Операции на матке и придатках

Положение матки и фиксирующий аппарат

Ось матки наклонена по отношению к главной продольной оси таза вперед и занимает положение anteversio, и, кроме того, по отношению к шейке матки наклонена кпереди – anteflexio.

Матка фиксируется достаточно подвижно за счет следующих факторов:

- подвешивающего, соединяющего матку со стенками таза, за счет широких и круглых связок матки;

- закрепляющего, связывающего матку с париетальной и висцеральной фасциями таза и включающего в себя лобково-пузырные, пузырно-маточные, кардинальные и крестцово-маточные связки;

- поддерживающего (опорного) аппарата, состоящего из мышц и фасций дна таза.

Топография широких связок матки

По бокам от матки листки брюшины образуют широкие связки, расположенные во фронтальной плоскости. В их свободных краях проходят маточные трубы. У их основания от шейки матки к боковым стенкам таза отходят фиброзно-мышечные пучки главной (кардинальной) связки матки. Передний листок широкой связки покрывает круглую связку матки, идущую от угла матки к внутреннему отверстию пахового канала. К заднему листку широкой связки матки при помощи брыжейки фиксирован яичник. Часть широкой связки между маточной трубой и линией фиксации брыжейки яичника называется брыжейкой маточной трубы. Маточный конец яичника связан с телом матки посредством собственной связки яичника. Трубный конец яичника фиксирован подвешивающей связкой яичника к брюшине боковых стенок таза. Между листками брюшины этой связки лежат сосуды яичника, а медиальнее под париетальным листком брюшины контурирует мочеточник, что создает реальную опасность его ранения при операциях на придатках матки. Под собственной связкой яичника располагаются анастомозы между яичниковой и маточной артериями.

Топография маточной артерии

Маточные артерии берут свое начало от внутренних подвздошных артерий. Книзу от места своего образования маточная артерия спускается по боковой стенке таза под брюшиной кнаружи от мочеточника. Затем она вступает в основание широкой связки матки, направляется к средней линии и на 2 см кнаружи от матки на уровне ее внутреннего зева перекрещивается с мочеточником, который располагается под маточной артерией. От места перекреста с мочеточником маточная артерия идет к надвлагалищной части матки и здесь отдает нисходящую влагалищную артерию. После этого маточная артерия продолжается вверх по боковому краю, отступя от него на 0, 5-2 см. на своем протяжении она отдает от 2 до 14 ветвей к стенкам матки. На границе верхней и средней частей тела матки она анастомозирует с яичниковой артерией.

Оперативные доступы к матке и придаткам

Для выполнения гинекологических брюшностеночных операций больные укладываются в наклонном положении 30-45° с приподнятым тазом и опущенным головным концом операционного стола – положение Тренделенбурга. Не применяется при наличии в брюшной полости излившейся крови, гноя содержимого кист и других патологических жидкостей; и у больных, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы и легких.

1. Нижняя срединная лапаротомия обеспечивает хороший доступ к органам малого таза. Часто применяется при необходимости ревизии брюшной полости и повторных чревосечениях.

2. Поперечный надлобковый разрез Пфанненштиля производится по надлобковой кожной складке, отступя 3-4 см от лобкового симфиза, в поперечном направлении и слегка дугообразно до прямых мышц живота, а далее рассекают ткани как при срединной лапаротомии. Достоинствами данного метода являются: хороший косметический эффект, практически исключается интраоперационный контакт с петлями кишечника, профилактика послеоперационных грыж. Недостатки: не всегда обеспечивает достаточную широту операционного поля, особенно при подходе к глубоким отделам малого таза.

3. Интерилиакальный доступ по Черни выполняется, отступив на 3-6 см выше лобкового симфиза поперечным рассечением кожи подкожно-жировой клетчатки, апоневроза, прямых (пирамидальных) мышц и брюшины. Преимущества данного доступа заключаются в том, что при хорошем косметическом эффекте он обеспечивает достаточно широкий доступ к оперируемым органам, позволяет успешно манипулировать как в нижних, так и в верхних отделах брюшной полости. Не применяется при обширных спаечных процессах и в качестве повторного чревосечения.

4. Влагалищный доступ применяется лишь при хорошей подвижности матки, достаточной ширине и растяжимости влагалища. Осуществляется путем рассечения передней или задней стенки влагалища.

5. Лапароскопические доступы к органам малого таза.