Е. М. Шифман, А. В. Куликов, С. Е. Флока

Основные понятия

Рекомендация 1. Боль в спине – это не заболевание, а симптом.

< > Распространенность. Жалобы на боли в спине, возникающие при беременности, ограничивают трудоспособность, выполнение обычных ежедневных обязанностей, мешают сну и впоследствии ограничивают грудное вскармливание.

Jeffery Selwyn Crawford был первым, кто указал
на существование длительной боли в спине у женщин после родов. Он проанализировал результаты свыше 27 000 случаев выполнения эпидуральных анестезий/анальгезий и отметил, что ежегодно на хроническую боль в спине в его клинике жаловались в среднем 5 женщин. Он считал, что наиболее вероятными причинами боли являлись:

- неправильное положение тела женщины во время манипуляции,

- деформации крестца и подвздошных костей,

- изредка – медленное заживление повреждения мягких тканей после инъекции [1].

Следующее исследование, посвященное сравнению эпидуральной анальгезии с другими методами обезболивания, не выявило различий в отношении частоты боли в спине, как непродолжительной, так и длительной [4]. В группе женщин, родоразрешенных посредством планового кесаревого сечения, не отмечалось возрастания частоты появления боли в спине после эпидуральной анестезии по сравнению с общей анестезией. Авторы пришли к выводу, что для возникновения боли в спине необходимы сочетание эпидуральной анальгезии и родоразрешения через естественные родовые пути. Их заключение: «…позиционная боль в спине возникает как следствие неправильного положения тела женщины в родах, усугубленного мышечной релаксацией и потерей болевой чувствительности в результате обезболивания». В 1987 году MacArthur et al. разослали анкеты свыше 30 000 женщин, рожавшим в период с 1978 по 1985 гг. Ответы были получены от 39% женщин и 23% из них отмечали наличие длительно существующей боли в спине, которая у 14% респонденток появилась после родов. На боль в спине пожаловались 18, 9% женщин, которым выполнялась эпидуральная анальгезия и лишь 10, 5% респонденток у которых применялись другие методы обезболивания. Мультивариационный анализ показал, что эпидуральная анальгезия является значимым прогностическим фактором развития боли в спине [3]. Результаты исследования частоты болей в спине у беременных женщин, проведенные в разные годы:

Mantle et al. 1977 … 48%

Hammer et al. 1986 … 49%

Fast et al. 1987 … 56%

Berg et al. 1988 … 49%

Ostgaard et al. 1991 … 49%

Kristiansson et al. 1996 … 76%

Все когортные исследования продемонстрировали, что, по крайней мере, 50% беременных женщин страдают от боли в спине. Частота боли в нижних отделах спины в группе родильниц, у которых проводилась эпидуральная анальгезия, была такой же как в группе, где эпидуральная анальгезия не проводилась [2].

< > Факторы риска:

- боли в спине до беременности,

- многорожавшие (в большинстве, но не во всех исследованиях),

- молодой возраст,

- низкий социально-экономический статус,

- чрезмерная прибавка веса,

- выраженная гипотрофия,

- спондилолистез.

< > Этиология. Хотя этиология и многофакторная, но большее значение имеют механические и гормональные факторы:

> Релаксин (вырабатываемый желтым телом) - гормон, индуцирующий размягчение связок и расслабление сочленений костей таза, повышает нестабильность илеосакральных сочленений и лонного сочленения. Эти изменения сопровождаются болями в спине уже в первом триместре.

> Механические факторы, связанные с болями в спине, имеют большее значение во втором и третьем триместрах. Увеличение матки приводит к смещению крестца и увеличивает поясничный лордоз с уменьшением величины межпозвонковых пространств в поясничном отделе. Эти изменения увеличивают нагрузку на фасеточные суставы и задние отделы межпозвонковых дисков, что может привести к уменьшению отверстий, через которые проходят нервные корешки и развитию ишиаса (встречается у 1% беременных женщин). Ишиас следует дифференцировать с более частым синдромом " задней тазовой боли", которая также может иррадиировать по задней поверхности бедер, реже ниже колен. Тазовые боли не распространяются до стоп и не дают изменений в неврологическом статусе.

> Грыжа диска, редко развивающаяся во время беременности, может сопровождается нарушениями функции мочевого пузыря.