Образования средостения

Объемные образования средостения весьма многообразны по своему происхождению и морфологической структуре. Они могут быть первичными и вторичными, злокачественными и доброкачественными, тканевыми и кистозными, исходить из тканей дистопированных в средостение или из органов самого средостения.

Наиболее часто в клинической практике встречаются лимфомы, тимомы, кисты и нейрогенные опухоли, на долю которых приходится до 60–70 % всех объемных образований средостения.

В переднем (верхнем) средостении наиболее часто встречаются: тимомы, загрудинный зоб, лимфомы, тератомы, аневризма восходящего отдела дуги аорты, опухоли, исходящие из прилежащих мягких тканей передней грудной стенки, увеличенные внутригрудные лимфатические узлы (рис. 70).

Рис. 70. Схема расположения опухолей и кист в средостении.***

1 – загрудинный зоб, 2 – тимома, 3 – увеличенные л/у средостения и корня
легкого, 4 – дермоидная киста, 5 – киста перикарда, 6 – бронхиальная киста,
7 – невринома

Для переднего (среднего) средостения наиболее характерны бронхогенные, дермоидные и энтерогенные кисты, лимфомы, увеличенные внутригрудные лимфатические узлы различного генеза (метастатического, туберкулезного и др.). Уровень среднего средостения является наиболее труднодоступным для ультразвукового исследования.

В переднем (нижнем) средостении наиболее часто встречаются липомы, энтерогенные кисты, кисты перикарда, передняя диафрагмальная грыжа (грыжа Морганьи).

В заднем средостении чаще обнаруживаются опухоли нейрогенного происхождения (невриномы, нейробластомы). Они нередко могут прорастать в спинномозговой канал или исходить из него. Иногда в этой зоне могут обнаруживаться паравертебральные натечные абсцессы, обусловленные развитием туберкулезного спондилита шейного или грудного отдела позвоночника.

Использование ультразвука в сочетании сМРТ и другими лучевыми методиками позволяет проводить дифференциальную диагностику объемных образований средостения различной этиологии.

В переднем (верхнем) средостении с помощью ультразвукового метода исследования можно визуализировать загрудинный зоб. Для загрудинного зоба характерны связь с нижним полюсом щитовидной железы, сходство эхоструктуры, наличие васкуляризации, аналогичной кровоснабжению щитовидной железы. В случае внутригрудного зоба, не связанного с нижним краем органа, дифференциальная диагностика проводится по принципу аналогии эхоструктур и васкуляризации с щитовидной железой.

При использовании ультразвукового исследования оценивается локализация и форма зоба, его размеры, взаимоотношение с крупными сосудами и другими прилежащими органами и тканями. Большое значение в уточняющей диагностике имеет, наряду с ультразвуковым, радионуклидное исследование с йодом.

Тимомы. Из трансюгулярного и надключичного доступов в сочетании с межреберным в верхнем средостении может быть выявлено объемное образование вилочковой железы (тимома). По данным различных авторов, на их долю приходится от 7 до 15 % среди всех объемных образований средостения. Опухоли вилочковой железы чаще являются доброкачественными (до 70 %). Это образования однородной мелкозернистой эхоструктуры, эхогенность которых зависит от размеров и может колебаться от гипо- до однородно гиперэхогенной. Контуры образования четкие. Эхоструктура чаще однородная, иногда мелкозернистая (рис. 71). Появление неоднородности структуры может свидетельствовать о ее озлокачествлении. Это подтверждается появлением нечетких бугристых контуров образования, увеличением регионарных лимфатических узлов, инвазией в медиастинальную плевру, перикард, быстрым увеличением размеров опухоли при ультразвуковом наблюдении в динамике.

Рис. 71. Тимома

Достаточно частой находкой являются тератодермомы, возникающие вследствие порока эмбриогенеза. Они могут быть солидными (тератомы) и кистозными (дермоидные кисты). На их долю приходится до 15–20 % всех объемных образований средостения. Зрелые формы тератом отличаются, как правило, доброкачественным течением, незрелые тератомы имеют высокий индекс малигнизации. Контуры доброкачественных тератом ровные и четкие. Характерным признаком является наличие в них обызвествлений (рис. 72).

Рис. 72. Тератома переднего средостения. Структура образования неоднородна, с наличием участков повышенной эхогенности. Компьютерная томограмма

Лимфома локализуется, как правило, в передне-верхнем средостении, имеет неоднородную эхогенность, четкие контуры, часто смещает сердце и дугу аорты вниз, может сдавливать правые отделы сердца и ствол легочной артерии. Эхогенность образования всегда пониженная, вплоть до практически анэхогенного изображения (рис. 73). Лимфома часто регрессирует на фоне химиотерапии.

Рис. 73. Неходжскинская лимфома. Образование в переднем средостении
однородной структуры пониженной эхогенности

Ультразвуковой метод исследования оказался достаточно информативным в выявлении метастатического поражения лимфоузлов верхнего средостения, района дуги аорты, аортолегочного окна. Метастатическое поражение лимфоузлов характеризуется появлением округлых образований пониженной эхогенности (рис. 73). Размеры выявляемых лимфатических узлов могут быть в пределах от 0, 7 до 3 см и более. Основными ориентирами для поиска увеличенных лимфоузлов являются крупные сосуды. Оптимальные доступы для сканирования лимфатических узлов – трансюгулярный, надключичный, из межреберных промежутков по обеим парастернальным линиям.

Конгломераты увеличенных лимфатических узлов переднего средостения могут смещать сердце вниз и симулировать объемное образование больших размеров, имеющее ячеистую структуру.

Рис. 74. Увеличение лимфоузлов средостения. А – при злокачественной опухоли легкого; Б – при неходжскинской лимфоме

Кисты средостения составляют от 10 до 20 % всех первичных новообразований средостения. Большинство кист являются врожденными и возникают в результате нарушений развития трахеи, бронхов, пищевода, перикарда. Чаще всего в средостении обнаруживаются бронхогенные, энтерогенные и целомические кисты. Бронхогенные кисты чаще локализуются вблизи трахеи, главных и долевых бронхов. Длительное время они могут протекать бессимптомно и нередко являются случайной находкой. При ультразвуковом исследовании кисты могут иметь округлую или овальную форму, ровные и четкие контуры (рис 75).

Энтерогенные кисты, так же как и бронхогенные, являются результатом дисэмбриогенеза. Их стенки имеют строение, близкое к пищеварительной трубке (пищеводу, желудку, кишке). Чаще они локализуются вблизи пищевода, оттесняя и сдавливая его. При ультразвуковом исследовании эхогенность таких кист может быть повышена вследствие обызвествлений.

Рис. 75. Бронхогенная киста переднего средостения

Кисты средостения аваскулярны, не связаны с сосудами. В средостении киста при наслаивании на аорту, ее ветви, может оттеснять их при больших размерах, отмечается передаточная пульсация. ЦДК и ЭК дают возможность провести дифференциальную диагностику с аневризмой сосудов. Характерна картина кист перикарда: анэхогенная, содержащая жидкость структура вплотную прилежит к одной из мышечных стенок сердца. Кисты перикарда ( целомические кисты) – это первичные эмбриональные полости, из которых происходит формирование перикарда. Кисты такого происхождения могут иметь абсолютно прозрачное или неоднородное содержимое, округлую или овальную форму (рис. 76). Размеры их могут составлять до 4– см. Типичной их локализацией являются кардио-диафрагмальные углы, чаще правый. Они прилежат обычно к сердцу, диафрагме, передней грудной стенке.

При эхокардиографическом исследовании отличить кисту перикарда от лимфомы средостения можно, проследив за ее движением. Так, киста перикарда будет связана с сокращениями сердца, а лимфома не зависит от них. При сложном строении кисты возможна повышенная эхогенность перегородок, эхогенной взвеси. Такая структура может указывать на паразитарный генез кистозного образования.

Рис. 76. Киста перикарда. Анэхогенное кистозное образование,
прилежащее к передней грудной стенке

В заднем средостении могут быть выявлены опухоли нейрогенного происхождения (невриномы). Типичной их локализацией являются реберно-позвоночный угол, поскольку источником происхождения всех неврогенных опухолей средостения является грудной отдел пограничного симпатического ствола и межреберные нервы. Невринома имеет довольно характерную ультразвуковую картину: округлая форма с четкими, ровными краями, однородная гипоэхогенная эхоструктура (рис. 77).

В ряде случаев невриномы достигают значительных размеров, вдаются в легочное поле, что усложняет дифференциальную диагностику. Ультразвуковое исследование позволяет предположить наличие невриномы на основании округлости формы, сниженной однородной эхогенности, сохранности листков плевры наряду с оттеснением легочной ткани по периферии.

Рис. 77. Невринома. Хорошо отграниченное гипоэхогенное
образование в куполе правой половины грудной клетки, прилежащее
к реберно-позвоночному углу

Быстрое увеличение размеров, изменение эхогенности неврином, появление зон ее повышения, пестроты внутренней эхоструктуры указывает на возможность озлокачествления, перехода образования в нейробластому (рис. 78).

Рис. 78. Нейробластома. Сечение вдоль IX межреберного промежутка
по правой паравертебральной линии. Опухоль заднего средостения с нечеткими и неровными контурами, гетерогенной эхоструктуры

Таким образом, ультразвуковое исследование органов грудной клетки следует использовать как дополнительный высокоинформативный метод оценки различных патологических процессов в легких, плевральной полости и средостении.

Доступность метода, удобство в использовании и мобильность в сочетании с высокой информативностью обусловили широкое использование ультразвукового сканирования в пульмонологической практике. Совершенствование оборудования, появление высокочастотных датчиков с малой контактной поверхностью, удобной для работы в узких межреберьях, сделали ультразвуковой метод еще более полезным в детальной оценке морфологии легочных, плевральных и медиастинальных структур.

Комплексное использование рентгенологического и УЗ исследований значительно сокращает сроки диагностики и позволяет более щадящим образом обследовать больных.