Глава 7. Боль и обезболивание

Анестезиологические пособия проводились с давних времен, хотя разви­тие специальности началось только в середине XIX в., а настоящее призна­ние, связанное с созданием научной базы, пришло в 30-е годы XX в.

В древних цивилизациях с целью обезболивания применяли опийный мак, листья коки, корень мандрагоры, алкоголь и даже флеботомию с кровопусканием, проводимым до утраты сознания, что давало хирургам возможность выполнить операцию. Древние египтяне применяли комби­нацию опийного мака (морфин) и гиосциамуса (гиосциамин и скопола-мин).

Регионарная анестезия в древности состояла в сдавливании нервных стволов (ишемия нерва) или применении холода (криоаналгезия). Инки практиковали местную анестезию: врачеватели жевали листья коки и раз­брызгивали слюну, содержащую кокаин, в операционную рану. Хирургиче­ские вмешательства по большей части ограничивались лечением перело­мов, ран, проведением ампутаций и удалением камней желчного пузыря. Врачи некоторых древних цивилизаций выполняли трепанацию черепа. Главным показателем высокой квалификации хирурга древности была бы­строта проводимых им манипуляций.

Отсутствие надежных и безопасных методик анестезии сдерживало раз­витие хирургии. Первой была разработана методика ингаляционной анесте­зии, затем появились местная и регионарная анестезия, позже других стала развиваться внутривенная анестезия.

Реальные предпосылки для разработки эффективных методов обезболи­вания начали складываться в конце XVIII в. Определяющее значение имело интенсивное развитие естественных наук, особенно химии и физики. Среди многочисленных открытий того периода было получение в чистом виде ки­слорода [Пристли Д., 1771] и закиси азота [Пристли Д., 1772]. В 1800 г. Хем-фри Деви опубликовал результаты изучения физико-химических и некото­рых других свойств закиси азота — своеобразное снотворное и подавляющее чувствительность действие, а также возможность использования закиси азо­та с целью обезболивания при оперативных вмешательствах.

Первую операцию под эфирным наркозом выполнил в 1842 г. американ­ский хирург Кроуфорд В. Лонг. Затем он в течение нескольких лет накап­ливал наблюдения, не сообщая о них медицинской общественности.

В 1844 г. американский зубной врач Гораций Уэллс использовал с целью обезболивания вдыхание закиси азота, однако демонстрация метода оказа­лась неудачной. Операция сопровождалась двигательным и речевым возбу­ждением больного и хирурги не поверили в эффективность метода. Инте­рес к закиси азота вновь возник в 1868 г., когда Эдмунд Андрюс применил ее в смеси с кислородом. В нашей стране первым стал систематически при­менять и изучать закись азота С. К. Кликович (1881 г.).

16 октября 1846 г. ученик Горация Уэллса зубной врач Т. Дж. Мортон в Бостоне успешно провел первую публичную демонстрацию общей анесте­зии посредством эфира — эта дата и стала исходной в истории общей ане­стезии.

Открытие наркоза, который оказался эффективным методом обезболи­вания при хирургических вмешательствах, вызвало широкий интерес хи­рургов во всем мире; наркоз получил всеобщее признание.

В нашей стране первую операцию под эфирным наркозом произвел 7 февраля 1847 г. профессор Московского университета Ф. И. Иноземцев,

а через неделю после этого метод столь же успешно был использован Н. И. Пироговым в Петербурге.

Н. И. Пирогов внес самый большой вклад в изучение эфирного, а в по­следующем и хлороформного наркоза, одним из первых привлек внимание хирургов к осложнениям, которые могут возникнуть во время проведения наркоза.

Затем наркоз стали применять и другие крупные отечественные хирур­ги — А. М. Филомафитский, В. А. Караваев и др.; в 1847 г. акушер Д. Симпсон в качестве наркотического средства успешно применил хлоро­форм для уменьшения боли при родах.

В 1895 г. в хирургическую практику вошел хлорэтиловый наркоз, иногда в смеси с хлороформом, эфиром или одновременно с обоими анестетика­ми. Несмотря на внедрение в практику других ингаляционных анестетиков, эфир оставался наиболее распространенным ингаляционным анестетиком до начала 1960 г.

Последние десятилетия XIX в. ознаменовались появлением принципи­ально новых средств и методов хирургического обезболивания. Первым ша­гом в этом направлении было открытие В. К. Анрепом в 1879 г. и К. Колле-ром в 1884 г. местно-анестетического действия кокаина. На основании этих данных были разработаны методы терминальной и инфильтрационной ме­стной анестезий (в 1884 г. У. Холстед использовал кокаин для внутрикожной инфильтрационной анестезии и блокады периферических нервов).

Спинномозговую анестезию (один из вариантов регионарной анестезии) впервые выполнил А. Вир в 1898 г., введя раствор кокаина в субарахнои-дальное пространство. Он первым в 1908 г. описал внутривенную регионар­ную анестезию. Из русских хирургов о своем опыте применения спинно­мозговой анестезии первым сообщил Я. Б. Зельдович в 1900 г.

Во второй половине XIX в. хирургия достигла значительных успехов. Развитие хирургии и освоение более сложных операций повысили требова­ния к их анестезиологическому обеспечению.

В 1902 г. профессор Военно-медицинской академии Н. П. Кравков предложил наркоз с помощью гедонала, введенного парентерально, что за­ложило основы неингаляционного наркоза.

Наиболее значительный успех в развитии неингаляционной общей ане­стезии связан с появлением производных барбитуровой кислоты; в развитие барбитурового наркоза большой вклад в нашей стране внес И. С. Жоров.

Одновременно с развитием неингаляционной анестезии продолжали по­иски новых ингаляционных анестетиков.

Начало XX в. ознаменовалось значительным расширением арсенала средств для общей анестезии и дальнейшим совершенствованием методики ее проведения. Одновременно велся поиск новых средств для местного обезболивания. Были синтезированы и применены прокаин, новокаин; ис­пользован адреналин для продления действия местных анестетиков; разра­ботаны методики эпидуральной анестезии поясничного отдела спинного мозга (1921).

Основным методом местной анестезии в нашей стране стало инфильтра-ционное обезболивание (А. В. Вишневский), повысился интерес к проводни­ковой и спинальной анестезии (В. Ф. Войно-Ясенецкий), расширялись по­казания к применению спинномозговой анестезии (С. С. Юдин).

Дальнейшее развитие хирургии, особенно новых сложных ее разделов, требовало принципиально нового подхода к анестезиологическому обеспе­чению операций и их безопасности. Прежде всего это касалось специаль­ных мер профилактики опасных функциональных расстройств систем ды-

хания и кровообращения. Одним из приоритетных направлений стало со­вершенствование эндотрахеального метода общей анестезии и проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Успешному решению задачи способствовало использование открытой Г. Грифитсом и Э. Джонсоном в 1942 г. возможности с помощью кураре достигать миорелаксации с выклю­чением спонтанного дыхания.

В нашей стране эндотрахеальный метод начали применять в 1946 г.

Быстро рос арсенал фармакологических средств, предназначенных для общей анестезии (фторотан, виадрил, препараты для нейролептаналгезии, метоксифлуран, натрия оксибутират, пропанидид, кетамин и др.).

7.1. Болевой синдром

Понятия «боль» и «болезнь» тесно связаны. В широком смысле боль яв­ляется предупреждающим сигналом о возникновении в организме нару­шений. Боль относится к самому раннему признаку повреждения, будь то травма, ожог или хирургическое вмешательство. При этом боль пере­стает быть только естественным биологическим «сигналом опасности». В сочетании с различными анатомическими повреждениями она стано­вится одним из главных патологических состояний, входящих в понятие «болевой синдром».

7.1.1. Механизмы и причины возникновения боли

Болевой синдром, возникающий в результате оперативных вмеша­тельств, механической травмы, ожогов, наряду с кровопотереи и гипоксией инициирует развитие всей цепи патологических реакций организма, объе­диняемых понятием «хирургический стресс».

Выраженность болевого синдрома, своевременность и полнота его уст­ранения определяют тяжесть, течение и исход хирургического лечения. От­сутствие достаточного обезболивания в комплексе лечебных мероприятий значительно утяжеляет состояние больных, увеличивает сроки реабилита­ции после операций, повышает частоту и тяжесть послеоперационных ос­ложнений.

Боль — «это своеобразное психическое состояние человека, определяю­щееся совокупностью физиологических процессов в центральной нерв­ной системе, вызванных к жизни каким-либо сверхсильным или разру­шительным раздражителем» [Анохин П. К., 1958].

Существует множество определений понятия «боль», большинство из которых описывают ее как целостную реакцию организма. Благодаря слож­ной интегративной реакции организма на повреждающий фактор и обеспе­чивается комплекс защитных и приспособительных реакций, направлен­ный на устранение фактора агрессии и результата его воздействия. Однако при воздействии чрезмерных раздражителей, одним из которых является сильная, длительная боль в результате травмы или операции, защитные ре­акции выходят за пределы физиологической нормы, приобретают патоло­гический характер и приводят к глубоким функциональным и метаболиче­ским расстройствам.

Исключительно важное патогенное значение имеет боль в остром пе­риоде после тяжелых травм и обширных хирургических вмешательств.

7.1.2. Характеристика боли

Физиологическая (нормальная) боль возникает в тех случаях, когда про­исходит активация ноцицептивных афферентных окончаний от адекватных болевых стимулов, играющих роль пускового механизма защитных реакций организма.

Для патологической боли характерны новые патологические интегра­ции, возникающие в системе болевой чувствительности — в результате ге­нерации эктопических импульсов в поврежденном нерве, эпилептиформ-ными разрядами в структурах ЦНС, угнетении физиологических антиноци-цептивных механизмов.

Реакция на боль может значительно отличаться не только у разных больных, но и у одного и того же больного в зависимости от условий ее возникновения.

А Острая боль возникает в результате заболевания, травмы, нарушения функций внутренних органов или мышц. Этот тип боли сопровождается нейроэндокринным стрессом, выраженность которого соответствует интен­сивности ноцицептивного воздействия. Наиболее распространенные виды острой боли — посттравматическая послеоперационная, боль в результате острого заболевания внутренних органов (панкреатит, инфаркт миокарда). В результате лечения или самостоятельно острая боль проходит в течение определенного времени.

В зависимости от места возникновения и клинических характеристик выделяют три типа острой боли — поверхностную, глубокую соматическую и висцеральную.

• Поверхностная боль точно локализована, возникает в результате ноци-цептивной реакции из поврежденной кожи, подкожной клетчатки и слизи­стых оболочек. Ее описывают как жгучую, острую, пульсирующую.

• Глубокая соматическая боль характерна для повреждения мышц, сухо­жилий, суставов и костей, менее локализована.

• Висцеральная боль возникает в результате заболеваний и дисфункций внутренних органов и их оболочек — брюшины, перикарда, париетальной плевры. Различают четыре типа висцеральной боли: истинную локализо­ванную — тупая, диффузная, сопровождается дисфункцией вегетативной нервной системы (тошнота, рвота, потливость, изменения АД и ЧСС); ло­кализованную париетальную острую (стреляющая, локализуется в месте по­ражения или иррадиирует в отдаленные участки тела); иррадиирующую висцеральную; иррадиирующую париетальную. Феномен иррадиации вис­церальной или париетальной боли в кожные зоны обусловлен особенно­стями миграции тканей в ходе эмбриогенеза, а также конвергенции вис­церальных и соматических афферентных импульсов в ЦНС.

А Хроническая боль сохраняется после разрешения острой фазы заболе­вания в течение не менее 3 мес (от 1 до 6 мес). Главным отличием хрони­ческой боли от острой является не временной фактор, а качественно иные нейрофизиологические, психофизиологические и клинические соотноше­ния. Ее формирование в большей степени зависит от комплекса психоло­гических факторов, нежели от характера и интенсивности периферического ноцицептивного воздействия.

Наиболее распространенные формы хронической боли связаны с забо­леваниями костно-мышечной системы, внутренних органов, повреждения­ми периферической нервной системы — нервов, нервных корешков и спинномозговых узлов (каузалгия, фантомные боли в конечностях, гер-

пес), повреждениями ЦНС (инсульт, травма спинного мозга), злокачест­венными новообразованиями, в том числе с поражением нервной сис­темы.

7.1.3. Средства и принципы лекарственного лечения болевого синдрома

В ЦНС имеются опиатные рецепторы, которые в совокупности со спе­циальными нейромедиаторами (эндорфины, энкефалины) образуют естест­венную антиноцицептивную (противоболевую) систему организма, актива­ция которой устраняет или значительно уменьшает чувство боли, нормали­зует эмоциональные и вегетативные реакции.

Вместе с тем существуют ситуации, когда физиологические возможности этой системы исчерпываются.

Своевременно не блокированные патологические реакции на боль могут проявиться отсроченными осложнениями, опасными для жизни больно­го — желудочным кровотечением, нарушением дыхания, кишечной недос­таточностью и др. после травм и операций.

Своевременное и адекватное обезболивание (аналгезия, анестезия) уско­ряет выздоровление, наступление устойчивой компенсации при травмах и хирургических вмешательствах и является важнейшим компонентом после­операционного лечения.

Многоуровневый и многокомпонентный характер болевой реакции дик­тует необходимость комплексного подхода к ее устранению и профилакти­ке. Терапия болевого синдрома проводится комплексно, различными мето­дами, предусматривает своевременное устранение боли, купирование пси­хоэмоциональных реакций и предупреждение развития расстройств функ­ций жизненно важных органов и систем.

Большинство методов, используемых для изучения боли, основываются на субъ­ективных ощущениях самого больного. Это в основном психологические и психо­физиологические тесты — визуально-аналоговая шкала (ВАШ), цифровые шкалы, метод описательных определений боли, комплексный болевой опросник и др. По методу ВАШ на отрезке прямой длиной 10 см больной отмечает интенсивность бо­ли. Начало линии слева — отсутствие боли, конец отрезка справа — нестерпимая боль. Для удобства количественной обработки на отрезок нанесены деления через каждый сантиметр. На цифровых шкалах лечения обозначают цифрами от 0 до 10 или от 0 до 100.

Об интенсивности болевого синдрома судят и по его клиническим про­явлениям — АД, ЧСС, цвету кожных покровов, частоте дыхания, голосовой реакции, а также по субъективным ощущениям больного — характеру, ин­тенсивности, локализации, области распространения, иррадиации болей. Оценивают объективную картину травматических повреждений с учетом их локализации, объема, функциональной значимости. При утрате больным сознания или неадекватной оценки им болевых ощущений, при психиче­ских стрессах, сопровождающих травму, о характере болевого синдрома су­дят только исходя из знаний обстоятельств травмы.

Выбор метода обезболивания зависит от характера повреждения и его тяжести.

В настоящее время методы лечения болевого синдрома предполагают как центральную (ЦНС), так и периферическую блокаду болевой им-пульсации путем применения центральных наркотических (опиаты, опиоиды) анальгетиков, ненаркотических (нестероидные противовоспа-

лительные препараты — НПВП) анальгетиков, различных блокад местны­ми анестетиками.

Характеристика современных анальгетиков. По химической природе, ха­рактеру и механизмам фармакологической активности современные аналь­гетики делят на 2 основные группы.

А Наркотические анальгетики включают морфин, промедол, омнопон и близкие к нему алкалоиды (опиаты) и синтетические соединения, обладаю­щие опиатоподобными свойствами (опиоиды).

А Ненаркотические (противовоспалительные) анальгетики включают синтетические производные салициловой кислоты пиразолона, апилина и других соединений (кеторолак, аспирин, анальгин, бутадион, вольтарен и др.).

Наркотические анальгетики блокируют таламические центры болевой чувствительности и передачу болевых импульсов к коре большого мозга, а также воздействуют на опиатные рецепторы, связываясь с ними и действуя подобно эндогенным опиатам (энкефалины, эндорфины).

Существует несколько видов опиатных рецепторов, имеющих различную функциональную значимость: ц (мю), к (каппа), 5 (дельта), а (сигма).

Особенности фармакологического действия разных наркотических анальгетиков определяются спецификой их связывания с определенными видами этих рецепторов.

А Центральные анальгетики наркотического ряда представлены следую­щими группами:

• Агонисты опиатных рецепторов: морфина гидрохлорид, омнопон, промедол, липидолор, дипидолор, фентанил и его производные.

• Антагонисты опиатов: налоксон, налтрексон.

• Смешанные агонисты-антагонисты опиатных рецепторов: буторфа-нол (стадол, морадол, буторфанол), пентазоцин (фортрал, фортвин, талвин), трамадол (трамал, традол, маброн, синтрадон), нальбуфин (нубаин), бупренорфин (бупремен, НОПАН, сангезик, торгезик).

Налоксон, налтрексон и их аналоги, являясь чистыми антагонистами опиатов, не обладают анальгетической активностью и для лечения болевого синдрома не применяются.

Агонисты опиатов — наркотические анальгетики морфинового ряда мор­фин, омнопон, промедол, фентанил и др. — до настоящего времени часто служат единственным средством полноценного обезболивания.

Опиоидные анальгетики применяют для лечения сильной боли, умень­шения ее сенсорного и эмоционального компонентов, при травматической и послеоперационной болях, хронической онкологической и тяжелой хро­нической неонкологической боли.

Опиоиды взаимодействуют с одним или несколькими подтипами опио-идных рецепторов ц-, а- и к- на супраспинальном, спинальном и перифе­рическом уровнях, вызывая аналгезию и ряд других эффектов. Это создает предпосылки для применения нескольких препаратов одновременно.

Повышенная чувствительность к опиоидам может проявляться в виде зуда, уртикарной сыпи или бронхоспазма. «Синдром отмены» опиоидов включает боли во всем теле, диарею, «гусиную кожу», потерю аппетита, нервозность и беспокойство, насморк, чиханье, тремор, спастические боли в желудке, тошноту, бессонницу, потливость, зевоту, астению, тахикардию и необъяснимую лихорадку. Большинство побочных эффектов опиоидов, кроме «синдрома отмены», устраняют назначением селективных опиоид-ных антагонистов налоксона и налтрексона. Налоксон используют для па-

рентерального введения, а налтрексон (длительно действующий антаго­нист) — для приема внутрь.

Применение налоксона для снятия нежелательных опиоидных эффектов приводит к возвращению чувства боли, поэтому его дозу надо тщательно подбирать.

Лекарственные средства с угнетающим влиянием на ЦНС (седативные, снотворные, фенотиазины, анестетики и алкоголь) могут усиливать седа-тивный и депрессивный эффекты опиоидов. Совместное применение опио-идов и антихолинергических препаратов может усилить риск запоров и/или задержки мочи. Опиоиды агонист-антагонисты могут уменьшить анальге-тический эффект полных агонистов или вызвать симптомы отмены.

Морфин — агонист всех опиоидных рецепторов и базисный опиоид; пу­ти введения — пероральный, подкожный, внутримышечный, внутривен­ный, эпидуральный, спинальный. Дозы для проведения послеоперацион­ного обезболивания внутримышечно 0, 05—0, 2 мг/кг, внутривенно 0, 03— 0, 15 мг/кг.

Потребность в дозе морфина значительно варьирует, в связи с чем необ­ходимо регулярно оценивать состояние больного и эффект болеутоления. Наиболее частыми побочными эффектами длительного назначения морфи­на являются тошнота, рвота и запор, угнетение дыхания (у больных, не по­лучавших ранее опиоиды), астма и уртикарная сыпь (у пациентов, страдаю­щих аллергией).

Фентанил — сильнодействующий синтетический опиоид, аналог петиди-на, с продолжительностью действия 30—60 мин при внутривенном введе­нии и 1—2 ч при внутримышечном. Чрескожное введение с использовани­ем специального пластыря используют при длительных тяжелых болях. Пластыри меняют каждые 3 дня. Побочные эффекты такие же, как у мор­фина, но запоры и угнетение сознания наблюдаются реже.

Противопоказания к применению наркотических анальгетиков: травма головного мозга, острая дыхательная недостаточность.

Наилучшие результаты в лечении болевого синдрома достигаются пу­тем комбинации методов обезболивания и прежде всего сочетанием про­водниковой блокады (избирательно сужает и тормозит патологическую ноцицептивную афферентацию) с наркотическими анальгетиками (фента­нил — избирательно и управляемо усиливает опиодный канал естествен­ной антиноцицептивной системы), позволяющей на различных уровнях устранить ноцицептивную импульсацию и связанные с ней патологиче­ские реакции организма.

А Смешанные агонисты — антагонисты опиатов в основном относятся к синтетическим анальгетикам нового поколения.

Трамадол (тпрамал) — высокоэффективное болеутоляющее средство; ус­тупает традиционным опиатам по степени анальгетического эффекта, но не вызывает опасных побочных эффектов — угнетения дыхания, брадикардии, задержки мочи, запора. Максимальный анальгетический эффект наступает при внутримышечном введении через 15—30 мин, а при внутривенном — через 5—10 мин. Оказывает незначительное влияние на настроение паци­ента и не снижает психической и физической активности, не индуцирует зависимости. Возможны побочные реакции в виде головокружения, потери аппетита, тошноты. Применяют в виде раствора для внутримышечных, внутривенных и подкожных инъекций, капсул и капель для орального приема и свечей для ректального введения.

При анестезиологическом обеспечении полостных оперативных вмеша­тельств эффект трамала недостаточен и требует дополнительного примене-

Но

ния ингаляционных или внутривенных общих анестетиков. При внеполост-ных вмешательствах анальгетический эффект трамала удовлетворительный при сочетании с нейролептиками и бензодиазепинами.

Бупренорфин (норфин, сангезин, темгезик, бупренекс) по анальгетическому эффекту в 25—40 раз сильнее морфина и в 600 раз — промедола.

При длительном лечении бупренорфином возможно развитие синдрома привыкания и зависимости, однако прекращение его применения вызывает развитие лишь легкого синдрома отмены длительностью около 2 нед. В связи с высокой анальгетической активностью бупренорфин нашел ши­рокое применение в анестезиологии, а также как средство до- и послеопе­рационного обезболивания.

Пентазоцин (фортран, лексир) — эффективный синтетический анальге­тик центрального действия не вызывает привыкания, дает минимальный дыхательно-депрессорный эффект, обладает низкой токсичностью и незна­чительными побочными эффектами. Стимулирует деятельность сердечно­сосудистой системы, вызывает умеренную депрессию дыхания преимущест­венно за счет урежения его частоты. Пентазоцин применяют как в анесте­зиологии, так и для послеоперационного обезболивания в виде таблеток, свечей, раствора для инъекций.

Нубаин (налбуфин) — полусинтетический центральный анальгетик, обла­дающий высоким сродством к опиатным рецепторам и значительной анальгетической и седативной активностью. Действие наступает через 2— 3 мин после внутривенного введения и 15—20 мин после внутримышечного введения. Препарат широко используется как в анестезиологической прак­тике, так и с целью послеоперационного обезболивания. Не вызывает при­выкания и зависимости.

Буторфанол-тартрат (морадол, стадол) обладает сильной анальгетиче­ской и седативной активностью (в 5 раз выше, чем у морфина, в 20 раз — пентазоцина и в 40 раз — мепередина). Вызывает депрессию дыхания, уве­личивает АД в малом круге кровообращения (при этом системное АД и ра­бота сердца увеличиваются незначительно), в легочной артерии. Практиче­ски не вызывает спазма гладкой мускулатуры пищеварительного тракта и мочевого пузыря, не влияет на давление в желчных протоках, что делает его препаратом выбора при оперативных вмешательствах на желчных путях и органах желудочно-кишечного тракта. Применяют также в амбулаторной хирургии; не вызывает физической и психической зависимости в послеопе­рационном обезболивании. Способы введения: внутривенно, внутримы­шечно, в виде аэрозоля (стадол НС) для интраназального применения. Аналгезия в послеоперационном периоде в случае проведения общей ане­стезии морадолом продолжается до 10—12 ч и освобождает от необходимо­сти использования наркотических анальгетиков.

Ненаркотические (противовоспалительные нестероидные) анальгетики об­ладают противовоспалительным, жаропонижающим и анальгетическим эф­фектами. Основными представителями ненаркотических анальгетиков яв­ляются: производные салициловой кислоты — аспирин; производные пира-золона — анальгин, амидопирин; производные пара-аминофенола — пара­цетамол и др. Анальгетическая активность этих препаратов при тяжелых травмах невелика — обычно их применяют как дополнительный компонент обезболивания. Вместе с тем они достаточно эффективны при невралгиях, мышечных, суставных, головной и зубной боли. В механизме действия не­наркотических анальгетиков определенную роль играет влияние на талами-ческие центры, которые приводит к торможению проведения болевых им­пульсов к коре головного мозга. Кроме того, анальгетический эффект этих

препаратов обусловлен блокадой выброса ряда биологически активных ал-гогенных веществ — кининов, простагландинов и др.

Кеторолак (далак, кеторол, кетродол, тора-дол, торолак) — мощный ненаркотический анальгетик, обладающий и противовоспалительным дей­ствием. Угнетает синтез простагландинов в поврежденных тканях, пре­пятствует образованию медиаторов боли (брадикинин, гистамин, веще­ство П).

Вводят подкожно, внутримышечно и внутривенно.

Контролируемая пациентом аналгезия является одним из наиболее эф­фективных методов послеоперационного обезболивания. Больной с помо­щью специального инфузионного насоса самостоятельно, по мере необхо­димости, вводит определенную дозу опиоидов внутривенно или в эпиду-ральное пространство.

Осложнения контролируемой пациентом аналгезии (тошнота, рвота, зуд, запор) связаны с побочными эффектами опиоидов. Передозировка препа­ратов, как правило, обусловлена неправильной установкой параметров на приборе.

Противопоказаниями к контролируемой пациентом аналгезии являются нарушения сознания и психики, неспособность больного к работе с аппа­ратом или отказ больного от применения данного метода обезболивания.

7.2. Местная анестезия

7.2.1. Достоинства и недостатки местной анестезии

Бурное развитие и совершенствование общей анестезии значительно по­теснило местное обезболивание. Однако в последние годы интерес клини­цистов к нему вновь значительно возрос. Местный анестетик, подведенный к рецепторам или нервным проводникам, прерывает афферентные ноци-цептивные реакции и обеспечивает полную блокаду проведения информа­ции о боли еще до поступления ее в ЦНС. Эффект местных анестетиков обусловлен взаимодействием препарата со специфическими рецепторами ионных каналов нервных клеток. Путем обратимого блока натриевых кана­лов местные анестетики угнетают образование электрических импульсов и их проведение по мембране аксона.

Достоинствами местной анестезии являются:

• эффективность и быстрота наступления анальгетического эффекта;

• простота методики и техники проведения анестезии, не требующей специальной аппаратуры;

• доступность данного метода для врачей любой специальности; вместе с тем некоторые варианты регионарной анестезии требуют специаль­ной подготовки, точного знания анатомо-топографического располо­жения нервных стволов и сплетений;

• сохранение сознания;

• возможность провести анестезию и хирургическое вмешательство больным с тяжелыми дыхательными или сердечно-сосудистыми за­болеваниями, которым противопоказано применение общей анесте­зии;

• возможность применить метод в военно-полевых условиях и при от­сутствии квалифицированных врачей-анестезиологов;

• надежная периферическая блокада эфферентной болевой импульса-ции из места повреждения к тем сегментам спинного мозга и ЦНС, которые находятся в фокусе патологических нейрофизиологических процессов;

• может служить методом выбора при хирургических вмешательствах у тяжелобольных и пострадавших;

• проводниковые блокады положительно влияют на периферическое кровообращение и тканевый метаболизм.

А К недостаткам местной анестезии относятся:

• возможные гемодинамические осложнения в условиях гиповолемии и при нестабильной гемодинамике;

• отсутствие полноценного обезболивания при местной анестезии в «чистом» виде, так как не купируется отрицательный эмоциональный фон. В таких случаях сочетают местные анестетики с введением седа-тивных препаратов (седуксен 10 мг) либо препаратов для нейролепт-аналгезии (дроперидол 5 мг).

7.2.2. Основные характеристики препаратов для местной анестезии

По химической структуре местные анестетики делят на 2 основные группы:

■ сложные эфиры ароматических кислот с аминоспиртами (новокаин, прокаин, дикаин);

■ амиды преимущественно ксилидинового ряда (лидокаин, тримекаин, мепивакаин, бупивакаин, ропивакаин).

Эфирные анестетики относительно нестабильны в растворе, быстро гид-рол изуются в крови и выводятся с мочой. Некоторые из дериватов этих анестетиков вызывают аллергические реакции.

Амидные анестетики относительно стабильны в растворе, не подверга­ются гидролизу, биотрансформация происходит в печени, редко вызывают аллергические реакции.

Местные анестетики оценивают по силе действия, токсичности и време­ни действия.

Местные анестетики легче и быстрее блокируют безмиелиновые и тонкие миелиновые волокна; степень выключения чувствительности зависит от кон­центрации раствора. Чем выше концентрация вводимого раствора, тем выше скорость резорбции, поэтому токсичность местных анестетиков возрастает в зависимости от концентрации в геометрической прогрессии (при увеличении концентрации в 2 раза токсичность возрастает примерно в 4 раза).

Слабоконцентрированные растворы анестетика, введенные в большом объеме, распространяются широко, но их диффузия незначительна. Кон­центрированные растворы, введенные в малых объемах, имеют хорошую степень диффузии. Последовательное повторное введение препарата не­сколькими дозами в течение некоторого времени снижает его токсичность. Так, если максимальной разовой дозой считают 500 мл 0, 25 % раствора но­вокаина, то в течение 1 ч операции считается допустимым введение 1500 мл такого раствора. Продолжительность действия препарата уменьшается с по­нижением концентрации.

Средства, снижающие резорбцию (например, адреналин), снижают ток­сичность, пролонгируют длительность обезболивания.

Местные анестетики сначала блокируют температурную и болевую, за­тем тактильную и, наконец, проприоцептивную чувствительность с одно­временной блокадой двигательных импульсов и наступлением миорелакса-ции. Растворы анестетиков небольшой концентрации могут выключать только некоторые виды чувствительности. Так, для выключения болевой чувствительности достаточно ввести 1 % раствор лидокаина, а для выклю­чения проприоцептивной чувствительности и достижения миорелаксации применить 2—2, 5 % раствор (такое состояние называется дифференциаль­ный блок).

Новокаин (прокаин) относится к сложным эфирам ароматических ки­слот. В течение более полувека был наилучшим и эталонным местным анестетиком. Токсичность и сила действия новокаина приняты за еди­ницу.

Новокаин быстро разрушается в тканях, поэтому продолжительность его действия невелика —до 30 мин. Для инфильтрационной анестезии применяют 0, 25—0, 5 %, для анестезии в гематому и проводниковой ане­стезии — 1—2 % раствор. Время действия 1—2 % раствора новокаина дос­тигает 40—50 мин. Новокаин обычно хорошо переносится больным, од­нако может вызывать побочные явления при всех способах введения — головокружение, тошноту, общую слабость, коллапс, аллергические реак­ции. Высшая разовая доза новокаина при внутримышечном введении 2 % раствора 0, 1 г (5 мл), при внутривенном введении 0, 25 % раствора 0, 05 г (20 мл).

Тримекаин (мезокаин) относится к производным амидной группы. Вы­зывает быстро наступающую, глубокую, продолжительную инфильтраци-онную, проводниковую, перидуральную и спинномозговую анестезию. По силе действия в 1, 8 раза превосходит новокаин, токсичнее его в 1, 4 раза, но более чем в 2 раза превосходит по продолжительности действия. Для инфильтрационной анестезии применяют 0, 25 % (до 800 мл) — 0, 5 % (до 400 мл) раствор, максимальная доза 2 г. Для плексусной и проводнико­вой анестезии применяют 1 % (100 мл) — 2 % (до 20 мл) раствор; макси­мальная однократная доза 800—1000 мг, продолжительность действия 2— 2, 5 ч; для перидуральной анестезии 1—2 % раствора (до 20—25 мл); для спинномозговой 2—3 мл 5 % раствора. Тримекаин обычно переносится хорошо, но при передозировке возможны побочные явления, как и у но­вокаина.

Лидокаин (ксилокаин, ксикаин) относится к производным амидной груп­пы; широко применяется во всем мире. В 1, 5 раза токсичнее новокаина, но обладает в 3—4 раза большей силой действия. Длительность анестезии в 4 раза превышает таковую при обезболивании новокаином, а эффект обез­боливания наступает в 5 раз быстрее.

Для инфильтрационной анестезии применяют 0, 25—0, 5 % растворы; для анестезии проводниковой — 1—2 % растворы; эпидуральной — 1—2 % и спинальной — 2 % растворы. Количество раствора и общая доза лидокаина зависят от вида анестезии и концентрации раствора.

Бупивакаин (маркаин, анекаин) относится к производным амидной груп­пы и близок к лидокаину; один из наиболее активных и длительно дейст­вующих местных анестетиков. По силе действия превышает новокаин в 16 раз и токсичнее него в 8—12 раз. Продолжительность действия достигает 8—12 ч (в 16 раз длительнее новокаина). Применяется для местной ин­фильтрационной анестезии (0, 25 % раствор), проводниковой блокады (0, 25—0, 5% раствор — однократная доза 150—170 мг), эпидуральной (0, 75 % раствор) и каудальной (0, 25—0, 5 % раствор) анестезии.

7.2.3. Осложнения местной анестезии

Относительно низкая вероятность развития осложнений является важ­нейшим достоинством местной анестезии, но они не исключены в принци­пе. Осложнения подразделяют на неспецифические, возникающие вследст­вие применения метода местной анестезии как такового, и специфические, связанные с конкретными особенностями данной методики (в большей степени с техническими погрешностями).

Неспецифические осложнения:

А аллергические реакции на введение местного анестетика характеризуют­ся как местными проявлениями (кожная сыпь, отек, зуд), так и общими проявлениями: беспокойством, мышечными подергиваниями, нарушением дыхания и сознания, нарушением сердечного ритма, гипотонией, тахикар­дией. Борьба с аллергическими реакциями осуществляется по обычной ме­тодике с использованием антигистаминных средств;

А развитие артериальной гипотензии более характерно для перидураль-ной и спинномозговой анестезии и обусловлено, как правило, гиповолеми-ей, требующей коррекции;

А общие токсические реакции — следствие передозировки анестетика или его внутрисосудистого введения. В первом случае симптомы интоксикации проявляются через 5—7 мин, во втором — непосредственно в момент введе­ния. При небольшом превышении дозировки появляются вялость, блед­ность, головокружение, сонливость, тошнота. Специальных лечебных ме­роприятий указанные осложнения, как правило, не требуют. При более вы­раженной интоксикации они нарастают, сопровождаясь учащенным пуль­сом, рвотой, двигательным возбуждением, сознание становится спутанным. Такие состояния требуют немедленных мероприятий, направленных на восстановление гемодинамики, адекватного дыхания, детоксикацию, купи­рование судорожного состояния. Тяжелые токсические реакции при передо­зировке местных анестетиков встречаются крайне редко; чаще они отмечают­ся при внутрисосудистом введении высококонцентрированного раствора;

А прокол сосуда является нередким осложнением. Само по себе повреж­дение вены или артерии не имеет отрицательных последствий, если в них не попадает анестетик. Поэтому при выполнении анестезии в зонах, приле­гающих к магистральным сосудам, обязательным правилом является аспи-рационная проба, предваряющая введение анестетика;

А механическое и химическое повреждение нервов наиболее часто встреча­ется при эндоневральных инъекциях. Проявляют себя в поздние сроки по­сле манипуляции клиникой невритов разной степени тяжести и требуют проведения соответствующего лечения.

Специфические осложнения;

А прокол полостей и органов;

А травма нервного ствола и образование гематомы;

А ошибочное введение анестетика в спинномозговой канал, эпидураль-

ное пространство, внутрисосудисто; А стойкая артериальная гипотензия.

7.2.4. Отдельные виды местной анестезии

Местную анестезию подразделяют на 3 вида: поверхностную (терми­нальную), инфильтрационную, регионарную (проводниковая анестезия нервных сплетений, спинномозговая, эпидуральная, внутрикостная).

Поверхностная анестезия достигается нанесением анестетика (смазыва­ние, орошение, апликация) на слизистые оболочки. Применяется в отола­рингологии, стоматологии, офтальмологии, урологии, при эндоскопиче­ских исследованиях. Используют высокие концентрации анестезирующих растворов — дикаин 1—3 %, новокаин 5—10 %.

Разновидностью местной является анестезия охлаждением, которая ино­гда применяется при небольших амбулаторных манипуляциях (вскрытие гнойников). В послеоперационном периоде локальная гипотермия широко применяется для уменьшения болевого синдрома и снятия отека повреж­денных тканей.

7.2.4.1. Местная инфильтрационная анестезия по А. В. Вишневскому

Метод наиболее часто применяется при аппендэктомии, грыжесечении, резекции щитовидной железы, небольших по объему и длительности опе­ративных вмешательств в стационарных и амбулаторных условиях. В каче­стве анестетика используют 0, 25 % раствор новокаина. После анестезии кожи («лимонная корочка») и подкожной жировой клетчатки анестетик вводят в соответствующие операционной области фасциальные простран­ства. Таким образом, на всем протяжении предполагаемого разреза фор­мируют тугой инфильтрат, который за счет высокого гидростатического давления распространяется на значительном протяжении по межфасци-альным каналам, омывая проходящие в них нервы и сосуды. Широкое со­прикосновение нервов с раствором анестетика в условиях повышенного гидростатического давления обеспечивает эффективную блокаду. На по­следующих этапах операции техника анестезии зависит от области вмеша­тельства и вида оперативного вмешательства. Низкая концентрация рас­твора анестетика и вытекание части его в ходе операции через рану прак­тически исключает опасность интоксикации, несмотря на введение боль­ших объемов.

7.2.4.2. Спинномозговая анестезия и аналгезия

Метод осуществляется путем введения анестетика в субарахноидальное пространство спинномозгового канала. Показаниями являются оператив­ные вмешательства на органах, расположенных ниже диафрагмы. Спинно­мозговая анестезия может быть достигнута путем разового введения мест­ного анестетика в субарахноидальное пространство (при оперативных вме­шательствах) и методом продленной анестезии (при лечении болевого син­дрома в послеоперационном периоде), введением анестетика в микрокате­тер, установленный в субарахноидальном пространстве. Разовое введение анестетика, как правило, используют.

Относительные противопоказания: сердечная недостаточность, гиповоле-мия, септическое состояние, кахексия, повышенная нервная возбудимость, частые головные боли в анамнезе, ишемическая болезнь сердца.

Абсолютные противопоказания: воспалительные процессы в поясничной области, гнойничковые заболевания кожи спины, некорригированная ги-поволемия, тяжелая анемия, психические заболевания, искривления позво­ночника (выраженные сколиоз, кифоз), аллергия к местным анестетикам, увеличенное внутричерепное давление, нежелание пациента подвергаться этому методу обезболивания.

Выраженный атеросклероз, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, хроническая ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, по-

жилой возраст считаются неблагоприятными факторами при выполнении спинномозговой анестезии.

Показания к продленной спиналъной анестезии: оперативные вмешательст­ва любой продолжительности и травматичности, выполняемые в зоне ин­нервации Th_I0—S₅: толстая кишка, мочевой пузырь, женские половые орга­ны, промежность, аорта и подвздошные сосуды, нижние конечности; лече­ние послеоперационного болевого синдрома.

Премедикация перед спинномозговой анестезией должна обеспечивать оптимальный эмоциональный фон без грубого влияния на адаптационные возможности организма. Обязательным являются психологическая подго­товка больного, назначение наркотических и седативных средств накануне операции и внутримышечное введение за 30—40 мин до операции стан­дартных доз наркотических и антигистаминных препаратов.

Обычной мерой профилактики артериальной гипотензии является инфу-зия 800—1200 мл коллоидных (декстраны, гидроксиэтиловый крахмал) и кристаллоидных растворов в соотношении 1: 1, проводимая непосредствен­но перед спинномозговой анестезией.

Техника спинномозговой анестезии. Пункцию спинномозгового пространства производят в положении больного сидя или лежа на боку с хорошо согнутым по­звоночником, прижатыми к животу бедрами и пригнутой к груди головой. Кожу спины обрабатывают антисептиком или спиртом дважды. Растворы йода не исполь­зуют, поскольку даже его следы, занесенные в подпаутинное пространство, могут вызвать асептический арахноидит. Проведение спинальной и эпидуральной анесте­зии требует соблюдения строгой асептики и антисептики.

Анестезию области пункции осуществляют непосредственно перед манипуляци­ей. Толстой иглой (15G) прокалывают кожу. Иглу для спинномозговой анестезии проводят строго по средней линии между остистыми отростками под небольшим уг­лом (не более 15—20°) в соответствии с наклоном остистых отростков. Глубина, на которую необходимо вкалывать иглу, составляет 4, 5—6, 0 см. При медленном прове­дении иглы через связочный аппарат ощущается сопротивление плотных тканей, которое внезапно исчезает после прокола желтой связки. После этого извлекают мандрен и продвигают иглу на 2—3 мм, прокалывая твердую мозговую оболочку. Признаком точной локализации иглы в субарахноидальном пространстве является истечение ликвора из павильона иглы.

Для облегчения субарахноидальной пункции имеются специальные проводники (интродьюсеры), представляющие собой короткие толстые иглы с заточкой Craw­ford. Интродьюсеры входят в наборы для спинальной, спинально-эпидуральной, длительной спинальной анестезии.

Интродьюсер вводят строго по средней линии в межостистом промежутке на глубину 3—4 см, проходя кожу, подкожную клетчатку, надостистую связку и оста­навливается в толще межостистой связки. Затем через просвет интродьюсера иглой для спинномозговой анестезии пунктируют субарахноидальное пространство. В слу­чае, если игла упирается в костное образование, ее удаляют, изменяют направление интродьюсера и повторяют пункцию.

Для спинномозговой анестезии используют и парамедианный доступ. На уров­не межостистого промежутка, отступя на 1, 5—2, 0 см от линии остистых отрост­ков, вводят иглу под углом 25° к сагиттальной плоскости. При необходимости движение конца иглы может меняться как в краниальном, так и каудальном на­правлениях.

Пункцию спинномозгового пространства следует проводить анатомично ввиду опасности травматических повреждений спинного мозга и его ко­решков, проявляющихся парестезиями, острой болью, мышечными подер­гиваниями или резкими движениями нижних конечностей. Правильно про­веденная спинальная пункция не должна сопровождаться какими-либо не­приятными ощущениями у больного.

Таблица 7.1. Местные анестетики, используемые для спинномозговой анестезии

Перед удалением спинномозговой иглы в ее просвет необходимо ввести мандрен — этот прием способствует уменьшению частоты возникновения постпункционного синдрома.

Растворы местных анестетиков для спинномозговой анестезии в зависи­мости от их относительной плотности подразделяют на гипербарические, изобарические и гипобарические (табл. 7.1).

При введении растворов с различной плотностью обязательно следует учитывать их гидродинамическое «поведение» в субарахноидальном про­странстве. Так, в положении Тренделенбурга гипобарический раствор рас­пространяется каудально, а гипербарический — краниально. При поднятом головном конце операционного стола гипобарический раствор распростра­няется краниально, а гипербарический — каудально.

В последние годы все шире применяют комбинированную спинномозго­вую анестезию, включающую введение наряду с местными анестетиками наркотических анальгетиков (например, 5 % раствор лидокаина, 2 мл плюс 50 мкг фентанила; лидокаин плюс морфин). Особенностью спинномозго­вой анестезии является блокада преганглионарных симпатических волокон, проходящих в составе передних корешков. При этом расширяются арте-риолы и венулы, снижаются общее периферическое сопротивление, веноз­ный возврат и сердечный выброс. Снижение сердечного выброса может быть обусловлено также снижением ЧСС и сократимости миокарда, обыч­но при высоком (выше Th_IV) уровне спинального блока. Спинномозговая анестезия существенно не влияет на дыхательный объем, частоту дыхания, минутную вентиляцию.

Высокую и среднюю (уровень пункции) спинномозговую анестезию практически не используют в связи с опасностью повреждения иглой спинного мозга. При операциях на органах малого таза и нижних конеч­ностях пункцию выполняют между остистыми отростками L_H—L_m или L_m—L_IV После введения анестетика иглу удаляют. Место пункции при­крывают марлевым шариком, смоченным спиртом, и фиксируют его лей­копластырем.

Техника катетеризации субарахноидалъного пространства. В положении сидя или на боку на уровне L, —L_n в межостистую связку вводят интродью-сер. Через него иглой Крауфорда пунктируют субарахноидальное простран­ство; правильность пункции определяют по появлению ликвора в павильо­не иглы. Микрокатетер вводят через просвет иглы дистальнее конца иглы на 3 см. Удаляют иглу и мандрен из катетера. Проксимальный конец кате­тера соединяют с адаптером и фильтром. Больные с катетеризированным субарахноидальным пространством должны находиться в отделении реани­мации и интенсивной терапии. С целью аналгезии применяют местные анестетики и наркотические анальгетики (морфин, фентанил). Дозы вводи­мого анестетика вдвое ниже, чем для операционной анестезии. Доступ в вену должен быть постоянным ввиду возможности усиления симпатическо­го блока и развития артериальной гипотензии. На фоне продленной спи-нальной анестезии достигается полноценное лечение болевого синдрома, рано восстанавливается перистальтика кишечника, начинают отходить га­зы. Кашель и эвакуация мокроты более эффективны, что является профи­лактикой осложнений со стороны дыхательной системы.

Осложнения спинномозговой анестезии:

• кровотечение (повреждение сосудов субдурального и субарахноидаль-ного пространства);

• повреждение нервных образований;

• утечка ликвора с последующими головными болями;

• резкое снижение артериального давления (гипотензия);

• недостаточная степень и распространенность анестезии;

• рвота, проявление токсического действия анестетика;

• нарушения дыхания.

К поздним осложнениям спинальной анестезии относятся гнойный ме­нингит, головные боли, нижняя параплегия, парез глазодвигательных нер­вов.

7.2.4.3. Эпидуральная анестезия и аналгезия

Способ заключается во введении местного анестетика в эпидуральное пространство, где он блокирует передние и задние корешки спинного моз­га на ограниченном пространстве. Пункцию и катетеризацию эпидурально-го пространства выполняют на определенном уровне позвоночного столба в зависимости от области оперативного вмешательства. Эпидуральную ане­стезию применяют как для выполнения оперативного вмешательства, так и в целях послеоперационного обезболивания, лечения болевого синдрома.

Показания к эпидуральной анестезии и аналгезии:

• оперативные вмешательства на органах грудной клетки, брюшной по­лости, урологические, проктологические, акушерско-гинекологиче-ские, операции на нижних конечностях;

• оперативные вмешательства у больных с тяжелой сопутствующей па­тологией (ожирение, сердечно-сосудистые и легочные заболевания, нарушение функций печени и почек, деформация верхних дыхатель­ных путей), у лиц пожилого и старческого возраста, у больных с «пол­ным» желудком;

• в качестве компонента сочетанного обезболивания;

• тяжелые комбинированные скелетные травмы (множественные пере­ломы ребер, костей таза, нижних конечностей);

• послеоперационное обезболивание;

• в качестве компонента терапии панкреатита, перитонита, кишечной непроходимости, астматического статуса;

• для облегчения хронического болевого синдрома.

Относительные противопоказания к эпидуральной анестезии и аналгезии:

• деформация позвоночника (кифоз, сколиоз и др.), затрудняющая пункцию эпидурального пространства;

• заболевания нервной системы;

• гиповолемия;

• артериальная гипотензия;

• не показано эпидуральное введение наркотических анальгетиков у больных в послеоперационном периоде с высоким риском развития несостоятельности анастомозов (резекция желудка по поводу рака).

Абсолютные противопоказания к эпидуральной анестезии и аналгезии:

• воспалительные поражения кожи в области предполагаемой эпиду­ральной пункции;

• тяжелый шок;

• нежелание больного подвергаться эпидуральной анестезии;

• сепсис и септические состояния;

• нарушение свертывающей системы крови (опасность эпидуральной гематомы);

• повышенное внутричерепное давление;

• повышенная чувствительность к местным анестетикам или наркотиче­ским анальгетикам.

Психологическая подготовка больного к эпидуральной анестезии включа­ет обязательную беседу перед операцией. Анестезиолог должен в простой форме объяснить, почему именно этот метод выбран для обезболивания, как анестезия будет выполняться, какие могут возникнуть ощущения и как больной должен будет себя вести.

Медикаментозная подготовка включает назначение на ночь снотворных, антигистаминных препаратов и малых транквилизаторов. Утром за 2 ч до операции таблетированная премедикация — антигистаминный препарат, транквилизатор. За 30 мин до транспортировки больного в операционную внутримышечно вводят дормикум в дозе 0, 1 мг/кг, что создает хороший фон для выполнения анестезии, так как препарат обладает прекрасным ан-ксиолитическим, амнестическим и седативным эффектами. Наркотические анальгетики используют только при наличии выраженного болевого син­дрома.

Техника эпидуральной анестезии. Пункцию эпидурального пространства выполняют в положении больного сидя или лежа на боку.

Положение сидя: больной сидит на операционном столе, нижние конеч­ности согнуты под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах, туловище максимально согнуто кпереди, голова опущена вниз, подбородок касается груди, кисти рук лежат на коленях.

Положение лежа на боку: нижние конечности максимально согнуты в та­зобедренных суставах, колени приведены к животу, голова согнута, подбо­родок прижат к груди, нижние углы лопаток располагаются на одной вер­тикальной оси.

Кожу в области предполагаемой пункции и руки анестезиолога обраба­тывают с соблюдением всех правил асептики и антисептики, чтобы избе-

Таблица 7.2. Уровень пункции эпидурального пространства в зависимости от области оперативного вмешательства

жать возможного развития эпидурита или менингита. Уровень эпидураль-ной пункции избирают в зависимости от области оперативного вмешатель­ства с учетом сегментарной иннервации органов и тканей (табл. 7.2).

После обработки места пункции раствором антисептика 0, 5 % раствором новокаина анестезируют кожу, подкожную клетчатку и надостистую связку. Далее почти нет болевых рецепторов, а введение новокаина в межостистую связку может создать видимость потери сопротивления по мере продвиже­ния иглы Туохи к эпидуральному пространству. Толстой иглой пунктируют кожу. Иглу для эпидуральной анестезии вводят строго по средней линии, придерживаясь сагиттальной плоскости. В зависимости от уровня пункции направление иглы должно соответствовать направлению остистых отрост­ков. Если в поясничном отделе угол, образуемый иглой и поверхностью ко­жи, составляет около 90°, то в нижнегрудном — до 50°, а в верхнегрудном достигает 30—40°. Для достижения эпидурального пространства игла прохо­дит кожу, подкожную клетчатку, надостистую, межостистую и желтую связ­ки. Игла встречает значительное сопротивление при прохождении плотной желтой связки. Утрата сопротивления введению жидкости при свободном движении поршня шприца свидетельствует о попадании иглы в эпидураль-ное пространство. Об этом свидетельствует также втягивание капли в про­свет иглы при глубоком вдохе и отсутствие поступления ликвора из павиль­она иглы.

Расстояние между поверхностью кожи и эпидуральным пространством составляет в среднем 5 см. У тучных больных оно увеличивается, иногда до 7—8 см.

Убедившись в правильном расположении пункционной иглы, через ее просвет вводят катетер. При выходе кончика катетера в эпидуральное про­странство ощущается легкое сопротивление. Катетер продвигают на глуби­ну 3—5 см, после чего пункционную иглу осторожно удаляют, а катетер располагают вдоль позвоночника и выводят в подключичную область, фик­сируя лейкопластырем на всем протяжении.

К концу катетера присоединяют специальный адаптер или в его просвет вводят тонкую иглу для соединения со шприцем. Растворы местных анесте­тиков вводят через бактериальный микрофильтр.

Существует и второй способ пункции эпидурального пространства — па-рамедиальный, когда точка вкола иглы находится на 1, 5—2 см латеральнее средней линии, а направляется игла под углом 15—20° к медиальной плос­кости в сторону эпидурального пространства так, что наиболее плотные связки между остистыми отростками остаются в стороне.

Таблица 7.3. Характеристика местных анестетиков, используемых для эпидуральной анестезии

После катетеризации эпидурального пространства вводят тест-дозу мест­ного анестетика в объеме 2—3 мл. Наблюдение за больным в течение 5 мин позволяет определить наличие или отсутствие спинального блока. При от­сутствии данных за развитие спиномозговои анестезии вводят основную дозу местного анестетика для достижения эпидуральной анестезии. Фрак­ционное введение анестетика обеспечивает анестезию в течение 2—3 ч.

Общая характеристика местных анестетиков представлена в табл. 7.3.

Эпидуралъная анестезия/аналгезия опиоидными анальгетиками. Наряду с местными анестетиками для эпидуральной анестезии используют опиоид-ные анальгетики — морфин и фентанил. Длительность действия наиболее распространенных препаратов ограничена 2—3 ч, что диктует необходи­мость их частого введения для поддержания продленной аналгезии в после­операционном периоде. При этом возрастает вероятность инфицирования эпидурального пространства. Первоначальное введение больших доз препа­ратов приводит к тому, что развиваются тяжелые осложнения, преимущест­венно выраженная артериальная гипотензия.

Применение для эпидуральной аналгезии наркотических анальгетиков обеспечивает полноценный и продолжительный болеутоляющий эффект. Максимальную длительность аналгезии обеспечивает морфин (до 24 ч и более), минимальную — фентанил (100—200 мкг до 4 ч). Опиоидные аналь­гетики действуют избирательно, блокируют афферентные нейроны и вызы­вают только аналгезию. Эффективность послеоперационной эпидуральной аналгезии зависит от точной идентификации эпидурального пространства и подведения анальгетика к заинтересованным сегментам спинного мозга. Большое значение имеет и выбор дозы препарата. У больных с хроническим болевым синдромом достаточно введения 2—3 мг морфина (0, 1 мг/кг), у больных с острой болью в послеоперационном периоде — 4—5 мг. Ослож­нения, связанные с проведением эпидуральной аналгезии наркотическими анальгетиками, носят дозозависимый характер.

Осложнения эпидуральной анестезии могут быть обусловлены техниче­скими факторами (повреждение твердой мозговой оболочки, венозного ствола), попаданием анестетика в спинномозговой канал, инфицированием мягких тканей и мозговых оболочек (менингит, арахноидит), передозиров­кой анестетика (сонливость, тошнота, рвота, судороги, угнетение дыхания). При повышенной чувствительности к местным анестетикам возможны ана­филактические реакции, вплоть до шока.

Спинномозговая и эпидуральная аналгезия, в том числе с использованием опиоидов, является одним из наиболее эффективных методов послеопераци­онного обезболивания при хирургических вмешательствах на органах брюш­ной и грудной полости, малого таза, ортопедических операциях на нижних конечностях. Эти методики предотвращают нарушения дыхания, позволяют активизировать больного в ранние сроки послеоперационного периода.

Однократное введение местных анестетиков, опиоидов или их комбина­ции в субарахноидальное или эпидуральное пространство может быть ис­пользовано для упреждающей аналгезии или аналгезии в день операции. Наибольшее распространение в целях послеоперационного обезболивания получила эпидуральная аналгезия, так как длительная катетеризация суб-арахноидального пространства чревата развитием осложнений, в том числе синдрома конского хвоста.

Комбинированная аналгезия местными анестетиками и опиоидами бо­лее эффективна, чем моноаналгезия опиоидами. Применение разведенных растворов местных анестетиков в комбинации с опиоидами вызывает зна­чительный синергизм, обеспечивает высокоэффективную аналгезию, при­чем дозы каждого препарата ниже и побочное действие слабее по сравне­нию с изолированным применением.

7.2.4.4. Футлярная анестезия (блокада) по А. В. Вишневскому

Метод заключается во введении местного анестетика в фасциальные футляры соответственно зоне оперативного вмешательства или травмы.

Показания: переломы, сдавление конечностей, оперативные вмешатель­ства.

Техника выполнения анестезии. После обработки кожи (йод, спирт) на передней поверхности бедра или плеча (в стороне от проекции сосудисто-нервного пучка) вводят внутрикожно 2—3 мл 0, 25 % раствора новокаина. Затем длинной иглой, предпосылая раствор анестетика, доходят до кости (на бедре уколы делают по наружной, передней и задней поверхности, а на плече — по задней и передней поверхности), на 1—2 мм иглу оттягивают на себя и вводят соответственно 100—130 мл и 150—200 мл 0, 25 % раствора новокаина или другого местного анестетика. Максимальный анестетиче­ский эффект наступает через 10—15 мин. Степень анестезии недостаточна для оперативного вмешательства, но может служить для лечения болевого синдрома или как компонент анестезиологического пособия.

7.2.4.5. Межреберная блокада

Метод используют в основном с целью обезболивания при травме груди и после операций на органах груди и живота. Среди закрытых повреждений груди переломы ребер наблюдаются наиболее часто. Одним из наиболее тя­желых осложнений является нарушение дыхания и гемодинамики. Вместе с тем участие ребер в акте дыхания приводит к тому, что полная иммобили­зация перелома ребер оказывается практически невозможной. В связи с не­совершенством всех видов иммобилизации ребер основным принципом ле­чения является применение новокаиновых блокад. Устранение боли норма­лизует акт дыхания, способствует увеличению экскурсии грудной клетки и является одним из лучших средств предупреждения ателектаза легкого, а следовательно, и тяжелых посттравматических пневмоний.

Техника выполнения анестезии. После обработки кожи в области перело­мов ребер вводят внутрикожно и подкожно 2—3 мл 0, 25 % раствора ново­каина около верхнего края поврежденного ребра. Игла должна упереться в ребро, а затем ее следует сместить под нижний край ребра, где проходит межреберный нерв, и ввести 10—15 мл 0, 25 % новокаина (допустимо при­менение и других местных анестетиков). Межреберная блокада может быть произведена по ходу ребра в любой точке: на