ОМС в России

ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ (ОМС)

История МС

История медицинского страхования в современной России насчитывает около 20 лет. За это время медстрахование успело и завоевать популярность, и накопить проблемы.
Прообраз того, что сегодня принято называть страхованием сотрудников, впервые появился в 1827 году в Санкт-Петербурге. В то время рабочие отдельных предприятий инициировали создание общества взаимопомощи. Участники вносили регулярные взносы в бюджет общества, в то время как владельцы фабрик и заводов в этом не участвовали. Если в результате несчастного случая на производстве рабочий становился нетрудоспособен, он получал из собранных средств помощь. В случае гибели выплаты шли в пользу семьи участника общества. Этот принцип лег в основу первых больничных касс, которые появились во второй половине XIX века.

Позднее, в 1842 году, в крупных периодических изданиях было напечатано объявление, которое обязывало всех граждан, принадлежавших к 4 и 5 разрядам (землекопы, дворники, лакеи, печники и т.д.), заплатить по 60 копеек. Взамен они получали право проходить лечение в городских больницах в течение одного года. А вот регулярные взносы за приказчиков, поваров, буфетчиков и садовников должны были делать их наниматели.

Вскоре стало понятно, что символические 60 копеек с человека даже частично не покрывают фактические расходы на лечение. Поэтому в период правления Александра II тарифы были подняты до 1 рубля. Еще 1 рубль за каждого работника должны были внести наниматели.
С 1870 года взнос должны были выплачивать абсолютно все граждане, вне зависимости от социального положения и достатка. Это касалось в том числе дворян и купцов, которые никогда не лечились в городских больницах, а наблюдались у частных докторов. Таким образом, появилось обязательное медицинское страхование - минимально необходимый перечень медицинских услуг, которыми мог воспользоваться абсолютно каждый. Такие черты присущи этому виду страхования и по сей день.
Переломным моментом в практике медицинского страхования принято считать 1861 год, когда вступил в действие первый нормативный акт, устанавливающий стандарты обязательного страхования для казенных горных заводов. Он потребовал учреждения при заводах вспомогательных касс. Они занимались выдачей пособий по временной нетрудоспособности, вызванной несчастными случаями, а также выплатой пенсий и компенсаций семьям рабочих в случае гибели кормильцев. Спустя некоторое время появилось дополнение, предписывающее управляющим основывать на предприятиях больницы.

Следующий этап эволюции трудовых отношений начался 2 июня 1903 г., когда в Российской империи были утверждены правила о вознаграждении потерпевших вследствие несчастных случаев рабочих и служащих, а равно членов их семейств в предприятиях фабрично-заводской, горной и горнозаводской промышленности.

Правила обязывали владельцев предприятий вознаграждать рабочих, без различия их пола и возраста, за утрату больше чем на три дня трудоспособности от телесного повреждения, причиненного им во время производства работ на предприятии. В случае смерти работника при тех же условиях право на вознаграждение возникало у членов его семьи.

Вознаграждение производилось в виде пособий и пенсий. Пособия назначались со дня несчастного случая по день восстановления трудоспособности или признания постоянной ее утраты. Размер пособия составлял половину действительного заработка потерпевшего.

Пенсии назначались в случаях постоянной утраты трудоспособности. Величина пенсии рассчитывалась так: при полной утрате трудоспособности пенсия назначалась в размере 2/3 годового содержания потерпевшего, а при неполной - в уменьшенном размере, который определялся соответственно степени потери трудоспособности потерпевшего.

По тем временам это был один из наиболее существенных законодательных актов, регулирующих отношения рабочих и предпринимателей. Впервые российские рабочие получили право требовать хотя бы какую-то компенсацию в случае травмы, полученной на производстве. Вместе с тем по-прежнему не вводилось никаких мер, защищающих рабочих на случай болезни.

В 1912 году III Государственная Дума одобрила Закон " О страховании рабочих на случай болезни и несчастных случаев". Этот документ стал преемником правил 1903 года, но он кардинально отличался от них по содержанию. Помимо выплаты пособий по утрате трудоспособности или смерти, закон обязал предпринимателей оплачивать медицинские услуги, оказываемые участникам вспомогательных касс. В том числе - скорую медицинскую помощь, амбулаторное лечение, пребывание на стационаре, а также родовспоможение. Самое интересное, что по набору услуг такое страхование сотрудников во многом напоминает базовые программы современного добровольного медицинского страхования (ДМС).

События 1917 года кардинально изменили подход к медстрахованию. Более того, из нормативных актов надолго исчез сам термин " страхование": его сменило словосочетание " социальное обеспечение", гораздо больше соответствующее мировоззрению того времени. При советской власти медицинское обслуживание стало одинаково доступным для всех слоев населения, а расходы на него полностью взяло на себя государство. Но у такого подхода была и обратная сторона - низкое качество обслуживания, недостаточное финансирование медицинских учреждений, которое осуществлялось по остаточному принципу.

В новой России медицинское страхование получило право на существование с принятием Закона РФ от 28.06.1991 N 1499-1 " О медицинском страховании граждан в Российской Федерации".

С 1993 года медицинское страхование существует в двух формах: обязательное и добровольное. Обязательное медицинское страхование является частью системы социального страхования государства. Добровольное представляет собой самостоятельный вид медицинского страхования, служащий дополнением к обязательному.

Что такое обязательное медицинское страхование?
ОМС – это государственная система социальной защиты интересов граждан в охране здоровья.

В чем заключается основная цель ОМС?
Цель ОМС – обеспечить гражданину при возникновении ситуации, требующей медицинской помощи, ее получение за счет финансовых средств, аккумулированных в фондах (территориальных и федеральном) обязательного медицинского страхования.

Как образуются финансовые средства ОМС?
Финансовые средства системы ОМС формируются из поступлений страховых взносов от работодателей (в виде отчислений от единого социального налога в размере 3, 6%), а также платежей из бюджета на неработающее население.

Что дает обязательное медицинское страхование гражданину Российской Федерации?
ОМС обеспечивает всем гражданам РФ, независимо от пола, возраста, места проживания и социального статуса равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет финансовых средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования (ОМС).

Что такое Территориальная программа обязательного медицинского страхования?
Территориальная программа ОМС – это документ, определяющий гарантированный объем оказания гражданам бесплатной медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования.

В нее в частности включены:

· экстренная медицинская помощь;

· амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по диагностике и лечению заболеваний в поликлинике, на дому и в дневном стационаре (лекарственное обеспечение при амбулаторном лечении не входит в программу ОМС);

· стационарная помощь при:

o острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях, травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям;

o патологии беременности, родах и абортах;

o плановой госпитализации в целях проведения лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в стационарах, отделениях и палатах дневного пребывания.