Ятропатогения

(из кн.: Р.Конечный, М.Боухал Психология в медицине, Прага, 1983)

Чем больше увеличивается количество новых сведений и возможностей медицины, чем разнообразнее становятся наши методы, тем больше ответственность врача и тем больше возможность того, что врач в результате какой-нибудь неосведомленности причинит больному вред (Йорес). Ятропатогения, сокращенно ятрогения (iatros = врач, gennao = делать, производить) - это такой способ обследования, лечения или проведения профилактических мероприятий, в результате которых врач причиняет вред здоровью больного. В более широком смысле слова речь идет о нанесениии вреда больному медицинским работником. В этой связи употребляется также термин «сорроригения », т. е. вред, наносимый медицинской сестрой (sorror = сестра), так же как в других отраслях употребляются термины «дидактогения», или «педагогения», т. е. нанесение вреда ученику педагогом в процессе обучения.

Различают ятрогению соматическую, при которой может идти речь о причинении вреда лекарствами (аллергические реакции после применения антибиотиков), механическими манипуляциями (хирургические операции), облучением (рентгенологическое исследование и рентгенотерапия) и др. Соматическая ятрогения, возникшая не по виде медицинских работников, может произойти в результате неясностей и нерешенных проблем, вытекающих из современного уровня развития медицины, а также вследствие необычной и неожидаемой патологической реактив_: ности больного, например, на лекарство, которое в других случаях невызывает осложнений. В области соматической ятрогении относительно легче установить причины поражения, чем при психической ятр оге нии. Иногда бывает очевидным, что они связаны с недостаточной квалификацией врача. Но они могут до известной степени вытекать из личности врача, его темперамента и характера, а также из его моментального психического состояния, например, неспособности концентрировать внимание при утомлении и поспешности. Причина вредного действия неудачно выбранного лекарства заключается в первую очередь не в самом лекарстве, а в том, кто его назначил. Открытый разбор ошибок в практике здравоохранения, проводимый специалистами, является необходимым для профилактики ятрогении. Бильрот очень образно формулирует это требование: «Только слабые духом, хвастуны и забитые жизнью боятся
открыто говорить об ошибках, которые они допустили. Кто имеет в себе
силу делать дело лучше, тот не боится признать свои ошибки». Если
у какого-нибудь медицинского работника количество ошибок нарастает, уместно, чтобы его начальник оценил возможные психологические причины этой ситуации прежде, чем решится прибегнуть к открытым замечаниям и дисциплинарным мерам. У некоторых медицинских работников при этом выявляются конфликты в личной или семейной жизни, квартирные или финансовые проблемы, а интерес, понимание и поддержка окружающих могут помочь облегчить им преодоление кризиса.

Психическая ятропатогения является типом психогении. Психогения означает психогенный механизм развития заболевания, т. е. развитие болезни, обусловленное психическими'влияниями и впечатлениями, физиологически - в общем посредством высшей нервной деятельности человека. Психическая ятрогения включает в себя вредное психическое воздействие врача на больного. Мы должны указать здесь на значение словаи всех средств контактов между людьми, которые действуют не только на психику, но и на весь организм больного. Йорес подчеркивает, что врач обязан обращаться со своими словами осторожно, экономно, целенаправленно и продуманно. В. М. Бехтерев указывает, что у больных «эмоции ожидания» повышают готовность к возникновению новых условных рефлексов. Можно сказать, что больной живет в состоянии эмоциональной двусторонности, половинчатости: в нем чередуются чувства надежды и доверия с чувством страха и неуверенности. В значительной степени от влияния окружающей среды зависит, какой из этих компонентов перевесит. Следовательно, ятрогения является какой-то «отрицательной психотерапией», врач и медицинский работник действуют не как лекарство, а как яд.

Выше (в главе «Больной врач») мы указали на то, что от неуверенности и страха не защищают даже имеющиеся знания медицины. Но, с другой стороны, это не исключает возможности, что реальный взгляд даже на тяжелую болезнь у информированного и психически уравновешенного человека помогает ему перенести болезнь спокойно и терпеливо, и включиться в какую-нибудь работу, насколько это позволит болезнь в качестве защиты против депрессии и малодушгія.

Источники ятрогении можно искать в следующих областях:

а)некоторые ситуации и обстоятельства: неправильно проводимое медицинское просвещение и популяризация данных медицинской науки может стать коллективным источником психической ятрогении.

Выдающийся специалист прочитал по радио лекцию, в которой опи-
сал признаки известных заболеваний одного органа и подчеркнул, что
эти признаки не слишком типичны, поэтому их иногда не замечают,
и объяснил, какие тяжелые осложнения могут наступить при позднем
распознавании болезни. По содержанию лекция имела выдающийся уро-
вень и после формальных исправлений, без сомнения, послужила бы
в специальной литературе напоминадиём врачам, чтобы они больше об-
ращали внимание на эти заболевания при дифференциальной диагности-
ке. Но здоровым людям и больным неспециалистам эта лекция не дала
никакого стимула к действию в интересах их здоровья и сверх того мог-
ла вызвать опасения коварной болезни и ее осложнений.

Знаменитый хирург подробно описал в газете патологическую ани
томию, симптомы и хирургическое лечение язвы желудка.

Терапевт опубликовал серию статей о сосудистых заболеваниях
с очень суггестивным описанием развития, патологической анатомии
и осложнений инфаркта миокарда.

Мотивацию такого поступка можно только предполагать. Некото-
рых авторов просят написать статьи редакторы, которые знают, что со-
общения на медицинскую тему всегда вызывают интерес и повышают
распространение журнала; другие авторы рассчитывают на то, что в об-
ществе возрастает их популярность, а в случае публикаций обширных
статей и целых серий нельзя не принимать во внимние и величину гоно-
рара.

Проводя санитарно-просветительную работу, нельзя без целенапра-
вленного отбора описывать признаки заболевания и нельзя давать пол-
ное объективистическое описание лечения. Необходимо сосредоточить
внимание лишь на тех фактах и обстоятельствах, которые могут помочь
лицам, не имеющим медицинского образования, получить реальное
представление о заболевании и необходимые сведения о том, как преду-
предить заболевания. Перед слушателями, не имеющими медицинского
образования, не следует разбирать дифференциальный диагноз даже то-
гда, когда они задают вопросы, касающиеся их личных признаков и жа-
лоб, но вся картина заболевания и его лечения не известны. Такие объяс-
нения можно давать во время индивидуальной санитарно-просветитель-
ной работы среди больных и здоровых лиц.

Профилактические осмотры на заводах, осмотры призывников,
доноров, спортсменов, будущих матерей. Речь идет, следовательно, о мероприятиях, целью которых является укрепление здоровья населения. Нередко при этом обнаруживаются случайные, не имеющие никакого значения отклонения от нормы, например, незначительные отклонения на ЭКГ, гинекологические или неврологические признаки и т. п. Ес-
ли исследуемый* узнает об этих отклонениях, то ему необходимо сразу
же объяснить, что они не имеют никакого значения, в противном случае
исследуемый мог бы для себя сделать заключение, что эти отклонения
очень серьезны и что именно поэтому ему о них ничего не сказали. Про-
филактические осмотры, однако, лучше проводить так, чтобы обследу-
емый совсем не узнал об этих незначительных отклонениях.

Психотравматизирующие влияния «медицинского лабирин-
та». Больной обращается за медицинской помощью, но его направляют
от одного врача к другому, везде ему говорят, что он «относится к дру-
гому врачу», с разной степенью вежливости ему отказывают в помощи.
У больного нарастает чувство недовольства, напряжения, гнева, он опа-
сается, что его заболевание вследствие этого станет запущенным и труд-
нее будет его вылечить. Контакт такого больного с медицинским учре-
ждением носит преимущественно административный характер, у него
на руках накапливаются разные справки и формальные рекомендации.

Ярким примером подобного рода является опыт 35-летнего невро

тика, страдающего пищеварительными расстройствами и живущего много лет в конфликтном браке. На курорте, где он лечился, врач рекомендовал ему сделать более тщательное обследование желудка. Цеховой участковый врач по месту работы больного ушел работать в другое учреждение, и больной должен был временно лечиться у участкового врача по месту жительства. Тот его направил к терапевту в поликлини-ку, который в свою очередь послал его на обследование в хирургическое
отделение по поводу трещины, заднего прохода. Дальнейшие события
больной описывает следующим образом: «Терапевт поликлиники
одновременно сообщил цеховому участковому врачу, чтобы тот мне вы-
писал листок нетрудоспособности по поводу подозрения на язву двена-
дцатиперстной кишки. Одновременно я предварительно записался на
рентгенологическое исследование на четверг через неделю. Примерно за
день до этого я узнал, что у нас на заводе начал работать новый цеховый
участковый врач и обратился к нему. Он выписал мне листок нетрудос-
пособности и позвал меня на контроль в пятницу, т. е. на другой день
после рентгенологического исследования. Чтобы иметь на руках резуль-
таты этого исследования и показать их заводскому врачу, я попросил
рентгенолога дать мне эти результаты в день обследования. Рентгенолог
показал мне рентгеновский снимок и высказал предположение о нали-
чии язвы в двенадцатиперстной кишке. Однако снимок был недостаточ-
но ясным и нужно было сделать новый снимок, поэтому я записался на
новое исследование через неделю. Все это я рассказал на следующий
день новому заводскому врачу. Он рассердился и стал кричать на меня,
почему я пришел без результатов рентгенологического исследования,
и почему меня записали снова на исследование через неделю. Я знал, что
больной не имеет права указывать врачу, когда он должен обследовать
больного. Я пытался объяснить это заводскому врачу, но он меня с кри-
ком прогнал, сказав, что не хочет со мной об этом разговаривать и по-
звал меня на контроль в среду, т. е. за 2 дня до рентгенологического ис-
следования. Затем я направился к рентгенологу и попросил его раньше
провести второе рентгенологическое исследование. Он очень удивился,
когда я ему все рассказал, но все же согласился провести рентгенологи-
ческое исследование во вторник, чтобы я мог результаты его показать
в среду заводскому врачу. (Он мне объяснил, что второе рентгенологиче-
ское исследование всегда проводят не раньше, чем через неделюўЗа это
время меня обследовали и в хирургии, нашли трещину заднего прохода
и рекомендовали начать консервативное лечение и лишь в том случае,
если оно будет безуспешным, приступить к хирургическому лечению.
С этим меня направили на обследование в больницу в кабинет для боль-
ных, страдающих пищеварительными расстройствами. Там начали кон-
сервативное лечение и назначили контроль через 14 дней. В указанный
кабинет я пошел во вторник сразу же после посещения хирурга и узнал,
что там принимают только в понедельник и в четверг. Между тем я сде-
лал второе ренгенологическое исследования, при котором обнаружили
только утолщенную слизистую двенадцатиперстной кишки. Этот ре-
зультат я в среду передал заводскому врачу. Когда я ему сказал, что
в четверг я должен на контроль в кабинет для больных, страдающих рас-
стройствами пищеварения, он снова рассердился и кричал на меня, что я
должен был явиться на контроль во вторник, причем смотрел на верх-
нюю дату обследования на хирургии, а не на нижнюю дату, поставлен-
ную кабинетом. Когда я сказал ему, что кабинет принимает больных
только по понедельникам и четвергам, то он сказал мне, что я должен
был явиться на контроль в понедельник. Мне неизвестно, почему я дол-
жен был придти на контроль^ на 10-й день, если я был назначен на чет-
верг, т. е. на 14-й день. Заводской врач, не обращая внимания на реко-
мендации кабинета, сразу написал мне направление на операцию трещи-
ны заднего прохода и потребовал сообщить ему срок операции. Хотя я
и знал, что это бессмыслица, я пошел на хирургию; там удивились это-
му и сказали мне, чтобы я спокойно пошел в четверг в кабинет, и что
только на основании решения кабинета можно было бы думать об опе-
рации. В четверг я был у врача в кабинете и сказал ему, что заводской
врач послал меня на операцию. Врач кабинета написал справку для за-
водского врача, в которой сообщал ему, что мое состояние улучшается
и что он рекомендует контроль через неделю при сохранении нетрудос-
пособности. Заводской врач очень рассердился и сказал мне, что я психи-
чески болен и что мне нужно лечиться; сразу же он написал мне напра-
вление в психиатрическую клинику. Я возражал, сказав, что хочу лечить-
ся, но амбулаторно и без нетрудоспособности. Заводской врач сказал
мне на это, что я очень ошибаюсь, если думаю, что не совершив само-
убийство, я не являюсь психически больным. Все это я прожил в течение
3 недель нетрудоспособности».

Из приведенного примера видно, какое значение имеет гармониче-
ское сотрудничество отдельных учреждений здравоохранения и вред-
ность дезорганизации или недоразумений между врачами, происходя-
щими по их вине.

В течение болезни больной может встретиться с разными типами
ятрогении (Шипковенский):

этиологическая ятрогения, например, ятрогения вследствие перео-
ценивания наследственности (erbbiologische Iatrogenie). Сказанная вра-
чом фраза «это наследственное» вызывает у больного безнадежность,
опасение, что и других членов семьи постигнет то же самое. Органолока-
листическая ятрогения возникает там, где врач объясняет нераспознан-
ный невроз, т. е. функциональное, психогенное заболевание, как органи-
ческий локальный процесс в головном мозгу, например, тромбоз сосу-
дов головного мозга. Речь идет о форме диагностической ятрогении, ко-
гда необоснованный, позднее безуспешно изменяемый диагноз, стано-
вится источником психической травматизации больного.

Афористически это выразил Карл Краус: «Наиболее распростра-
ненным заболеванием является диагноз». В качестве примера приводит-
ся случай с 56-летней женщиной, которая в течение 13 лет лежала в по-
стели, боясь смерти, пока не было установлено, что первоначальный
диагноз миокардита был необоснованным. После проведенной психоте-
рапии она начала ходить (206). Сердце и органы кровообращения часто

являются психологическим центром ятрогении. При измерении артериального давления врач часто высказывает подозрение на гипертоническую болезнь, не измерив его повторно и не принимая во внимание, что больной с функциональной кардиоваскулярной лабильностью при первом посещении врача в связи с повышенным эмоциональным напряжением может реагировать повышением давления. У некоторых из таких «гипертоников» один раз в жизни обнаружили артериальное давление. 150/30 мм рт. ст., и с тех пор они чувствуют себя окончательно выключенными из жизни. Но и для больных с выраженной гипертонией их субъективные переживания и развитие их жизненных ситуаций являются небезразличными. По данным А. Р. Лурия (152), многие больные с фиксированной гипертонией с высокими цифрами артериального давления
живут довольно спокойно до тех пор, пока их внимание не концентрируется на высоком давлении.

Он проводит пример одной больной, которая находилась в состо-
янии психической и функциональной компенсации: Молодой врач на ку-
рорте обнаружил у нее повышение артериального давления более 200
мм рт. ст.) и сказал ей: «Как вы можете жить с таким давлением, будьте
осторожны, иначе у вас могут лопнуть сосуды мозга». После этого боль-
ная впала в депрессивное состояние и на долгое время оказалась прико-
ванной к постели.

Некоторых больных совершенно напрасно знакомят с данными
ЭКГ. Их подавляет обнаружение на ЭКГ, например, экстрасистол, которые могут и не быть признаком серьезного заболевания, но своей выразительностью обращают на себя внимание больного.

В качестве примера больного у которого ятрогения была связана
с выявлением отклонения на ЭКГ, можно привести 41-летнего мужчину,
поступившего в психиатрическую клинику по поводу депрессивного гипохондрического невроза. Он чувствовал себя плохо примерно в течение 1 года, с тех пор, как от рака легких умер его отец. Больной отождествил
себя с отцом и стал бояться, что болезнь наследственна и постигнет его.
Чтобы уменьшить опасность этого заболевания, он перестал курить.
Врач направил его на обследование в терапевтическое отделение боль-
ницы. Сестра, делавшая ЭКГ, сказала ему: «У вас огромный инфаркт».
Больной испугался, обратился к врачу, но и тот не знал, есть там ин-
фаркт или нет, и только через 14 дней больному сказали, что данные его
ЭКГ нормальны. За это время его страх все время увеличивался и, как
он сам выражался, «наконец, я стал находить у себя все возможные заболевания». Каждые 3 недели ему повторно делали ЭКГ. При одном таком
контроле ему сказали, что у него обнаружили склероз коронарных сосу-
дов и запретили ему жирную пищу. Позднее, однако, он сам решил «ис-
пытать сердце» при ходьбе в гору, и когда увидел, что свободно может
это делать, он успокоился и решил, что у него здоровое сердце.

Диагноз артериосклероза не всегда бывает надежно обоснован. По данным В. М. Банщикова, из 155 больных, выписанных из больницы с этим диагнозом 85 % через 5-10 лет были трудоспособными. Речь у них шла, очевидно, о неврозе.

Мы знали 34-летнюю невротическую женщину с неудовлетворительной эротической жизнью и с проблематическим отношением к своему партнеру, который не торопился с женитьбой. Больная страдала депрессивными состояниями, головными болями и головкружениями. Врач-«специалист» поставил диагноз артериосклероза сосудов головного мозга на основании «типичных признаков». Трудно было убедить депрессивную больную в том, что ее опасения напрасны.

Больной 48 лет узнал от специалиста», что у него «сморщиваются
сосуды в голове». До этого сообщения страдал умеренными невротиче-
скими расстройствами, а после сообщения впал в тяжелую депрессию.

Необоснованный диагноз рассеянного склероза головного мозга
также может стать источником ятрогении, особенно потому, что диффе-
ренциальный диагноз этого заболевания часто очень труден, и последст-
вия болезни в связи с ее хроническим течением и рецидивами очень се-
рьезны для больного.

Больной 38 лет страдал 11 лет назад расстройствами, которые были
определены как рассеянный склероз. Недавно эти расстройства возобно-
вились в умеренной степени. При подробном неврологическом исследо-
вании диагноз рассеяного склероза был исключен и высказано предпо-
ложение, что больной никогда не страдал им и в прошлом. При психи-
атрическом обследовании было выявлено, что у этого больного имеется
многолетняя внебрачная эротическая связь. Его партнерша ожидала, что
они оба разведутся и будут жить вместе. Больной хотя и «соглашался»
с этим предложением, но откладывал его осуществление, потому что
у него «возобновилось» старое заболевание, «мешающее» ему выпол-
нять желание партнерши. Речь шла о подсознательном целенаправлен-
ном невротическом заболевании.

По Шипковенскому, между реальной опасностью для здоровья
и жизни больного и ятрогенным путем вызванной нозофобией (навязчи-
вым страхом перед заболеванием) и гипоходрией (физическими призна-
ками без органической основы) имеется в принципе обратно пропорцио-
нальные отношения.

Страх перед опасным заболеванием значительно реже испытывают
люди фактически страдающие этим заболеванием, чем депрессивные не-
вротики, не имеющие рациональной причины для своих опасений, фо-
бий и гипохондрии. Автор сообщает что за свою 30-летнюю практику он
встретил лишь одного больного, испытывающего страх перед опухолью
мозга, которая впоследствии у него была обнаружена. Но он встречал
много больных, испытывающих ничем не обоснованный страх перед
опухолью. Большинство больных, страдающих органическими заболе-
ваниями, постепенно привыкают к ним. Нередко у таких больных возни-
кает страх перед другим заболеванием, а не перед тем, которым они
страдают; например, больной с пороком сердца или с язвой желудка бо-
ится рака или психоза.

Некоторые слова действуют на больного, можно сказать, «токсиче-
ски», в первую очередь это «инфаркт, паралич, опухоль, рак, шизофре-
ния». Поэтому лучше избегать этих слов. Иногда источником ятрогении
бывают неясные высказывания врача.

Например, больной впал в тяжелое депрессивное состояние после
сообщения о том, что ему будет сделано томографическое исследование.
Причиной этого явился ответ врача, который на вопрос, что такое томо-
графическое исследованание, объяснил больному: «это такой рентгено-
логический разрез легких». Дома больной сказал, что»ему будут резать
легкие рентгеном».

Давиденков описывает случай, когда больной был травматизирован
следующим разговором: Врач: «Будьте спокойны, невроз - это еще не
психоз». Больной: «Еще нет, но значит еще может быть?».

Речь шла о каком-то «профилактическом опровержении опасения»,
фактически напоминающем о возможности, о которой больной даже
и не думал и которая может и не быть вероятной.

Больной пожаловался врачу на неприятные ощущения и привкусы
в ротовой полости. Врач сказал на это: «Вы только не думайте, что
у Вас рак ротовой полости». Больной с удивлением ответил: «Я даже не
знал, что в ротовой полости может развиться рак». Но с этого момента
он стал тщательно следить за собой.

Давиденков, Конечный и др. правильно утверждают, что в разгово-
ре с больным нельзя применять упрощенной терминологии из области
учения о высшей нервной деятельности. Давиденков описывает больно-
го с фобиями перед органическим заболеванием головного мозга, причи-
ной которых было высказывание врача, что у него «сорваны клетки ко-
ры головного мозга».

Р. Конечный встретил больного, которому врач сообщил, что у нфо
нарушена высшая нервная деятельность. На вопрос больного, что это
обозначает, врач ответил: «Психиатрию».

Экспериментальная ятрогения (Вилер, Вильямсон, Кохен), предста-
вляет собой интересную, но с точки зрения врачебной этики проблема-
тическую дисциплину. Электрокардиограммы были сделаны здоровым
лицам, которым затем сказали, что данные ЭКГ свидетельствуют о на-
рушении сердечной мышцы, хотя последняя была вполне нормальной.
Ятрогенное нарушение (невроз) возникло лишь у тех лиц, которые уже
раньше страдали невротическими расстройствами.

Как уже было сказано выше, искаженное объяснение незначитель-
ных отклонений от нормы может вызвать диагностическую ятрогению
у здорового человека, а тем более у больного. Данное исследования,
имеющие форму «точных цифр», отчетливых кривых или снимков, ока-
зывают на больного почти магическое влияние. Больному они кажутся
объективными показателями, имеющими в его представлении больше
значение и убедительность, чем словесное объяснение врача, сделанноее
часто с определенной осторожностью, оговорками и относительностью.
Врачи-консультанты, рентгенологи и лаборанты попадают в затрудни-тельное положение, когда они знают только частичные результаты,
а больной настаивает, чтобы они ему сообщили окончательный резуль-
тат исследования. Особенно лаборанты должны быть максимально сдер-:
жанными в своих высказываниях о результатах лабораторных исследо-
ваний и их оценке как в случае подозрения на заболевание, например, ¹
воспаление почек или альбуминурия, так и при заключении о том, что
больной здоров, потому что данные лабораторного исследования были [
нормальными. Если лечащий врач говорит о болезни иначе, чем лабо-
рант, больной начинает сомневаться в его искренности, заботливости
или даже в его квалификации. Пример неуместного высказывания лабо- 5
рантки приводит Зеленый.

Больная с легким бронхитом и с подозрением на аллергию была на-

правлена на исследование реакции оседания эритроцитов. Через два дня

она позвонила доктору и с ужасом сообщила ему, что у нее туберкулез

легких. Врач пытался разуверить ее в этом, но больная заявила: «Вы ме-
ня не убеждайте, лаборантка мне об этом сказала, у меня РОЭ 38 мм/ч.»

В следующую ночь у больной произошел первый в жизни приступ бронхиальной астмы. В этом случае, вероятно, имела место психосоматическая реакция на основе функционального ослабления дыхательных путей воспалительным процессом в бронхах.

Иногда больной по своему требованию или случайно узнает у рент-
генолога о наличии гастроптоза или другой аномалии, которая до этого
времени не вызывала у него никаких неприятных ощущений (Р.А.. Лу-
рия). Например, диспепсия у одной больной появилась уже после того, как она узнала о наличии у нее гастроптоза. На это она реагировала словами: «Как я могу есть, если я знаю, что у меня желудок опустился почти до матки». Р.А. Лурия формулирует правильные взаимоотношения

между лечащим врачом, рентгенологом и больным следующим обра зом: «Рентгенолог является консультантом лечащего врача, а не больного». Там, где рентгенолог и лечащий врач работают в тесном контакте,
не возникают ятрогенные осложнения. Даже кажущиеся безвредными
выражения в рентгенологическом кабинете при больном приводят к неожиданной травматизации больного, особенно если они произносятся со
значением или с удивлением. Писарев описывает случай, когда больная
после рентгенологического исследования впала в состояние депрессии.
Она объяснила, что ее жизнь кончена, так как у нее на рентгене обнаружили злокачественную опухоль. Оказалось, что за диагноз злокачественной опухоли она приняла выражение рентгенолога, который показывал студентам часть толстой кишки со словами: «Вот сигма».

Терапевтическая ятрогения развивается в процессе лечения. Сома-
тическую ятрогению, о которой мы упоминали ранее, оставим пока
в стороне. Примером психической терапевтической ятрогении может
служить применение лекарства, о котором больной знает, что в про-
шлом оно ему не помогало. Здесь имеет место отрицательное действие
плацебо. Поэтому рекомендуется до начала лечения проследить в анамнезе применявшееся ранее лечение с точки зрения его эффективности.
Как правило, из-за недостатка времени об этом часто забывают. Терапевтической ятрогении способствует так называемый терапевтический
нигилизм, т. е. пессимистический взгляд врача на предполагаемые результаты лечения.

Студентка медицинского института привела пример ятрогенного
нигилизма со стороны врача, который она сама испытала. В 16 лет она
заболела язвенным блефоритом: Врач после осмотра сказал ей: «Я на-
значаю вам мазь и полоскание ромашкой, но оно все равно не поможет,
а если и поможет, то болезнь будет рецидивировать. Плохо это выгля-
дит». Это произошло как раз в период посещения ею школы танцев,
и она впала в депрессивное состояние, считая себя обреченной на всю
жизнь. Болезнь обычно рецидивировала зимой, но в последний зимний
период уже не возобновилась. Больная вновь обрела надежду, что бо-
лезнь все же можно будет вылечить.

По мнению некоторых авторов (Жане, Шипковенский) психоанали-
тическая терапия, особенно незаконченная (Дернер), тоже может оказы-
вать ятрогенное влияние. В психоанализе имеется опасность, что неко-
торым переживаниям больного приписывают психотравматизирующее
значение, даже если оно не установлено. Франкл описывает женщину,
которая первоначально не предъявляла никаких жалоб; она была при-
влечена к анализу женщиной без врачебного образования, предупре-
ждавшей ее, что без анализа ее подсознание могло бы овладеть ее созна-
нием. У этой женщины в процессе психоанализа возникла алиенофобия
(навязчивая боязнь сойти с ума).

Ятрогения не исключена и при неквалифицированно проводимой
гипнотерапии: например, при неправильно выбираемых постгипнотиче-
ских внушениях, после создания слишком сильной фиксации больного,
чаще всего истерической личности, на терапевта и т. п. Гипнотерапия, не
связанная с более глубокой или с более рациональной формой индивиду-
альной или групповой психотерапии, всегда является проблематичной
в связи с ее изолированным симптоматическим действием.

В процессе лечения может иметь место фармацевтогения, т. е. нане-
сение вреда больному неудачным выражением фармацевта. Больные ча-
сто требуют от 'фармацевта объяснения качества и действия лекарства,
назначенного врачом. Опасны такие выражения, как: «Это для вас слиш-
ком сильное» или ««Это никуда не годится, у меня здесь есть кое-что по-
лучше». Квалифицированный фармацевт поощрит больного и укрепит
в нем доверие, а неясные вопросы обсудит с врачом.

Прогностическая ятрогения вытекает из неудачно сформулирован-
ного прогноза заболевания. С этой точки зрения достойны осуждения
циничные и открыто травмирующие выражения, как, например: «Вам
остается еще 5-6 часов жизни». Сомнительную ценность, однако, имеют
и прямолинейные и безапелляционно оптимистические высказывания
даже тогда, когда врач считает, чтс этим он суггестивно в положитель-
ном смысле подействует на больного. Такие выражения, как «через неде-
лю вы будете здоровы, как огурчик, даю вам честное слово», могут ока-
заться ложными и в будущем могут подорвать доверие больного к вра-
^ЧУ^;

Примером прогностической ятрогении являются переживания
одной медицинской сестры, которой врач после искусственного преры-
вания беременности категорически заявил, что она никогда не сможет
иметь детей. Это произвело на нее очень тяжелое впечатление. Однако
через 2 года она без лечения забеременела. Она считала это большой
случайностью и поэтому продолжала пренебрегать антиконцепцией. Че-
рез 10 месяцев после родов она вновь забеременела; следствием этого
было тяжелое депрессивно-невротическое состояние.

Р. А. Лурия описывает 35-летнюю больную, которая после острого
ревматизма, перенесенного в 15-летнем возрасте, заболела эндокйрди-
том с митральной и аортальной недостаточностью. В течение 12 лет она
лечилась у кардиолога, которому очень доверяла, и находилась в состо-
янии умеренной декомпенсации. Когда она заболела гриппом, лечащий
врач пригласил на консультацию кардиолога. Кардиолог, желая под-
нять настроение больной, сказал ей: «Не бойтесь, вы не умрете, а если
да, так вместе со мной». На другой день кардиолог неожиданно умер.
Больная стала беспокойной, уверяла, что она умрет, что слова кардио-
лога исполнятся. У нее появилась тахикардия, аритмия, отек легких
и она действительно умерла.

Другой больной, страдающей прогрессивной алопецией, врач ска-
зал: «Будьте осторожны, к такой алопеции часто присоединяется вялость половых органов».

В наших условиях реже встречается ятрогения, связанная с корыстолюбием, с жаждой славы и популярности. Она вытекает из стремления
врача изобразить состояние больного более серьезным и угрожающим,
чем на самом деле, чтобы больной почувствовал себя скорее «вылечен-
ным» и «спасенным» благодаря врачу. Результатом этого будет более
значительная материальная благодарность со стороны больного и боль-
шая известность врача. Этот вид ятрогении встречается там, где взаимо-
отношения между врачом и больным носят характер купли-продажи
(market transaction), как отмечает Гладкий.

Кроме упомянутых ситуаций и обстоятельств, источники ятрогении
можно искать:

б) в личности медицинского работника, в первую очередь
врача, например, в излишне безапелляционных высказываниях, чрез-
мерном самомнении - всезнающий врач (206). Такая личность легко вну-
шает больному свои мнения и взгляды.

Например, рекомендуя больному режим, он советует ему вести та-
кой образ жизни, навязывает такие интересы и советует создание таких
личных контактов, какие нравятся ему самому, не интересуясь глубоко
привычками, взглядами и жизненной ситуацией больного.

Так, например, врач посоветовал больному заняться постройкой до-
ма, чтобы иметь возможность делать больше физических движений. Не-

вротическому больному была на пользу физическая работа на постройке
дома, но со временем он попал в затруднительное психическое положе-
ние потому, что у него не хватило денег, и он с большим трудом доста-
вал материал. Врач не учел, что его ситуация при постройке дома была
несравненно легче, так как у него было больше средств, чем у больного
невротика, которому он давал советы.

Личности безапелляционного типа легко заменяют в своих высказы-
ваниях большую вероятность полной уверенностью. Но однажды соста-
вленное мнение не позволяет им наблюдать в процессе развития заболе-
вания и за другими и потенциальными чертами, которые могут стать
преобладающими, например, при переходе заболевания от бронхитиче-
ского синдрома, диагносцированного вначале как обычное заболевание,
к злокачественному процессу. При диагностике, таким образом, возни-
кают так называемые короткие связи типа: повышенная кислотность +
кровь в желудке = язвенная болезнь; поносы = кишечное заболевание;
кома больного диабетом = диабетическая кома. Безапелляционный врач
часто ставит диагноз интуитивно, синтетически, а не аналитически с по-
следующим синтезом. Такой метод может быть относительно успешным
лишь в том случае, если врач обладает богатым опытом и высокими
умственными способностями.

Самоуверенный подход и недостаточное самообладание приводит
к тому, что врач при больном открыто критикует своих коллег, лечив-
ших его раньше. С точки зрения больного безразлично, является ли эта
критика справедливой или нет, так как обычно сам он не может судить
об этом. Но результатом такой критики бывает недоверие к лечению
и обследованию больного.

Врач, недовольный хирургическим вмешательством, сделанным его
предшественником, вслух при больном выражает свое негодование:
«Бобровка, Бобровка, что же ты наделала!» (Действительное название
города, где находится больница, в которой больной был оперирован, мы
заменили вымышленным названием.) Больной на основании этого высказывания подал жалобу, которая затем долго обсуждалась в разных
комиссиях на высоком уровне.

В настоящее время уже не часто можно встретиться с таким примитивным подходом к больному, как это произошло в случае одной боль-
ной, имевшей функциональную, психогенную абазию, которая медлен-
но, но верно улучшалась под влиянием психотерапии и гипноза. В фазе
; улучшения больная была направлена на врачебно-трудовую экспертизу,
где врач, посоветовавшись с психиатром, сообщил ей, что через неделю
она сможет выйти на работу. Больная с этим согласилась. Однако на
этой же неделе она дважды была вызвана на контроль к участковому
врачу, который «нервировал» ее, говорил ей о предписаниях и прави-
лах, утверждал что ее состояние «не требует выхода на пенсию», хотя
больная не требовала перевода на пенсию и не говорила об этом, говорил с ней на «ты» при других больных (речь шла о 37-летней замужней
женщине). Больная впала в депрессивное состояние, походка ее опять

ухудшилась. После этого нетрудоспособность была продлена еще на не-
делю; после выхода на работу больная чувствовала себя хорошо, катам-
нез в течение 2 лет остался без патологии. В данном случае имело место
временно ятрогенное ухудшение состояния в период его постепенного
улучшения.

Самоуверенный врач злоупотребляет своей властью над больным,
переносит на него свое недовольство и гнев, первоначально возникший
в других ситуациях (перенос аффекта), больной для него становится
«козлом отпущения», которого он наказывает за мнимые или фактиче-
ские погрешности. Иногда врача раздражает тот факт, что несмотря на
все его усилия, состояние больного не улучшается и сознательно или
бессознательно он считает больного виноватым, расценивая это как по-
нижение своего престижа и авторитета.

Неуверенный и сомневающийся врач как тип личности находися на
противоположном полюсе. Больной часто объясняет себе способ его по-
ведения применительно к своей болезни, например, колебания врача он
расценивает как доказательство тяжести или даже неизлечимости его со-
стояния. Врач усиливает это впечатление тем, что «думает вслух», гово-
рит больному о всех возможностях дифференциального диагноза, не за-
канчивает длинный ряд вспомогательных методов обследования и оста-
вляет на это время больного без лечения или передает ему инициативу
в отношении вида лечения, например, с такими словами: «Если бы я
знал, что мне с вами делать!» Врач должен всегда быть немного арти-
стом в правильном понимании смысла слова, он должен уметь скрыть
от больного возможную сложность и в большинстве случаев временную
неуверенность своего диагностического и терапевтического подхода.
Субъективная неуверенность врача не должна отражаться на его объек-
тивном поведении.

Следующим источником ятрогении может быть:

в) личность больного.

. Боязливый, испуганный, неуверенный, эмоционально ранимый,
психически негибкий больной узнается по напряженному выражению
мимики, по повышенной потливости ладоней при подаче руки, часто по
мелкому моторному дрожанию. Он имеет склонность боязливо интер-
претировать наши словесные или другие проявления, часто и такие, ко-
торым мы сами не придаем никакого значения. Дополнительно нас мо-
жет удивить, как такой больной объясняет себе наше молчание или уто-
мленный жест рукой, которые он считает более важными, чем слова.
Медицинская сестра может наблюдать, как такой больной беспокойно
ходит в приемной перед тем, как придет его очередь, как он оживленно
участвует в разговоре больных о заболеваниях или тихо и напряженно
прислушивается к ним. Другие перед тем, как пойти к врачу, выпытыва-
ют у сестры не имеющие значенй подробности. Необходимо предупре-
дить сестру, чтобы она предварительно информировала врача о таких
больных. Иорес у таких больных говорит о латентном неврозе, обусло-
вленном их конституцией, о предшествовавших психотравматических

переживаниях в детстве или в молодости, действие которых затем про-
является под каким-нибудь ятрогенным воздействием.

Иногда роль личности больного в «ятрогенном поражении» бывает
настолько выраженной и решающей, что уже собственно речь пойдет не
о ятрогении, а о псевдоятрогении, которая вовсе не возникла по вине
врача. Псевдоятрогения возникает в тех случаях, если больной приводит
выражения врача, которых он никогда не произносил, или вырывает из
объяснения врача только отдельные части.

В психиатрическую клинику поступила 53-летняя больная, живущая
в конфликтной семейной обстановке. Знакомый терапевт якобы обнару-
жил у нее грудную жабу. Диагноз вызывал сомнения. Больная была под-
робно обследована с терапевтической стороны, при ожидании обследо-
вания у нее произошел обычный приступ, при котором диагноз грудной
жабы не был подтвержден. У больной спросили, что сообщил ей тера-
певт относительно ее состояния. Она ответила: «Он сказал мне, что все
еще ухудшится». К счастью, это можно было проверить. Оказалось, что
врач на вопрос больной, какая у нее болезнь и что ждет ее в будущем,

сказал: «Это не грудная жаба; неприятные ощущения связаны с вашими

личными проблемами и отчасти с климактерическим периодом; они мо-
гут улучшиться, но временно могут и ухудшиться, в общем же вы може-
те не беспокоиться». Больная из этого объяснения выбрала только при-
веденную «пессимистическую» часть объяснения.

Врач-теоретик жаловался на своих коллег-психиатров, что они трав-
матизировали его знакомых, родителей больного шизофренией тем, что
заявили: эта болезнь является наследственной. Психиатры якобы этим
способствовали тому, что между родственниками отца и родственника-
ми матери больного возникли упорные споры о том, какой род больше
способствовал развитию шизофрении у больного. При разборе ситуации
оказалось, что психиатр собирал от родителей больного обычный семей-
ный анамнез, при котором спрашивал о заболеваниях родственников.
Родители сами по собственной инициативе связали это с болезнью сына,
расширили свои предположения среди родственников, с которыми и до
этого времени были в натянутых отношениях. Все это стало затем ис- ^
точником описанной псевдоятрогении.

По данным Стоквиса и Пфланца, некоторые больные испытывают
просто «жажду заболевания», особенно в тех случаях, если болезнь, чаще всего невроз, каким-нибудь образом облегчает их жизненную позицию. Вышеуказанная больная, например, своей «грудной жабой» «держала в страхе» нескольких членов семьи. Следует подчеркнуть, что этот
механизм, хотя и носящий целенаправленный характер, при неврозах
протекает бессознательно и нельзя считать его симуляцией.

Особой, малоразработанной, областью является ятрогения у детей.
Не составляют исключения случаи, когда незначительный функциональный систолический шум ошибочно принимают за порок сердца. Результатом этого может быть принудительное ограничение подвижности ребенка, иногда и постельный режим на длительное время, ограничение его социальных контактов, освобождение от физкультуры, запрещение

играть и заниматься спортом, чувство собственной неполноценности,
иногда и вредное лечение кардиотоническими средствами и ятрогения
родителей. Вторично затем могут развиться суггестивно вызванные кар-
диальные функциональные невротические расстройства: сжатие в обла-
сти сердца, тахикардия, депрессия.

Последствия ятрогении. По М. Блейеру, наблюдение за развитием
и течением ятрогенных расстройств является сложным делом в связи
с тем, что врач не встречается с последствиями своих ятрогенных вме-
шательств. О них скорее узнают позднее его коллеги, чаще всего психи-
атры.

По данным электрокардиолога Вильсона, диагноз «поражение сер-
дечной мышцы», поставленный только на основании электрокардиогра-
фического исследования, на 90 % представляет собой ятрогенный диаг-
ноз.

Шипковенский за 3 года наблюдал 100 больных, страдающих ятро-
генными расстройствами. Штепанек отмечает, что из группы 200 психи-
атрически больных, 17 лиц (8, 5 %) страдали ятрогенными расстройства-
ми - результат нетактичного поведения врача, травматизирующих пере-
живаний в больнице, недостаточного объяснения физических нарушений
или невнимания врача к специальным данным.

Наиболее частыми результатами ятрогенного поражения бывают
депрессивный невроз, фобический невроз, в первую очередь нозофобия
(навязчивый страх перед серьезной болезнью), гипохондричёские состо-
яния (физические ощущения боли без соответствующих соматичесих
данных, связанные с представлением больного о неясном или тяжелом
заболевании). Наиболее тяжелыми, хотя и реже встречающимися по-
следствиями ятрогении бывают суицидные мысли, суицидные попытки
и даже совершенные самоубийства.

В связи с вышеуказанными расстройствами и заболеваниями, как
правило, больные попадают в психиатрические отделения.