VI. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования, их оценка. Осмотр узких специалистов.

4.11.04. Микробиологическое исследование кала (кал на ротавирус). Выявлен антиген ротавируса человека (9.11.04).

4.11.04. Баканализ кала. Бактерии тифо-паратифозной, дезинтерийной группы не обнаружены.

5.11.04. Микрофлора. Кишечная палочка – 6*10⁷, не ферментир. лактозу – 50%, бифидобактерии – 10⁸.

5.11.04. Копрологическое исследование. Цвет – желтый, нейтр. жир – ед. в поле зрения, яйца глист. не обнаружены. Заключение: анализ соответствует нормальным показателям.

5.11.04. Сахар крови – 2, 26 ммоль/л. Заключение: сахар крови находится в пределах нормы.

5.11.04. ОАК

эритроциты – 3, 9*10¹² г/л

гемоглобин – 114 г/л

ЦП – 0, 8

Лейкоциты – 10, 8*10⁹ г/л

СОЭ – 7 мм/ч

Э – 1, П – 1, С – 15, Л – 74, М – 9.

Заключение: снижен гемоглобин, цветовой показатель; увеличено количество моноцитов.

6.11.04. ОАМ

цвет – светло-желтый

прозрачность – прозрачная

среда – кислая

удельный вес – 1005

белок, сахар – нет

плоский эпителий – 0-1 в поле зрения

лейкоциты – 0-1 в поле зрения.

Заключение: ОАМ соответствует нормальным показателям.

10.11.04. Микрофлора. Кишечная палочка – 2*10⁸, не ферментир. лактозу – 50%, бифидобактерии – 10⁷.

11.11.04. Биохимический анализ крови

общий белок – 58, 2 ммоль/л

мочевина – 2, 7 ммоль/л

калий – 4, 4 ммоль/л

натрий – 136 ммоль/л

хлор – 100 ммоль/л

Заключение: снижен общий белок.

15.11.04 ОАК

эритроциты – 4, 1*10¹² г/л

гемоглобин – 128 г/л

ЦП – 0, 9

Лейкоциты – 11, 9*10⁹ г/л

СОЭ – 10 мм/ч

Э – 1, С – 19, Л – 71, М – 8.

Заключение: повышено СОЭ.

Консультации специалистов:

10.11.04. Невропатолог. Мышечный тонус умеренно снижен. ИПР D=S, живые. Задержки в психомоторном развитии нет.

16.11.04. Медико-генетический центр «Брак и Семья». Стигм дисэмбриогенеза не выявлено. Для исключения муковисцидоза проведен потовый тест.

VII. Общее заключение по анамнезу и объективным данным

На основании:

Жалоб больной на: плохой аппетит, 2-кратная рвота, кашель, заложенность носа, гнойные выделения из глаз;

Анамнеза заболевания: лактазная недостаточность с 4, 5 месяцев, ухудшение состояния в 6 месяцев (пропал аппетит, рвота после кормления, отказ от еды, на следующий день рвота 2-х кратная, температура 39, 2°С, кашель).

Данных объективного исследования: постнатальная гипотрофия, ДМТ 19%. Затруднение носового дыхания, гиперемия зева. 2-х кратная рвота, стул 3 раза, желтого цвета, водянистый. ОРИ, ринофарингит.

Данных лабораторных исследований: исследование микрофлоры кишечника – 50% киш. пал. не ферментируют лактозу. ОАК – снижен гемоглобин, цветовой показатель; увеличено количество моноцитов. Биохимический анализ крови – снижен общий белок. Кал на ротавирус – выявлен антиген ротавируса человека.

Можно поставить следующий клинический диагноз: острая респираторная инфекция, конъюнктивит, ринофарингит, с-м мальабсорбции (лактазная энтеропатия). Постнатальная гипотрофия, ДМТ 19%, смешанного генеза. Острый гастроэнтерит ротавирусной этиологии.