Положение 6. Анестезия

1) Для неврологически стабильной пациентки с/или неразорвавшейся или не леченой АВМ.

· Способ родоразрешения: нет доказательной базы о преимуществах родоразрешения через естественные родовые пути или кесаревым сечением.

· Многие склоняются в пользу регионарной аналгезии при обезболивании родов (8).

o Предупреждает или смягчает увеличение венозного давления, связанного с маневрами Вальсальвы (потуги).

o Позволяет осуществлять неврологический мониторинг.

o Эпизодические описания случаев предполагают эту методику «безопасной».

o Вводите местный анестетик в эпидуральное пространство медленно.

2) При экстренной краниотомии по поводу эвакуации жизнеугрожающей внутримозговой гематомы.

· Общая анестезия.

· Наличие значительной внутричерепной гипертензии.

· Материнский исход в основном определяет время эвакуации гематомы.

· Быстрая последовательная индукция.

o Барбитураты, сукцинилхолин (за исключением, если у пациентки парез более 48 часов) с обязательной прекурарезацией, наркотические анальгетики или лидокаин внутривенно для блокады прессорной реакции на ларингоскопию и интубацию трахеи.

o Эффекты сукцинилхолина на внутричерепное давление кратковременны и смягчаются предварительным введением барбитуратов (преимущество быстрого начала действия перевешивает его потенциальное транзиторное побочное действие на внутричерепное давление).

· Артериальная гипотония и/или гипоксия может катастрофически усугубить повреждение нервных структур. Лечение агрессивное.

· Гипервентиляция показана при экстренных жизнеугрожающих внутричерепных ситуациях. Прекратить после удаления гематомы и при отсутствии набухания мозга.

o Достоверно снижает внутричерепное давление.

o Избыточная гипервентиляция вызывает маточно-плацентарную вазоконстрикцию, приводящую к гипоксии и ацидозу у плода.

o Считается что уменьшение сердечного выброса, вызванное вентиляцией с положительным давлением, может быть также причиной снижения маточного кровотока, а не самого по себе алкалоза.

o Применяется при явных признаках внутричерепной гипертензии. Отрицательное влияние на плод минимизируется созданием нормоволемии и низким давлением в дыхательных путях.

· Маннитол показан для купирования экстренных жизнеугрожающих состояний.

o Потенциально может привести к временной дегидратации плода.

o Мало данных по исходу для плода.

o В эпизодических описаниях случаев высказываются предположения по безопасности маннитола (8).

· Метод выбора анестетика должен учитывать необходимость экстренной помощи.

· Венозный доступ катетром большого диаметра; эти состояния угрожаемые по массивной кровопотере, особенно при неудачной резекции АВМ.

· Препараты крови должны быть готовы к трансфузии.

· Артериальный доступ (если позволяет время).

· Если планируется симультантное кесарево сечение.

o Первое: краниотомия как жизнеспасающая операция.

o Следовать вышеперечисленным рекомендациям и быть готовым к купированию дегидратации плода, вызванной маннитолом и респираторной депрессии, обусловленной применением наркотических анальгетиков.

o Мониторинг плода согласно акушерским рекомендациям.

· Если схватки начались во время краниотомии и потуги неизбежны:

◦ приостановить внутричерепное вмешательство;

◦ план родов прерогатива акушера, возможно применение острого медикаментозного токолиза.

· Окситоцин.

◦ Эффект у пациенток с повреждением внутричерепных сосудов неясен. Возможно развитие церебральной вазоконстрикции.

◦ Может привести к артериальной гипотонии у матери, необходим тщательный контроль АД.

◦ Клинически применялся в аналогичных ситуациях без побочных эффектов.

· После рождения ребенка анестезия может быть модифицирована по необходимостям нейрохирургического вмешательства.

3). При краниотомии у беременной без экстренной резекции АВМ.

· Общая анестезия.

· Внутричерепное давление не повышено.

· Прямое измерение АД (А-линия).

· Учитывайте сердечный выброс (неинвазивные методы).

· Контролируемая, «модифицированная», быстрая последовательная индукция.

o Давление на перстневидный хрящ.

o Ступенчатые дозы барбитуратов.

o Титровать дозы наркотиков для профилактики гипертензивного ответа на интубацию.

o Рокуроний: мониторирование для обеспечения супрессии судорог и предупреждения рефлекса Вальсальвы на интубацию трахеи.

· Возможна большая кровопотеря.

o Оцените объем кровопотери совместно с нейрохирургом.

o Венозный доступ катетером большого диаметра.

o Наличие и готовность препаратов крови к трансфузии.

· Анестетик должен соответствовать потребностям экстренной ситуации.

· При срыве перфузионного давления:

o поддерживать систолическое давление около 100 мм рт.ст.;

o по данным эпизодических исследований безопасно применение бета-блокаторов и нитропруссида;

o при выраженном набухании мозга применять барбитураты короткого действия для индукции барбитуровой комы.

· Для пациентки, получающей антиконвульсанты.

o Большая продолжительность нейромышечной блокады.

o Снижена чувствительность к наркотическим анальгетикам.

· Если планируется конкурентное кесарево сечение.

o Кесарево сечение должно предшествовать краниотомии.

o Предупреждение артериальной гипертензии у неврологически стабильной пациентки с подтвержденным нормальным внутричерепным давлением. Продумайте использование наркотических анальгетиков для индукции (3). Поставьте в известность неонатолога.

· Окситоцин.

o Действие при наличии повреждения внутричерепных сосудов не уточнено; возможно развитие церебральной вазоконстрикции (4).

o Возможно развитие артериальной гипотонии у матери, тщательное наблюдение за АД.

o Следите через регулярные временные интервалы за выделямой из матки кровью во время краниотомии.

Заключение

· Метод анестезии определяется остротой неврологической симптоматики.

· АВМ – относительно редкая и потенциально опасная патология. Необходим строго индивидуальный подход, определяемый преимущественно выраженностью неврологической симптоматики.

· Обсудите с нейрохирургом ваш анестезиологический план. Определите наиболее эффективные меры экстренного взаимодействия.

· Резекция АВМ потенциально опасна по кровопотере, необходимо тщательное планирование.

· Контроль уровня антиконвульсантов в плазме, там, где это возможно.

· Профилактическое введение антибиотиков перед выполнением краниотомии.

· Полноценный венозный доступ для обеспечения реанимационных мероприятий.

· Подготовьте препараты крови.

· Оборудование и медикаменты для лечения судорожного синдрома должны быть доступны в любую минуту.

Литература

1. Barrow D.L., Reisner A. Natural history of intracranial aneurysms and vascular malformations. Clin Neurosurg 1993; 40: 3.

2. Dias M., Sekhar L. Intracranial hemorrhage from aneurysms and arteriovenous malformations during pregnancy and puerperium. Neurology 1990; 27: 855-866.

3. Dodson B.A., Rosen M.A. Anesthesia for neurosurgery during pregnancy. In.: Hughes S.C.L.G., Rosen M.A., eds. Shindler and Levinsons. Anesthesia for Obstrtics. 4^th ed. Philadelphia, PA: Lippcott Williams and Wilkins: 2002.

4. Dyer R.A., van Dyk. D., Dresner A. Тhe use of uterotonic drugs during caesarean section//Int.J.Obstet.Anesth.2012.19.313-319.

5. Forster C., Kunkler I.H., Hartland P: Risk of cerebral bleeding from arteriovenous malformations in pregnancy: The Sheffield experience. Stereot Funct Neurosurg 1993; 61(Suppl 1): 20-22.

6. Horton J.C., Chambers W.A., Lynos S.L., et al. Pregnancy and the risk of hemorrhage from cerebral arteriovenous malformations. Neurosurgery. 1990. 27: 867-871.

7. Piotin M., de Souza Filho C.B., Kothimbakam R., Moret J. Endovascular treatment of acutely ruptured intracranial aneurysms in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2001; 185: 1261-1262.

8. Sharma S.K., Herrera E.R., Sidawi J.E. et al. The pregnant patient with an intracranial arteriovenous malformation. Cesarion or vaginal delivery using regional or general anesthesia? //Reg. Anesth.1995.20.4555-458.

9. Wang L.P., Реach M.J. Neuroanesthesia for the pregnant women//Anesth.Analg.2008.107.193-200.

10. Wilterdink J.L., Feldman E. Cerebral hemorrhage. In: Devinsky O, Feldman E, Hairlire B, ed. Neurological Complications of Pregnancy, New York: Raven; 1994: 12-23.

11. Yih P.S., Cheong K.F. Anaesthesia for caesarian section in a patient with intracranial arteriovenosus malformation//Anaesth. Intensive Care.1999, 27. 66-68.