Кожа и подкожная клетчатка

Обращают внимание на окраску кожи и видимых слизистых оболочек, состояние вен и венозных капил­ляров, наличие сыпи, кровоизлияний, рубцов.

Нормальная кожа ребенка имеет нежно-розовую окраску. В некоторых случаях кожа может приобретать оттенок белизны (бледность), цианотичность, землистый или землисто-серый отте­нок, мраморность, бронзовые краски. На щеках ребенка нередко наблюдается яркий румянец, возможно покраснение кожи, чаще отдельных ее участков. При ряде заболеваний возникает желтушность кожи, нередко сочетающаяся с желтоватым окрашива­нием склер и слизистых оболочек. Необходимо обратить внимание на другие кожные изменения: локальное расширение венозной сети, в частности, в верхней межлопаточной области, в верхней части груди, на голове, в области живота; высыпания на коже.

Морфологические элементы:

Розеола — пятнышко бледно-розового цвета, иногда красного, пурпурно-красного или пурпурного, размером от точки до 5 мм. Форма округлая или неправильная. Края четкие или размытые. Над уровнем кожи не выступает. При растягивании кожи исчезает.

Пятно — имеет такую же окраску, как и розеола, но размеры его больше — от 5 до 20 мм, не выступает над уровнем кожи. Форма пятна чаще неправильная. При надавливании пятно исчезает, при прекращении давления появляется вновь в том же виде. Множественные пятна размером от 5 до 20 мм называются мелкопятнистой сыпью. Пятна размером 20 мм образуют круп-нопятнистую сыпь.

Эритема — обширные участки гиперемированной кожи крас­ного, пурпурного или пурпурно-красного цвета. Пятна размером более 20 мм, имеющие тенденцию к слиянию, следует рассмат­ривать как эритему.

Папула — элемент, слегка возвышающийся над уровнем кожи, что нередко определяется на ощупь. Папула имеет плоскую или куполообразную поверхность. Размер папулы от 1 до 20 мм. Форма и окраска такие же, как у розеол и пятен. Папулы часто оставляют после себя пигментацию и шелушение кожи.

Нередко при клиническом исследовании больного трудно или даже невозможно отличить розеолы и пятна от папул. С другой стороны, у одного и того же больного одновременно могут быть и розеолы, и папулы или пятна и папулы. В таких случаях целесообразно описывать сыпь как розеолезно-папулезную или пятнисто-папулезную. Тем самым одновременно указывается и величина папул: розеоло-папулы имеют размер до 5 мм, макуло-папулы от 5 до 20 мм.

Бугорок - элемент, который клинически сходен с папулой, но отличается тем, что при ощупывании бугорка отчетливо определяется плотноватый инфильтрат в коже. При обратном развитии бугорок всегда подвергается некрозу, нередко образует язвы и оставляет после себя рубец или рубцовую атрофию кожи.

Узел - представляет собой ограниченное, глубоко уходящее внутрь кожи уплотнение, часто возвышается над уровнем кожи, имеет размер до 6 см и более.

Волдырь — быстро возникает и быстро исчезает, не оставляя после себя никакого следа, возвышается над уровнем кожи, размер 20 мм и более

Пузырек — полостной элемент размером от 1 до 5 мм. Пу­зырек заполнен прозрачным серозным или кровянистым содер­жимым. Может ссыхаться и давать прозрачную или бурого цвета корочку. Если покров его вскрывается, то образуется эрозия — ограниченная размером пузырька мокнущая поверхность розового или красного цвета. Пузырьки не оставляют после себя следов на коже.

Пузырь – элемент подобный пузырьку, но значительно превышающий его в размере. После себя оставляет нестойкую пигментацию.

В случае скопления в пузырьке большого количества лейко­цитов, он превращается в гнойничок — пустулу.

Особое внимание следует обратить на наличие пигментиро­ванных и депигментированных участков, шелушение, проявления атопического диатеза: гнейс или себорея на воло­систой части головы и бровях (появление вокруг большого род­ничка и на темени сальных желтоватых чешуек), молочные корки на щеках (ограниченное покраснение кожи щек с развитием белых чешуек, пузырьков, отделяемое которых засыхает в толстые бурые корки). Кроме того, надо обратить внимание на расчесы, потницу, опрелости, наличие общего или очагового облысения, особенно на затылке, достаточность или поредение волосяного покрова, местное выпадение волос, жесткость и ломкость их, депигментацию, особенности роста волос в крестцово-поясничной области, гребешковый рост волос на голове, обилие пушковой и более грубой растительности на лбу, обильную растительность на конечностях и спине. Следует осмотреть состояние ногтей на руках и ногах, обратить внимание на их форму часовые стекла, ломкость, исчерченность..

Осмотр полости рта и зева, как процедуру неприятную для ребенка раннего возраста, следует отнести на самый конец объективного исследования. При этом обращается внимание на степень кровенаполнения слизистых оболочек и изменение их цвета, наличие сыпи. При осмотре языка обращают внимание на его цвет (бледно-розовый, красный, малиновый), состояние сосочков (гипертрофия или атрофия), появление гео­графической исчерченности языка, налета на языке (белый, серый, коричневый).

Пальпация должна быть поверхностной, проводить ее надо нежно, не причиняя ребенку боли, особенно на месте воспали­тельных инфильтратов. С помощью пальпации определяют эластичность кожи, влажность и температуру.

Эластичность определяют путем захвата кожи в складку большим и указательным пальцами в местах с наименее выраженным подкожным жировым слоем – на передней поверхности грудной клетки, на тыле кисти, в локтевом сгибе. Кожа эластичная, если кожная складка расправляется сразу после отнятия пальцев, не оставляя белой полоски. Постепенное расправление кожной складки или появление на ее месте белой полоски свидетельствует о снижении эластичности кожи.

Влажность кожи определяется путем поглаживания кожи тыльной поверхностью кисти врача на симметричных участках тела: груди, туловище, в подмышечных впадинах, в паховых областях, на конечностях, в том числе на ладонях и подошвах. Особенно важно определение влажности на ладонях и подошвах у детей препубертатного возраста. Определение влажности кожи на затылке имеет особую диагностическую значимость у детей грудного возраста. В норме кожа ребенка имеет умеренную влажность. При заболеваниях может быть сухость кожи, повышенная влаж­ность и усиленная потливость.

Пальпаторно определяется и температура кожи. У больных детей температура кожи может быть повышенной и пониженной в зависимости от общей температуры тела. Возможно также и местное повышение или понижение температуры. Местное по­вышение температуры бывает при воспалении суставов, похоло­дание конечностей — при спазме сосудов, при поражении цент­ральной и периферической нервной системы.

Для выявления состояния кровеносных сосудов, особенно их повышенной ломкости, применяется несколько симптомов.

Симптом жгута (симптом Кончаловского, Румпель-Лееде), состоит в том, что резиновый жгут или манжетка от аппарата измерения артериального давления накладывается непосредственно на среднюю треть плеча. Сила, с которой накладывается жгут, должна прекратить венозный отток, не прекращая артериального притока, т.е. пульс на лучевой артерии должен быть сохранен. При наложениии манжетки давление повышается в ней до уровня, не превышающего диастолического. После 3-5 минут внимательно осматривают кожу в области локтевого сгиба и предплечья. При повышенной ломкости сосудов на коже появляется петехиальная сыпь. Патологическим считается появлени 4-5 петехиальных элементов в площади локтевого сгиба.

Симптом щипка. Захватывают кожную складку (без подкожно-жирового слоя) на передней поверхности груди или на тыльной поверхности кисти большим и указательными пальцами обеих рук (расстояние между пальцами правой и левой руки 2-3 мм) и смещают ее части поперек длины складки в противоположном направлении. Появление на месте щипка геморрагического пятна – положительный симптом.

Молоточковый симптом: производят постукивание умеренной силы, не вызывая болевых ощущений у ребенка, перкуссионным молоточком в области грудины. При появлении на коже геморрагий симптом считается положительным.

Опреде­ление дермографизма. Исследование дермографизма производится путем проведения сверху вниз рукояткой молоточка по коже груди и живота. Через некоторое время на месте механического раздражения кожи появляется белая полоса (белый дермографизм) или красная полоса (красный дермографизм). Отмечают вид дермографизма (белый, красный, смешанный), скорость его появления и исчезновения (стойкий, нестойкий), размеры (разлитой или ограниченный), возвышающийся.

Примеры формулировки заключения. Кожа светло-розовая, чистая, гладкая, бархатистая, умеренной влажности, эластичная. Дермографизм красный, не стойкий, ограниченный. (Норма).

Кожа бледная, с иктеричным оттенком, сухая, эластичная. Дермографизм белый, стойкий.