Порядок предоставления медицинских услуг

8.1. Общие положения:

Медицинская организация (лечебно-профилактическое учреждение) – юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Медицинская деятельность – профессиональная деятельность по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий.

Базовое ЛПУ – многопрофильное лечебно-профилактическое учреждение поликлинического типа, выбранное самостоятельно Застрахованным для получения медицинской помощи в течение действия договора страхования.

Медицинская помощь – комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Лечащий врач – врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения

Открытое акционерное общество «Капитал Страхование» оформляет и выдает Застрахованным полис добровольного медицинского страхования. Полис является именным документом и не может быть передан другому лицу. Личная подпись Застрахованного на полисе является обязательной.

Для получения медицинской помощи Застрахованный имеет право обращаться только в лечебные учреждения, указанные в программе страхования. В целях оптимизации получения медицинских услуг Застрахованный может обратиться к врачу-координатору в Отдел медицинского сервиса страховой компании (работа организована круглосуточно, телефоны указаны на обратной стороне полиса).

Медицинские услуги предоставляются Застрахованному в лечебном учреждении при предъявлении страхового полиса и документа, удостоверяющего личность.

Согласование страховой компанией всех дорогостоящих видов медицинских исследований проводится на основании направления лечащего врача медицинского учреждения, указанного в п.7 данной программы

Согласование стоматологического лечения проводится страховой компанией после предоставления лечебным учреждением плана лечения, исключая первичное обращение. Лечение кариеса депульпированного зуба проводится только по согласованию после предоставления лечащим врачом в Страховую компанию плана лечения Застрахованного.

Исследования КТ и МРТ, превышающие 2 зоны, согласовываются после предоставления в страховую компанию направления на данные исследования.

При направлении Застрахованного на лабораторные исследования Страховая компания оставляет за собой право запросить копию направления, оформленного должным образом и согласовать оплату анализов в бесспорной его части. Согласование оставшегося объема лабораторных исследований возможно после предоставления в страховую компанию медицинской документации.

Организация и предоставление медицинских услуг в специализированных центрах, включенных в программу страхования и согласованных страховой компанией, осуществляется только по направлению лечащего врача медицинского учреждения, входящего в п. 7 данной программы, в объеме консультаций и специфических исследований, проводимых конкретным специалистом.

Оплата медицинской помощи осуществляется ОАО «Капитал Страхование» безналичным перечислением денежных средств на расчетный счет лечебного учреждения в соответствии с согласованным и утвержденным прейскурантом цен на медицинские услуги. Возмещение личных средств Застрахованным, оплатившим лечебному учреждению стоимость медицинских услуг наличными, Страховая компания не осуществляет.

Организация и предоставление медицинских услуг Застрахованным, проживающим в других субъектах РФ, которые являются сотрудниками структурных подразделений Страхователя в конкретном регионе и переданы на обслуживание в данный регион, осуществляется согласно порядку, принятому в филиале страховой компании, сопровождающей договор с ЛПУ.

Если Застрахованный не удовлетворен качеством оказанной ему медицинской помощи, то он может обратиться с претензией в Отдел урегулирования убытков по ДМС и личному страхованию филиала (региональной дирекции) ОАО «Капитал Страхование» по телефону 219-57-28 или с письменным заявлением по адресу: г.Пермь, ул. Куйбышева, 10. оф.244.

Сообщения о факте оказания услуг ненадлежащего качества, полученные Страховщиком по телефону или иным образом фиксируются и подлежат рассмотрению с последующим информированием Застрахованного о результатах.

Анонимные претензии к рассмотрению не принимаются.

8.2. Порядок предоставления медицинских услуг в амбулаторно-поликлинических условиях:

а) для Застрахованных, прикрепленных на обслуживание к базовому ЛПУ:

Для получения медицинских услуг в условиях поликлиники Застрахованный обращается в базовое ЛПУ, указанное на полисе ДМС и выбранное им по прикреплению.

Медицинские услуги оказываются в режиме работы базового ЛПУ и согласно порядку приема пациентов, принятом в данном ЛПУ.

Первичное обращение к терапевту, офтальмологу, хирургу и гинекологу в базовом ЛПУ допускается без направления. Консультации, обследования и лечение у других врачей-специалистов осуществляются только по направлению лечащего врача базового ЛПУ. В случае, если врачом-специалистом установлен диагноз, не относящийся к страховому событию, дальнейшее обследование и лечение возможно только за наличный расчет или в поликлинике по месту жительства в рамках ОМС.

Восстановительное лечение по договору ДМС (п. 1.1.3. программы ДМС) предоставляется базовым ЛПУ и оплачивается страховой компанией только в случае соблюдения стандарта оказания медицинской помощи и прохождением пациентом всех этапов лечения (лечебно-охранительный режим, прием лекарственных препаратов) при остром или обострении хронического заболевания.

Базовое ЛПУ определяет ответственного сотрудника для решения вопросов по привлечению высококвалифицированных специалистов и использованию дорогостоящих и высокотехнологичных методов обследования в сложных клинических ситуациях. Телефоны и адрес базового ЛПУ указаны на обратной стороне полиса Застрахованного.

Все медицинские услуги застрахованному предоставляются в рамках программы страхования с учетом исключений и ограничений в оплате отдельных услуг (п. 4 и п. 5 программы ДМС).

б) для остальных Застрахованных:

Для получения медицинских услуг в условиях поликлиники Застрахованный должен обратиться в лечебное учреждение, указанное в страховом полисе.

Медицинские услуги оказываются в режиме работы поликлиники.

В случае, если в поликлинике, указанной в страховом полисе, не оказываются рекомендованные врачом медицинские услуги, предусмотренные программой страхования, Застрахованный или представитель ЛПУ должны обратиться в Отдел медицинского сервиса ОАО «Капитал Страхование». Врачи-координаторы отдела организуют оказание необходимой услуги в другом равноценном лечебном учреждении.

8.3. Порядок предоставления медицинской помощи на дому:

При необходимости получения медицинской помощи на дому Застрахованный или лицо, действующее в его интересах, обращается в Отдел медицинского сервиса ОАО «Капитал Страхование» по телефонам, указанным на полисе.

8.4. Порядок предоставления медицинских услуг скорой помощи:

При необходимости получения неотложной или скорой помощи, а так же для экстренной госпитализации Застрахованный или лицо, действующее в его интересах, обращается в Отдел медицинского сервиса ОАО «Капитал Страхование» по телефонам, указанным на полисе.

Вызов бригады скорой медицинской помощи осуществляется врачами-координаторами Отдела медицинского сервиса страховой компании.

8.5. Порядок предоставления медицинских услуг в условиях стационара:

Плановая госпитализация осуществляется после предоставления Застрахованным медицинской документации в ЛПУ: направления на плановую госпитализацию, всех необходимых результатов догоспитального обследования, при необходимости, амбулаторной карты или выписки из нее и согласования со страховой компанией представителем лечебного учреждения предполагаемой на лечение суммы. Плановая госпитализация осуществляется в стационар лечебно-профилактического учреждения, указанный в программе страхования, либо в иной стационар по согласованию сторон, в течение не более 7 дней с момента получения медицинской документации.

В исключительных случаях, по жизненным показаниям, неотложная медицинская помощь может быть оказана бригадой городской скорой медицинской помощи «03» и экстренная госпитализация может быть осуществлена в ближайшую к месту нахождения Застрахованного больницу.

Страховая компания не оплачивает лечение сопутствующих заболеваний, не усугубляющих течение основного заболевания.

Медицинский массаж в условиях стационарного лечения проводится строго после согласования со страховой компанией.

8.6. Особые условия:

В случае первичного выявления заболеваний, перечисленных в п. 4 Программы ДМС, а так же установления Застрахованному группы инвалидности в период страхования, Открытое акционерное общество «Капитал Страхование» оплачивает медицинские услуги, оказанные Застрахованному, до момента постановки диагноза, либо установления группы инвалидности. В дальнейшем Открытое акционерное общество «Капитал Страхование» имеет право снять такого Застрахованного со страхования с уведомлением об этом Страхователя и самого Застрахованного, либо принять решение о страховании указанного лица на особых условиях.

Страхователь или Застрахованный возмещает понесенные Открытым акционерным обществом «Капитал Страхование» расходы в случае, если медицинским учреждением выставлен счет за услуги, оказанные Застрахованному, но не предусмотренные настоящей программой.

Застрахованным, обслуживаемым в ЛПУ других регионов, рекомендуется запрашивать гарантийные письма за 2 дня до даты предполагаемого обращения за медицинской помощью.

При нахождении в служебной командировке, Застрахованному оказывается медицинская помощь по экстренным показаниям, при обращении в круглосуточную информационно-диспетчерскую службу Открытого акционерного общества «Капитал Страхование» по телефонам, указанным в страховом полисе. Медицинская помощь оказывается в лечебных учреждениях, с которыми у ОАО «Капитал Страхование» заключен Договор по согласованию со Страховщиком.