Общий осмотр

При проведении общего осмотра больного используется визуальный метод. Он осуществляется в следующей последовательности:

1. Состояние больногооценивается после обследования всех систем, хотя записывается в истории болезни первым. Выделяют следующие градации общего состояния больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжёлое (предагональное) и терминальное (агональное).

Удовлетворительное состояние определяется, когда функции жизненно важных систем компенсированы, субъективные и объективные проявления болезни выражены не резко, сознание ясное, положение активное, питание не нарушено, температура нормальная или субфебрильная.

Состояние средней тяжести определяется, когда функции жизненно важных систем находятся в стадии суб- и декомпенсации, однако, не представляют непосредственной угрозы для жизни больного. Выражены субъективные и объективные проявления заболевания, сознание сохранено или отмечается его помрачение. Двигательная активность больного ограничена, положение в постели, как правило, вынужденное, но больной обычно может себя обслуживать. Возможны озноб, высокая лихорадка, похудание и отёки.

Тяжёлое состояние обычно развивается в результате декомпенсации жизненно важных систем организма и может представлять угрозу жизни больного, либо привести к глубокой инвалидности. Сознание угнетено (ступор или сопор), возможен бред. Положение больного пассивное или вынужденное, обслуживать себя больной не может. Возможны кахексия, анасарка, асцит, диффузный цианоз, гипотермия или гипертермия. Симптомы заболевания резко выражены, выявляются признаки осложнений основного заболевания, иногда быстропрогрессирующего, что часто заслоняет клинику основной патологии (например, клиника нарушения мозгового кровообращения у больного гипертонической болезнью).

Крайне тяжёлое (предагональное) состояние наблюдается при резком нарушении функции жизненно важных систем организма, причём настолько выраженных, что без срочных лечебных мероприятий больной может погибнуть в ближайшее время.

Терминальное (агональное) состояние характеризуется угасанием сознания, расслаблением мускулатуры, исчезновением рефлексов; роговица становится мутной, дыхание периодическим (по типу Куссмауля, Чейн-Стокса, Биота). Пульс не прощупывается даже на сонных артериях. Агония может длиться минуты или часы.

2. Сознание больного может быть ясным или помраченным (спутанным). Принято различать 3 степени нарушения сознания:

- 1-я степень – оцепенение, оглушение (Stupor). Больной равнодушен к окружающему и своему состоянию, на вопросы отвечает замедленно, односложно, часто неосмысленно, находясь как бы в глубоком сне и выходя из него на короткое время.

- 2-я степень – отупение, спячка (Sopor). Больной на вопросы не отвечает или отвечает односложно (“да-нет”), практически не реагирует на окружающих, но рефлексы ещё сохранены.

- 3-я степень – кома (Coma) Полное угнетение сознания, отсутствие сухожильных рефлексов.

Кому вызывают различные причины. При сахарном диабете возможны как гипергликемическая (диабетическая) так и гипогликемическая комы. При поражении печени – печёночная, при поражении почек – уремическая (азотемическая) кома. При нарушении мозгового кровообращения, тяжелых черепно-мозговых травмах, развивается церебральная кома.

Нарушение сознания может идти и по типу возбуждения: бред, галлюцинации. Подобные состояния могут развиваться при воспалительных процессах, сопровождающихся тяжёлой интоксикацией.

3. Положение больного в постели может быть активным, пассивным и вынужденным.

При активном – больной легко и естественно меняет свое положение в постели, может без ограничений ходить.

При пассивном – больной неподвижен, часто принимает неудобную позу. Такое положение обычно наблюдается при бессознательном состоянии больного, обусловленным тяжелым заболеванием.

При вынужденном положении больной занимает позу, облегчающую его состояние. Различают вынужденное лежачее положение больного на спине (обычно это связано с острой патологией органов брюшной полости); на животе (деструктивный процесс в позвоночнике, опухоль поджелудочной железы); на больном боку (пневмококковая пневмония); на здоровом боку (перелом ребер); вынужденное сидячее положение (приступ бронхиальной или сердечной астмы, хроническая недостаточность кровообращения); коленно-локтевое (перикардит); беспокойное, когда больной быстро меняет положение: садится, ложится, встает, ходит, что является следствием различного рода колик (печёночной, почечной); вынужденное стоячее положение (приступ стенокардии).

Правильная оценка положения больного ускоряет диагностический поиск за счёт последующего целенаправленного обследования.

4. Телосложение – это соотношение роста и поперечных размеров тела, симметричность и пропорциональность его, а также тип конституции. Рост человека определяют с помощью ростомера в положении больного стоя. Рост в пределах 160 – 180 см для мужчин и 155 – 170 см для женщин считается средним. Отклонения в росте в ту или иную сторону обусловлены, как правило, наследственно-конституциональными особенностями. Увеличение роста более 200 см у мужчин и более 190 см у женщин называется гигантизмом и связано чаще всего с патологией эндокринной системы (увеличенной продукцией гормона роста). Недостаточная же продукция соматотропного гормона приводит к развитию карликовости, которая диагностируется при росте ниже 135 см.

Объем грудной клетки определяется с помощью мягкой сантиметровой ленты, которую накладывают так, чтобы она проходила под нижними углами лопаток, а спереди на уровне IV-го ребра.

При оценке пропорциональности строения отдельных частей тела обращают внимание на симметричность обеих половин туловища, форму и размеры головы, длину шеи и конечностей, соотношение размеров грудного и брюшного отделов, величину эпигастрального угла. По М.В. Черноруцкому (1949) различают три варианта соотношений размеров тела или три конституциональных типа: нормостенический, астенический и гиперстенический.

Нормостенический – характеризуется средним ростом и пропорциональным соотношением продольного и поперечного размеров тела, головы, шеи, конечностей. Грудной и брюшной отделы примерно равны. Эпигастральный угол прямой.

Астенический – характеризуется преобладанием продольных размеров над поперечными. Конечности длинные, грудная клетка длинная и плоская. Эпигастральный угол острый. Для астеников характерно низкое стояние диафрагмы, висцероптоз и гипотония.

Гиперстенический – характеризуется невысоким ростом и отчетливым преобладанием поперечных размеров туловища. Шея короткая и толстая, руки относительно короткие, брюшной отдел преобладает над грудным. Эпигастральный угол тупой. Для гиперстеников характерно высокое стояние диафрагмы, гипертония, ишемическая болезнь сердца и желчнокаменная болезнь.

Таким образом, при обследовании больного врач должен учитывать те заболевания, которые присущи данному конституциональному типу, а также иметь ввиду, что одно и тоже заболевание у людей с различной конституцией может проявляться различной симптоматикой и иметь определённое течение (например, атеросклероз, туберкулёз лёгких, сахарный диабет, желчнокаменная болезнь др.).