

Как правило, критерием, указывающим на возможность повреждения позвоночника, был механизм травмы: падение с большой высоты на но­ги, спину, ягодицы; удар головой о грунт; сдавление тела значительной тяжестью. К прямым признакам, указывающим на повреждение позво­ночника, относятся локальные боли, припухлость (гематома в области ос­тистых и поперечных отростков), патологическая деформация в области травмированных позвонков в виде локального кифоза и расширения ме­жостистых промежутков; рефлекторная фиксация и ограничения движе­ния в поврежденном отделе позвоночника; двигательные нарушения (па­резы, параличи); угнетение всех видов чувствительности; угнетение сухо­жильных, периостальных и кожных рефлексов; расстройства функции ор­ганов таза.

Использование «традиционной» спондилографии в двух стандартных про­екциях позволяет установить наличие факта перелома позвонков (деформа­ция или дефект тела позвонка, неравномерность его поперечных размеров, боковые подвывихи и вывихи тел позвонков, перелом суставных поверхно­стей позвоночника).

Оценить характер нарушений стабильности поврежденного отдела по­звоночника позволяет прицельная рентгенография, рентгенография с пря­мым увеличением изображения, рентгенография в косых (атипичных) про­екциях.

Компьютерная томография (КТ) дополняет данные рентгенографии, уточняет состояние позвонков, выявляет костные фрагменты, внедрившие­ся в позвоночный канал, определяет пролабировавшие в позвоночный ка­нал диски, а также гематомы в позвоночном канале.

Магнитно-резонансная томография позволяет определить структуру спинного мозга (отек), дает возможность судить о стенках позвоночного канала, выявляет кровоизлияние в подпаутинное пространство и эпиду-ральную клетчатку, костные и хрящевые фрагменты, смещенные в позво­ночный канал.

Определение компрессии спинного мозга (уровня сдавления или блока подпаутинных пространств) осуществляют люмбальной пункцией, ликвороди-намическими пробами, позитивной миелографией с водорастворимыми йодсо-держащими контрастами, КТ-миелографией.

Повреждения груди. Диагностический поиск грудного составляющего травмы складывается из клинических данных, лучевых методов, плевраль­ных (перикардиальная) пункций, УЗИ, фибробронхоскопии, видеоторако­скопии.

Достоверными клиническими признаками травмы груди являются одышка в сочетании с синюшностью лица и акроцианозом; феномен парадоксаль­ного дыхания (на момент вдоха отмечается западение реберного «окна»); подкожная эмфизема (асимметрия мягких тканей груди); петехиальные вы­сыпания на коже груди, лица, конъюнктиве глаз; расширение вен шеи; симптом «крепитации» костных фрагментов; гемопневмоторакс.

Рентгеносемиотика повреждений груди в острый период отражает пере­ломы костного каркаса грудной клетки; повреждения легкого и плевры, в частности разрывы и размозжения паренхимы легкого в виде обширных,

неправильной формы, однородной структуры затемнений; субплеврально расположенные гематомы до 2 см в диаметре; разрывы межальвеолярных перегородок с образованием «сухих» тонкостенных полостей. Разрывы лег­кого определяются на снимках и благодаря наличию косвенных признаков: эмфиземы средостения и мягких тканей грудной клетки, пневмоторакса. Следует отметить, что рентгенологическая картина реакции легких на тя­желую травму развивается в первые часы после травмы без выраженных ау-скультативных данных.

Применение УЗИ плевральной полости позволяет с максимальной точ­ностью определять объем внутриплеврального кровотечения, диагностиро­вать гемоторакс объемом даже до 100 мл, оценить изменение воздушности и плотности легочной ткани в зоне поражения.

Спиральная КТ (СКТ) в остром периоде травмы груди позволяет выявить переломы ребер, в том числе «симптом острого отломка», не всегда види­мого на обычных рентгенограммах, обнаруживаются травматические ин­фильтраты при ушибах легких, травматические воздушные кисты и гемато­мы легкого и др.

Торакоцентез — высокоинформативный диагностике-лечебный метод, позволяющий судить о наличии гемопневмоторакса и эвакуировать кровь и воздух из плевральной полости, что приводит к расправлению легочной ткани, нормализации дыхания и гемодинамики, а в некоторых случаях — и остановке кровотечения.

Видеоторакоскопия позволяет оценить морфологические изменения грудной стенки и органов груди, возникающие в результате травмы опреде­лить их размеры и локализацию.

Фибробронхоскопия всегда носит лечебно-диагностический характер. Она позволяет в каждом случае установить причину острой дыхательной недос­таточности: пневмония, шоковое легкое, ателектаз, бронхолегочная аспира­ция.

Повреждения сердца. Очень важно диагностировать закрытую травму сердца, ушиб, разрыв перикарда и миокарда, кровоизлияние в сердечную сумку, сотрясение сердца, травматический инфаркт миокарда.

Достоверными клиническими симптомами при травме сердца являются боль в области сердца, глухость тонов сердца, систолический шум на вер­хушке, шум трения перикарда, тахикардия, ритм галопа, снижение АД сис­толического, снижение АД пульсового. Клинические признаки тампонады сердца определяются в виде синевато-багрового цвета лица, петехиальных высыпаний на коже груди, лица, конъюнктиве глаз; набухание вен шеи, увеличение границ относительной сердечной тупости в поперечнике, ос­лабление сердечных тонов.

Данные ЭКГ улучшают достоверность диагностики закрытой травмы сердца: при регистрации серийных ЭКГ выявляется тахикардия в сочета­нии с различными расстройствами ритма сердца, смещение сегмента ST выше или ниже изолинии, появление двухфазного, иногда отрицательно­го зубца Т, нарушение внутрисердечной и внутрижелудочковой проводи­мости.

По данным ЭхоКГ повреждение сердца характеризуется нарушением на­сосной и сократительной функции миокарда, дилатацией полостей сердца, локальными и диффузными нарушениями движения стенок его, поврежде­нием клапанов и других внутрисердечных структур.

При УЗИ признаками повреждения сердца служат визуализация слоя крови вокруг миокарда, маятникообразный ток крови из желудочка в пери­кард, «спадающаяся» аневризма миокарда.

Рис. 18.1. Пункция перикарда.

а — места пункции: 1 — по Марфану; 2 — по Пирогову—Делору; 3 — по Ларрею; 4 — по Курш-ману; б — пункция перикарда (по Ларрею) под контролем электрокардиограммы: 1 — стериль­ный провод к электрокардиографу. Стрелкой показан момент соприкосновения иглы с мио­кардом.

На рентгенограммах грудной клетки при повреждении сердца выявляет­ся картина расширения его границ, сглаженность контуров (сердце приоб­ретает форму шара или треугольника с основанием книзу) и изменение картины их пульсации, а также — горизонтальный уровень жидкости как отражение пневмогемоперикарда.

Важную диагностическую информацию, прямо подтверждающую разви­тие гемоперикарда, дает срочная пункция полости перикарда. Наиболее рас­пространены способы, представленные на рис. 18.1.