Средства для неинга­ляционной общей анестезии

Пропофол (propofol)

Широко распространенное в мире средство для в/в анестезии. При в/в введении быстро вызывает наркоз (через 20-45 с) без стадии возбуждения. При использовании препарата в низких дозах обычно развивается седативный эффект без утраты сознания. Пропофол лишен обезболивающих свойств, поэтому, как правило, его комбинируют с опиоидными анальгетиками. Препарат снижает ОПСС, АД, СВ (ЧСС изменяется мало), мозговой кровоток и метаболизм, ВЧД и ВГД; он выраженно угнетает дыхание (при введении индукционной дозы обычно наблюдают апноэ) и рефлексы с дыхательных путей (возможна интубация трахеи без миорелаксации). После однократного введения или окончания инфузии сознание восстанавливается быстро (через 4 мин) из-за перераспределения препарата в организме. Пробуждение после анестезии пропофолом происходит быстрее и с меньшими остаточными явлениями, чем при анестезии барбитуратами и этомидатом. Редко отмечают тошноту и рвоту, причем сам пропофол обладает определенной противорвотной активностью. В печени подвергается биотрансформации с образованием неактивных конъюгатов, выводимых почками.

Показания. Седация при кратковременных хирургических и диагностических манипуляциях, проведении ИВЛ; вводный наркоз и поддержание общей анестезии; тошнота, рвота и зуд, обусловленные морфином.

Противопоказания. Гиперчувствительность, детский возраст до 3 лет, беременность, седация у детей любого возраста при проведении ИВЛ.

Побочные эффекты и передозировка. Артериальная гипотензия, брадикардия (иногда выраженная), кратковременное апноэ, боль по ходу вены во время введения; редко — непроизвольные движения, судороги, опистотонус, отек легких. При пробуждении — тошнота, рвота и головная боль. После продолжительного введения — чрезмерная гипотензия, анафилаксия, бронхоспазм, послеоперационная лихорадка, гиперемия кожи, сексуальная расторможенность, тромбоз, флебит и изменение цвета мочи. При передозировке отмечают угнетение ССС и дыхания.

Предостережения и особые указания. Применять с осторожностью при эпилепсии, нарушениях липидного обмена, заболеваниях ССС, органов дыхания, печени и почек, анемии, у особо ослабленных больных, особенно пожилых; кормление грудью необходимо прервать. Следует проводить мониторинг содержания липидов в крови у пациентов с риском чрезмерного некопления жиров. После вскрытия амп. препарат должен быть использован в течение 6 ч, затем амп. нужно выбросить (возможна бактериальная контаминация). Болевые ощущения по ходу вены могут быть уменьшены при использовании венозного катетера большого диаметра и/или лидокаина. Для предупреждения брадикардии в/в вводят м-холиноблокаторы. Лечение передозировки: ИВЛ с применением кислорода и введение жидкости и вазопрессоров.

Взаимодействие. Совместим со средствами премедикации, спинальной и эпидуральной анестезии, с мышечными релаксантами и анальгетиками.

Дозы и применение. Препарат вводят только в/в. Вводный наркоз: 1, 5—2, 5 мг/кг (по 20—40 мг каждые 10 с). Поддержание общей анестезии: инфузия 4—12 мг/(кг•ч) или инъекции по 25—50 мг, основываясь на клинической картине анестезии. С едация при проведении ИВЛ: инфузия 0, 3—4 мг/(кг•ч) до 3 сут. C едация при кратковременных хирургических и диагностических манипуляциях: введение 0, 5—1 мг/кг в течение 1—5 мин, поддержание с помощью инфузии 1, 5—4, 5 мг/(кг•ч). Лицам старше 55 лет все дозы уменьшают.

- Диприван (Zeneca Ltd., Великобритания) Эмульс. для в/в введения 1%: амп., 20 мл; шприцы, 50 мл.

- ПропофолАбботт (Abbott Laboratories, США) Эмульс. д/ин. 10 мг/мл: амп., 20 мл; флак., 20, 50 и 100 мл.

- Рекофо л (Leiras OY, Финляндия) Эмульс. для в/в введения, 10 мг/мл: амп., 20 мл; флак., 50 и 100 мл.

Тиопентал натрия (thiopental sodium)

Производное тиобарбитуровой кислоты, оказывает (как и другие барбитураты) угнетающее влияние на ретикулярную формацию ствола головного мозга и кору больших полушарий, обычно без стадии возбуждения. В основе его эффекта лежит торможение передачи нервных импульсов на уровне пре- и постсинаптических мембран. Угнетающее влияние препарата также распространяется на базальные ганглии, промежуточный мозг, сосудодвигательный и дыхательный центры и др.

Показания. Кратковременная общая анестезия (10—20 мин), вводный наркоз, базисный наркоз при сбалансированной анестезии с применением наркотических анальгетиков и миорелаксантов; защита нейронов от гипоксии при каротидной эндартерэктомии и операциях на сосудах головного мозга.

Противопоказания. Абсолютные: повышенная чувствительность к барбитуратам, порфирия, невозможность введения препарата в/в. Относительные: тяжелые заболевания ССС, артериальная гипотензия, шок, нарушения функций почек и печени, болезнь Аддисона, микседема, тяжелая анемия, БА, миастения, воспалительные заболевания носоглотки.

Предостережения. Необходима особая осторожность при повышенном ВЧД, офтальмоплегии, гипопитуитаризме, злоупотреблении алкоголем, кормлении грудью.

Дозы и применение. Дозу подбирают индивидуально, учитывая массу тела, эффект премедикации, сопутствующие заболевания и др. Препарат вводят в/в медленно. У детей предпочтительнее введение в/в капельно. Р-р тиопентала натрия готовят ex tempore на дважды дистиллированной воде. Обычно применяют 2, 5% р-р, д/приг. которого р-ряют 500 мг сухого вещества в 20 мл р-рителя или 1 г сухого вещества в 40 мл р-рителя.

В/в медленно. Вводный наркоз взрослым начинают с введения тест-дозы 25—75 мг (1—3 мл 2, 5% р-ра). Затем вводят 50—100 мг (2—4 мл) с интервалом 30—40 с до достижения гипнотического эффекта или однократно из расчета 3—5 мг/кг. Поддерживающая доза 50—100 мг. У больных с нарушениями функции почек общую дозу препарата уменьшают (до 75%). Дозу снижают также пациентам пожилого возраста. В/в капельно. Пациентам в возрасте до 17 лет препарат вводят в виде р-ра концентрацией 2—4 мг/мл (возможно однократное болюсное введение в течение 3—5 мин в разовой дозе 3—5 мг/кг, концентрация р-ра 20—50 мг/мл). Для введения в наркоз (без премедикации) при ингаляционной анестезии доза препарата зависит от возраста и несколько выше, чем для взрослых. Для новорожденных она составляет 3—4 мг/кг, для детей от 1 до 6 мес — 5—8 мг/кг, от 1 года до 12 лет — 5—6 мг/кг. Детям с массой тела 30—50 кг для общей анестезии вводят в/в медленно 2, 5% р-р с интервалом 30 с. Общая доза составляет 4—5 мг/кг. Для поддержания анестезии вводят 25—50 мг.

- Тиопентал натрий лиоф. д/ин. (Россия): Лиоф. пор. д/приг. р-ра д/ин. (флак.), 0, 5 и 1 г.

- Тиопентал (Biochemie GmbH, Австрия) Пор. д/приг. р-ра д/ин. (флак.), 0, 5 и 1 г.

Гексобарбитал (hexobarbital)

Оказывает снотворное и наркотическое действие.

Показания. Кратковременные внеполостные операции длительностью 15—20 мин и эндоскопические исследования. Препарат можно использовать в сочетании с местной анестезией. В связи с угнетающим влиянием гексобарбитала на дыхание и кровообращение его используют главным образом для вводного наркоза в сочетании с N2O, галотаном или другими средствами, применяемыми для основного наркоза.

Противопоказания. Нарушения функций печени и почек, резко выраженные нарушения кровообращения, воспалительные заболевания носоглотки, лихорадочные и гипоксические состояния, сепсис, кишечная непроходимость.

Передозировка. Угнетение дыхания и кровообращения. Могут быть применены бемегрид и кальция хлорид.

Дозы и применение. Р-р готовят ex tempore на 0, 9% р-ре NaCl или дистиллированной воде. Хранят р-р не более 1 ч. В/в медленно вводят 1 мл/мин в виде 1-2% р-ра. Вначале вводят тест-дозу 1—2 мл, через 30-40 с – остальную дозу. Общая доза зависит от вида вмешательства, состояния больного и составляет 0, 5-0, 7 г (8-10 мг/кг). У ослабленных больных применяют 1% р-р.

- Гексенал (Россия); масса пенообразная д/приг. р-ра д/ин. (флак.), 1 г.

Кетамин (ketamine)

Оказывает непродолжительное наркотическое (возможна частичная утрата сознания), амнестическое и выраженное болеутоляющее действие с сохранением самостоятельного дыхания, мышечного тонуса (часто гипертонус), гортанного, глоточного и кашлевого рефлексов, а также стимулирующее влияние на кровообращение. Общая анестезия кетамином получила название «диссоциативная анестезия» из-за разнообразного влияния препарата на различные структуры головного мозга. При введении в/в в дозе 1-2 мг/кг эффект наступает через 30-60 с и продолжается 5-0 мин (до 15 мин), при введении в/м 4-8 мг/кг – через 2-4 мин (до 6—8 мин) и длится 12-25 мин (до 30-40 мин).

Показания. Мононаркоз (при кратковременных хирургических вмешательствах, не требующих мышечной релаксации), комбинированная анестезия (особенно при артериальной гипотензии, необходимости сохранения самостоятельного дыхания), экстренные ситуации, болезненные инструментальные и диагностические манипуляции, в том числе обработка ожоговой поверхности, транспортировка пострадавших и больных с травматическим шоком и кровопотерей (возможность быстрого начала анестезии, отсутствие угнетения дыхания и способность стимулировать кровообращение). Составная часть многокомпонентной в/в анестезии, диагностические эндоскопические процедуры, перевязки, в том числе в стоматологии и офтальмологии, при кесаревом сечении в акушерстве и др.

Противопоказания. Психические заболевания, НМК, выраженная АГ, тяжелая сердечная недостаточность, эпилепсия и другие заболевания, сопровождающиеся судорожной готовностью.

Побочные эффекты. В непосредственном послеоперационном периоде возможны психомоторное возбуждение, галлюцинации, кошмарные сновидения, а в более отдаленном периоде — выраженная депрессия.

Предостережения. Для предупреждения побочных эффектов используют бензодиазепины, например, в/в вводят диазепам в дозе 0, 2-0, 3 мг/кг за 5 мин до кетамина. Развитие депрессии предупреждают в/в введением в конце анестезии пирацетама в дозе 1—2 г.

Взаимодействие. Кетамин можно применять в сочетании с нейролептиками и наркотическими анальгетиками. Нельзя смешивать р-ры кетамина с барбитуратами (образуется осадок).

Дозы и применение.В/м вводят 4-8 мг/кг, поддерживающая доза 3 мг/кг. При в/в введении доза составляет 2—3 мг/кг; поддержание анестезии достигается инъекцией 1 мг/кг или непрерывной инфузией с помощью инфузомата со скоростью 2 мг/(кг•ч), либо капельным введением 0, 1% р-ра кетамина в изотоническом р-ре глюкозы или NaCl (30-60 капель в 1 мин).

- Кетамина р-р д/ин. 5% (Россия) Р-р д/ин. (амп.) 5%, 2 мл.

- Кетамин (Россия) Р-р д/ин. 5%: амп., 2 и 5 мл; флак., 5 мл.

Этомидат (etomidate)

Быстро- и короткодействующий в/в анестетик. В дозе 0, 2-0, 3 мг/кг дает гипнотический эффект на 3-5 мин, продлить который можно повторной инъекцией препарата в дозе 0, 15 мг/кг (не более 2 раз). Аналгетической активности нет, мало влияет на ССС и дыхание.

Показания. Вводный наркоз, кратковременные операции и манипуляции, в сочетании с другими средствами для тотальной в/ванестезии (недлительно), в амбулаторной практике, а также для выполнения кардиоверсии. Можно применять у ослабленных больных пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями органов дыхания, ССС, а также у пациентов в критическом состоянии.

Противопоказания. Недостаточность надпочечников, обструкция дыхательных путей, порфирия, длительная инфузия.

Побочные эффекты. Кратковременные апноэ и снижение АД, гиперактивность отдельных групп мышц, боль по ходу вены и образование тромбов, тошнота и рвота, психомоторное возбуждение, а также торможение синтеза кортизола и альдостерона (при длительной инфузии препарата развивается недостаточность коры надпочечников, что увеличивает летальность больных в критическом состоянии).

Дозы и применение. Рекомендуют предварительно ввести наркотический анальгетик (например, 0, 1-0, 2 мг в/в фентанила). Затем вводят этомидат, для взрослых доза обычно составляет 0, 2-0, 3 мг/кг.

- Гипномидат (Janssen Pharmaceutica, Бельгия) Р-р д/ин. (амп.), 2 мг/мл, 10 мл.

- Раденаркон (Arzneimittelwerk Dresden GmbH, Германия) Р-р д/ин. (амп.), 20 мг, 10 мл.

Спирт этиловый.

При резорбтивном действии этиловый спирт (С.Э.) оказывает угнетающее действие на ЦНС. Хроническое употребления С.Э. приводит к развитию алкоголизма. Алкоголизм – серьезная социальная проблема: употребление алкоголя поднялось с 3, 5 литров в 1905 году на человека в год (в России) до 12 литров в 1983 году, и 15 л в 2003 г. Фармакологические свойства: Этиловый спирт быстро проникает через любые мембраны. При жестком действии вызывает денатурацию цитоплазмы клеток, в том числе мембранных. При приеме внутрь он раздражает ЖКТ, повышает секрецию (напитки до 20). Алкоголь всасывается в желудке на 20%, остальное всасывается в тонкой кишке. Проникает через плацентарный барьер и может оказывать токсическое влияние на плод. Выделяется алкоголь с выдыхаемым воздухом – 7, 5%, через кожу 3%, остальное метаболизируется. Под действием алкоголя расширяются поверхностные сосуды, что приводит к усилению теплоотдачи. Действие на ЦНС: алкоголь воспроизводит действие ингаляционных анестетиков – наблюдается возбуждение, затем общая аналгезия, паралич. Стадия возбуждения связана с ослаблением процессов внутреннего торможения. Большие дозы оказывают угнетающие влияние на возбуждение в ЦНС.

Метаболизм алкоголя в организме: этиловый спирт в печени и почках окисляется в ацетальдегид под действием алкогольдегидрогеназы. Ацетальдегид превращается в угольную кислоту практически во всех органах и тканях. Избыточные количества ацетальдегида приводит к психическим расстройствам.

В медицинской практике используют преимущественно местное действие (антисептическое, раздражающее и дубящее) этанола (спирта этилового). 40% раствор его раздражает кожу, вызывая гиперемию, рефлекторные, сосудистые реакции, улучшающие кровоснабжение и трофику тканей, что позволяет применять его в виде компрессов и растираний при воспалении суставов, мышц и т.д. Механизм антимикробного действия связан как с дегидрирующей способностью, так и с денатурацией белка. При обработке кожи антисептический эффект наиболее выражен у 70% спирта. В большей концентрации он образует на поверхности ткани плотные гелифицированные пленки, мешающие достижению глубоких слоев эпидермиса и уменьшающие терапевтическую активность. В пробирке 80-90% спирт действует, естественно, сильнее, чем 70% или 40%. Этиловый спирт (70%) используют для приготовления антисептических препаратов, настоек, экстрактов, обработки рук, операционного поля. 96% раствор спирта этилового применяют для дезинфекции инструментов.

Отравления. Для лечения острых отравлений назначают аналептики -- коразол, стрихнин. Специфическим антагонистом считается кофеин. Назначают внутривенно............... она окисляет алкоголь.

Методы лечения алкоголизма.

1. Симптоматические методы. Массивная витаминизация, электролиты, для нормализации психической деятельности – транквилизаторы, нейролептики, А1-адреноблокаторы (пироксан), в связи с нарушениями вызванными алкоголем в сердечно-сосудистой системе (повышенное давление, повышение сократительной активности и потребности миокарда в кислороде).

2. Активное лечение. А) сенсибилизирующая терапия (антабус, метронидазол). Эти препараты связывают алкогольдегидрогеназу, что приводит к накоплению в организме ацетальдегида. Б) метод выработки условных рефлексов (использование рвотных средств – апоморфина гидрохлорида). Эффективность этого метода около 11%.

Снотворные средства.

Сон представляет собой процесс физиологического угнетения сознания, при котором повышается активность гипногенных (ответственных за сон) структур (передний гипоталамус, таламус, ретикулярная формация нижнего отдела ствола) и снижается пробуждающее действие активирующей восходящей ретикулярной формации.

Различают две фазы сна:

1) медленный сон (переднемозговой, синхронизированный медленноволновой тип сна по ЭЭГ); во время медленного сна наблюдается медленное движение глазных яблок, уровень артериального давления либо не изменяется, либо снижен, мышцы умеренно расслаблены, несколько возрастает парасимпатическая импульсация; в этой стадии сна были выделены эндогенные вещества, обладающие гипногенной активностью (пептид " дельта", серотонин, ГАМК);

2) быстрый сон (парадоксальный, десинхронизированный быстроволновой сон по ЭЭГ) сопровождается быстрыми движениями глазных яблок, богат сновидениями: в этой фазе сна повышен мозговой кровоток, частота пульса может увеличиваться, колеблются артериальное давление и дыхание, повышается тонус симпатической иннервации.

За медленным сном (90 мин) следует быстрый (20 мин), после чего цикл повторяется около четырех раз. Существует связь нарушений сна с проявлениями различных заболеваний. Аритмии, приступы стенокардии, боли возникают в период быстрого сна. Приступы бронхиальной астмы, остановка сердца чаще встречаются в фазу медленного сна. Оба вида сна необходимы; быстрый сон важен для устранения усталости, и дефицит его приводит к изменению поведения, психозам. Большинство снотворных нарушают нормальную цикличность сна и часто подавляют фазу быстрого сна. При отмене препаратов, снижающих фазы быстрого сна, продолжительность этих фаз увеличивается, что способствует возникновению обильных снов, ночных кошмаров; эти нарушения носят длительный характер (феномен " отдачи").

Снотворные средства вызывают сон, близкий к физиологическому, ускоряют его наступление, нормализуют глубину и длительность. Они относятся к препаратам, угнетающим центральную нервную систему, по характеру близки к наркозным средствам, но менее активны, вводят их в основном внутрь, и эффект развивается медленно. В малых дозах снотворные действуют успокаивающе, в средних дают снотворный эффект, а в больших - наркозный и могут вызвать паралич дыхательного центра. Снотворное средство должно быть безопасным для больных, не снижать память, не угнетать дыхания, не вызывать привыкания, физической и психической зависимости.

По химическому строению снотворные делят на производные барбитуровой кислоты (барбитураты), бензодиазепина и препараты разного химического строения. Долгое время основными средствами этой группы были барбитураты (снотворные с наркотическим действием).

Барбитураты плохо растворимы в воде, хорошо растворяются их натриевые соли. Механизм угнетающего действия на центральную нервную систему связан с их влиянием на барбитуратные рецепторы, входящие в комплекс ГАМК-рецептора (барбитурат – бензодиазепин – ГАМК-рецепторный комплекс). Стимуляция барбитуратных рецепторов повышает чувствительность ГАМК-рецепторов к действию синаптической λ -аминомасляной кислоты, являющейся основным тормозным нейромедиатором, что приводит к угнетению синаптической передачи в различных отделах центральной нервной системы. Основным недостатком барбитуратов является подавление быстрой фазы сна и, следовательно, нарушение его нормальной структуры. Барбитураты делятся на группы в зависимости от скорости наступления эффекта и его продолжительности. Препараты длительного действия – барбитал, фенобарбитал, средней продолжительности – этаминал-натрия и короткого действия циклобарбитал; последний самостоятельно не применяется, но является составной частью комбинированного препарата реладорм (выпускается в Польше).

Барбитал и фенобарбитал – медленно всасываются из желудочно-кишечного тракта, эффект развивается через 40-60 мин и сохраняется 7-8 ч. При пробуждении часто остается сонливость, вялость, атаксия, общая слабость, понижение работоспособности - явления последействия. Оба препарата могут кумулировать.

Фенобарбитал в комбинации со спазмолитиками и сосудорасширяющими средствами применяется при гипертонической болезни, вегетативных неврозах, так как угнетает отделы гипоталамуса, регулирующие вегетативные функции; широко используется как противоэпилептическое и противосудорожное средство. Барбитураты (особенно фенобарбитал) увеличивают содержание цитохрома Р₄₅₀ и являются индукторами других микросомальных ферментов, участвующих в биотрансформации лекарств, в том числе и самих барбитуратов. В результате активность препаратов, применяемых с фенобарбиталом, снижается. Фенобарбитал применяется для лечения желтухи у новорожденных, так как стимулирует антитоксическую функцию печени; он обеспечивает метаболизм и выведение билирубина.

Этаминал-натрий всасывается быстрее фенобарбитала, через 25-30 мин наступает сон и продолжается 5-6 ч, кумулирует в меньшей степени, реже встречаются побочные эффекты.

При лечении барбитуратами часто наблюдается сонливость, слабость, головная боль, атаксия, снижение внимания и памяти, а у лиц пожилого возраста и детей, кроме того, раздражительность, плохое настроение. Под влиянием барбитуратов угнетаются полисинаптические и моносинаптические рефлексы спинного мозга.

При длительном применении развивается привыкание, физическая и психическая зависимость.

Барбитураты проходят через плацентарный барьер и накапливаются в тканях плода (следует соблюдать осторожность при назначении беременным!). Препараты среднего и длительного действия нежелательно работающим пациентам, профессия которых требует концентрации внимания (водители, строители, монтажники и др.).

Барбитураты занимают одно из первых мест среди средств, вызывающих медикаментозные отравления. Острое отравление характеризуется угнетением центральной нервной системы: сонливость, снижение температуры тела, рефлексов, угнетение дыхания и сердечно-сосудистой системы, падение артериального давления, расслабление сфинктеров (в результате непроизвольное мочеиспускание, дефекация), могут возникнуть гипоксия, ацидоз, сужение, а при выраженной гипоксии - расширение зрачков.

Тактика лечения зависит от тяжести состояния. Необходимо провести отсасывание содержимого желудка (если прошло не более 3 ч с момента приема препарата), промыть желудок взвесью активированного угля, назначить слабительные средства (натрия сульфат, но не магния сульфат), ввести антибиотики (учитывая возможность развития пневмонии), форсировать диурез (маннит, фуросемид); при угнетении дыхания необходимы вспомогательное или искусственное дыхание, оксигенотерапия; при падении давления вводят кровь или кровезаменители и адреномиметики (норадреналин); при ацидозе проводят ощелачивание (способствует снижению в плазме неионизированного барбитурата и уменьшает его количество в мозге и спинномозговой жидкости); ощелачивание мочи приводит к торможению канальцевой реабсорбции барбитуратов, что повышает их выделение. В тяжелых случаях применяют гемодиализ, гемосорбцию. Введение аналептиков возможно при легких формах отравления, при тяжелом отравлении они только ухудшают состояние больного.

Снотворные средства, производные бензодиазепина. Обладая успокаивающим и анксиолитическим действием (снятие страха, тревоги и напряжения) многие бензодиазепины дают хороший снотворный эффект. Эти препараты имеют преимущество перед другими снотворными средствами, так как хорошо переносятся больными, меньше изменяют естественный сон, малотоксичны, обладают большей широтой терапевтического действия, при передозировке более безопасны (слабее выражена интоксикация и угнетение дыхания). Противотревожные (анксиолитические) свойства делают возможным применение бензодиазепинов при расстройствах сна, связанных с невротическим состоянием, при нарушении стадии засыпания, при жалобах больного на невозможность расслабиться и заснуть. В качестве снотворных используют нитразепам (радедорм, эуноктин), диазепам (сибазон, седуксен), оксазепам (нозепам, тазепам), феназепам, мидазолам (дормикум). Механизм действия препаратов сводится к возбуждению бензодиазепиновых рецепторов, которые связаны с рецепторами ГАМК: активация последних приводит к длительному открытию хлорных каналов в мембранах нейронов и повышению уровня ионов хлора в цитоплазме, что способствует торможению синаптической передачи. Снотворный эффект обусловлен влиянием препаратов на бензодиазепиновые рецепторы лимбической системы и в меньшей степени - ретикулярной формации.

Большинство транквилизаторов бензодиазепинового ряда хорошо всасывается и проникает в центральную нервную систему. Скорость и полнота всасывания, способность проходить гематоэнцефалический барьер зависит от растворимости в жирах: например, сибазон высоко липофилен, что и обусловливает быстрый эффект, нозепам - низкая растворимость в жирах - медленно всасывается. Большое значение имеет появление в процессе биотрансформации активных метаболитов, обеспечивающих более продолжительный эффект и кумуляцию при длительном применении. Так. сибазон, образуя активный метаболит, действует более длительно, чем мидазолам (метаболиты неактивны).

Нитразепам в основном применяется как снотворное средство. Как и все бензодиазепины, обладает успокаивающим, анксиолитическим. противосудорожным и выраженным центральным миорелаксантным действием. Препарат пролонгирует действие средств, угнетающих центральную нервную систему (наркозных, снотворных, наркотических анальгетиков). Сон наступает через 25-45 мин и длится 6-8 ч. По сравнению с барбитуратами в меньшей степени укорачивает фазу " быстрого" сна.

Мидазолам (дормикум) широко применяется при всех видах расстройства сна, быстро всасывается из кишечника, не кумулирует, хорошо переносится больными.

После приема транквилизаторов может возникнуть сонливость, мышечная слабость, вялость, снижение внимания и кратковременной памяти. При бесконтрольном применении развивается привыкание и лекарственная зависимость. Поэтому длительно использовать бензодиазепины при бессоннице не рекомендуется.

Близки к бензодиазепинам по свойствам и механизму действия производные циклопирролонов - зопиклон (имован) и золпидем (ивадал). Они избирательно связываются с хлорионным рецепторным комплексом ГАМК, что приводит к усилению потока хлорных ионов, способствующих гиперполяризации мембран нейрона и торможению синаптической передачи. Препараты взаимодействуют только с центральными рецепторами (в отличие от бензодиазепинов), действуют быстро, не дают явлений последействия, оказывают наименьшее влияние на структуру сна и память, высокоэффективны для лечения бессонницы у пожилых пациентов.

Как снотворные средства применяют также хлоралгидрат, бромизовал, метаквалон и др.

Хлоралгидрат – снотворное, обладающее успокаивающими и анальгетическими свойствами. Как снотворное в настоящее время не используется, хотя препарат не изменяет структуру физиологического сна. Иногда назначается (в клизме с обволакивающими средствами, так как раздражает ткани) для снятия судорожного статуса. Противопоказан при заболеваниях печени, почек, сердца. Местное анестезирующее действие хлоралгидрата используется в стоматологии. Препарат вызывает раздражение тканей, их гиперемию с последующим понижением болевой чувствительности.

Бромизовал хорошо переносится, малотоксичен, обладает успокаивающим и умеренным снотворным эффектом. Входит в состав комбинированных противосудорожных препаратов (глюферал, смесь Серейского и др.).

Метаквалон – оказывает снотворное, успокаивающее, умеренное противосудорожное, противокашлевое и местноанестезирующее действие. По снотворному эффекту близок к барбитуратам, сон наступает быстро и продолжается 7 ч. Хорошо переносится, при частом применении может развиться привыкание.

Некоторые антигистаминные средства – дифенгидрамин (димедрол), прометазин (дипразин) обладают снотворной активностью и могут иногда применяться при бессоннице.

При систематическом применении снотворных развивается привыкание, возможно даже пристрастие, возможна идиосинкразия - повышенная чувствительность (особенно к барбитуратам). Снотворные понижают тонус и перистальтику ЖКТ.

ОТРАВЛЕНИЯ.

Тяжелые отравления развиваются при приеме 10-20-кратных доз снотворного. При этом наблюдается глубокий сон, переходящий в наркоз. Наступает угнетение дыхания, резко снижается давление (так как угнетается сосудодвигательный центр и сократительная активность миокарда, уменьшается передача сосудосуживающих импульсов по симпатическим нервам). Смерть наступает от паралича дыхательного центра. При отравлениях назначают аналептики прямого действия (общепробуждающее действие), но они повышают потребность мозга в кислороде и могут вызвать судороги, поэтому практически их не применяют. Промывают желудок, подают кислород. Применяют стрихнин, как препарат, повышающий сократительную активность миокарда, глюкозу, мочегонные.

Оснащение занятия:

Схемы, плакаты, бумажные и электронные справочные материалы, демонстрационные лекарственные препараты, выпускаемые различными фармацевтическими компаниями (наглядное пособие: упаковки из-под препаратов с вложенными аннотациями), а также с выпускаемым справочным материалом (буклеты).

Литература:

А) Основная:

1. Харкевич Д.А. Фармакология. М. «ГЭОТАР», 2004, 2005.

2. Вебер В.Р. Клиническая фармакология. Учебное пособие для студентов и врачей. – В.Новгород, 2006.

3. Базисная и клиническая фармакология: Учеб. Пособие: В 2-х т. / Под ред. Б.Г. Катцунга: Пер. с англ. М., 1998.

4. Маркова И.В., Михайлов И. Б., Неженцев М.В. Фармакология. СПб, 2001.

Б) Дополнительная:

1. Вебер В.Р. Клиническая фармакология. СПб.: Человек. 2004.

2. Кукес В.Г., Стародубцев А.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. М. «ГЭОТАР», 2003.

3. Машковский М.Д. Лекарственные средства. М. 2002.

4. Елинов Н.П., Громова Э.Г. Современные лекарственные препараты: Справ. с рецептурой. СПб.: Питер, 2002.

5. Иванова А.В., Хруцкий К.С. Лекарственная терапия аритмий (в вопросах и ответах): Метод. реком. / Новгород. гос. ун-т им. Я. Мудрого. Великий Новгород, 2004.

6. Общая рецептура: Метод. реком. / Хруцкий К.С., Малюшенкова Н.Ю., Хруцкая О.А.: Новгород. гос. ун-т им. Я. Мудрого. Великий Новгород, 2004.

7. Бегг Э. Клиническая фармакология / Пер. с англ. М., 2004.

8. Михайлов И.Б. Клиническая фармакология. СПб.: Фолиант, 2002.

9. Лоуренс Д.Р., Беннит П.Н. Клиническая фармакология. М.: Медицина, 1993.

10. Конспекты лекций и методические рекомендации по теме, подготовленные сотрудниками курса фармакологии.

11. РЛС – Энциклопедия лекарств. Вып. 14 М.: 2006.

12. Смольников П.В. Полный справочник обезболивающих и вспомогательных препаратов. М., 2003.