Зуев Ю.П.____ – начальник цеха - член комиссии__

АКТ № ____

О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

1. Дата и время несчастного случая ____ 5 марта 2010 года в 7 час. 30 мин._ ________

(число, месяц, год время происшедшего несчастного случая)

________________________________________ 0 часов_________________________________ ____

(количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший

445633, ООО " АВТОВАЗ-перспектива"

(наименование, место нахождения, юридический адрес,

г. Тольятти, Южное шоссе 36, Автомобильная промышленность, ОКОНХ 14341

ведомственная и отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности);

_____________________________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы работодателя – физического лица)

_____________________________________________________________________________________________

Наименование структурного подразделения ООО «АВТОВАЗ-перспектива», цех9641____

____________________________________________________ _________________________________

3. Организация, направившая работника __________________________________________

_____________________________________________________________________________

(наименование, местонахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

Гарченко Л.П.. – зам. генерального директора – председатель комиссии_______________

Любар Е.И.___ – инженер БОТ - член комиссии___________________________________

Зуев Ю.П.____ – начальник цеха - член комиссии__________________________________

(фамилия, инициалы, должность и место работы)

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество _____Фазуллин Ильфат Рамилевич__________________________

пол (мужской, женский) _____мужской___________________________________________

дата рождения _____________19 декабря 1985 года_________________________________

профессиональный статус ___рабочий____________________________________________

Профессия (должность) _____электромонтер _____________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошёл несчастный случай

2 месяца

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации 2 месяца_________

(число полных лет и месяцев)

6.Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж _____12 декабря 2009 года

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой)

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошёл несчастный случай

_____17 декабря 2009 года

(число, месяц, год)

Стажировка: с 17.12.2009 г. по 12.01.2010 г.

(если не проводилась – указать)

Обучение по ОТ по профессии или виду работ при выполнении которых произошел

несчастный случай практическое обучение на рабочем месте с 17.12.09 г. по 12.01.10 г.

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении

которой произошел несчастный случай 12.01.2010 г., обучение по профессии не требуется___________________________________________________________________

(число, месяц, год, № протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

МСП, корпус 15/3, отм. +0, 000, территория цеха 33-9, координаты 007/107, _____ освещение общее, вредных и опасных факторов нет, шашка на полу сухая, розлива масла нет__________________________________________________________________________

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или)

____________________________________________________________________________

вредных производственных факторов со ссылкой на сведения,

____________________________________________________________________________________________

содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

нет_____________________________________________

_____________________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация - изготовитель)

8. Обстоятельства несчастного случая

Фазуллин И.Р. в 7.30 пошел в курилку, которая находится на территории цеха 33-9 МСП, перекурить. В 7.35 закончил перекур и пошел на рабочее место не по дороге, а напрямую. Во время движения наступил на металлическое ограждение, споткнулся и упал. В результате получил травму левой руки. Сразу в 7.40 обратился в здравпункт МСП, откуда его на скорой помощи увезли в травмпункт МСЧ ВАЗа, где выдали больничный лист по производственной травме. Н/случай расследовался по заявлению пострадавшего от 5.03.2010 г. _____________________________________________________________________________

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий и действий

пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе

расследования)

8.1. Вид происшествия падение_____________________________________

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению,

медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья

вывих связок левой руки________________________________

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения

нет_______________________________________________

(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по результатам

освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая нет_________________________

_____________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

9. Причины несчастного случая:

1. нарушение трудовой и производственной дисциплины _________________________

(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая

____________________________________________________________________________

со ссылками на нарушение требования законодательных и иных

____________________________________________________________________________

нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Лица допустившие нарушение требований охраны труда:

1. Фазуллин И.Р.– электромонтер нарушил _ п. 2.7 Инструкции И.37.101.7207-2006 по__ безопасному движению пешеходов. _ 2. Пугачев Д.В. – мастер нарушил п.п. 2.55.1, 2.55.5 Положения об обязанностях и_____ ответственности должностных лиц ОАО «АВТОВАЗ» по охране труда, охране_______ окружающей среды и пожарной безопасности.___________________________________

(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных иных нормативных

правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п.9 настоящего акта;

50%________________________________________________

при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах)

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица