Острая дыхательная недостаточность. Причины, клиника и неотложная терапия.

Дыхательная недостаточность - это состояние, при котором усиленная функция аппарата внешнего дыхания не способна поддерживать адекватный газообмен (удаление углекислоты и поступление кислорода). Самой частой причиной острой дыхательной недостаточности (ОДН) является острая обструкция верхних дыхательных путей вследствие патологических процессов, приводящих к сужению гортани и бронхов. Экстренность ситуации обусловлена рано развивающейся декомпенсацией к которой предрасполагают следующие факторы:

1)узкие дыхательные пути ребенка;
2)рыхлая клетчатка подсвязочного пространства;
3)склонность детей к ларингоспазму; относительная слабость дыхательных мышц.

Чаще всего приходится сталкиваться с острым стенозирующим ларинготрахеитом вирусной этиологии, эпиглоттитом, инородными телами и ларингоспазмом.

В зависимости от этиологии и предшествующего фона возникает одна из трех форм стенозирующего ларинготрахеита: отечная (инфекционно-аллергическое воспаление, признаки ОРВИ, ларингита, без признаков интоксикации); инфильтративная (стеноз гортани вирусно-бактериальной природы, умеренно выражена интоксикация) и фибринозно-некротическая или обтурационная (нисходящее бактериальное фибринозное воспаление в виде ларинготрахеобронхита). По степени и длительности стеноза гортани, выраженности кислородного голодания различают четыре степени стенозирующего ларинготрахеобронхита: I степень - охриплость голоса, грубый лающий кашель, небольшой цианоз носогубного треугольника, наличие умеренной инспираторной одышки при плаче, физической нагрузке; II степень - беспокойство ребенка, учащение грубого лающего кашля, постоянная инспираторная одышка с выраженным участием вспомогательной мускулатуры, потливость, сиплый голос, выраженный периоральный цианоз; III степень - резкое ухудшение общего состояния ребенка, бледность кожных покровов с цианозом губ и ногтей, резко выражена инспираторная одышка с глубоким втяжением на вдохе эпигастральной области, межреберных промежутков, надключичных и яремной ямок. Пульс учащен, парадоксальный. Ребенок покрытый холодным потом, мечется в постели; IV степень - ребенок хватает воздух открытым ртом, резко напрягает вспомогательные мышцы шеи, общий цианоз, глухость сердечных тонов, судороги, слабого наполнения пульс, остановка дыхания и сердечной деятельности.

При стенозирующих ларинготрахеитах во всех случаях показана немедленная госпитализация, так как заболевание может быстро прогрессировать. При I степени стеноза назначается отвлекающая терапия в виде горячих ножных ванн с постепенным повышением температуры от 36 до 43°С (до появления гиперемии нижней части тела). Желательно обильное питье теплого щелочного раствора. Назначаются паровые ингаляции (с 2% раствором соды, отварами лечебных трав и противоотечной смеси). Противоотечная смесь состоит из: пипольфена 2, 5% - 1 мл, атропина 0, 3 - 0, 5 мл, адреналина 0, 1% -от 0, 5 до 1 мл, гидрокортизона - 1 мл (25 мг), химотрипсина - 2 мг в 1 мл жидкости, аскорбиновой кислоты 5% - 5 мл, эфедрина 5% - 1 мл. Берется 2 мл смеси на 1 ингаляцию (ингаляции проводятся 2-4 раза в сутки).

При стенозе II степени проводятся отвлекающая и оксигенотерапия в паракислородной палате. Добавляется преднизолон (2-3 мг/кг массы тела). Назначаются также: антибактериальная терапия, сибазон, оксибутират натрия и литическая смесь по показаниям, ларингоскопия, санация гортани и трахеобронхиального дерева.

При стенозе III степени - кортикостероиды (гидрокортизон до 10 мг/кг массы тела, преднизолон - до 5 мг/кг; кислородотерапия, эндотрахеальная интубация и дезинток-сикационная терапия (растворы глюкозы, реополиглюкина). При асфиксии - интубация трахеи или трахеостомия.

При стенозирующем ларингите дифтерийной этиологии незамедлительно вводится противодифтерийная сыворотка по методу Безредки в дозе 10000-20000 АЕ, при ларинготрахеите - от 20000-30000 АЕ до 40000-60000 АЕ на курс; при ларинготрахе-обронхите - от 30000-40000 АЕ до 60000-80000 АЕ на курс.

Эпиглоттит - острое воспаление и отек слизистой оболочки надгортанника. Быстро, в течение нескольких часов, нарастают симптомы стеноза дыхательных путей, дисфагия (ребенку трудно глотать даже слюну) и интоксикация с гипертемией, тахикардией, беспокойством ребенка. При осмотре зева выявляется темно-вишневая инфильтрация корня языка. Транспортировку детей с подозрением на эпиглоттит осуществляют только в положении сидя.

Диагноз эпиглоттита устанавливают с помощью прямой ларингоскопии (под наркозом). При этом выявляют отек надгортанного пространства и надгортанника. Лечение эпиглоттита: санация носоглотки отсасыванием слизи, эндотрахеальная интубация, антибиотики широкого спектра действия, гилосенсибилизирующие препараты и дезинтоксикация. При формировании абсцесса показан разрез.

Инородные тела верхних дыхательных путей - одна из наиболее частых причин асфиксии и внезапной декомпенсации дыхания. При аспирации в дыхательные пути может попадать пища, желудочное содержимое. Здесь очень важен анамнез (поперхивание во время еды с последующим навязчивым кашлем и развитием признаков дыхательной недостаточности, особенно при перемене положения тела).

При подозрении на инородное тело сразу же проводится поколачивание в межлопаточной области, ручное сжатие грудной клетки на уровне нижней 1/3 грудины и пальцевое удаление инородного тела. Врач левой рукой захватывает нижнюю челюсть и выводит ее вперед, а вторым пальцем правой руки скользит по внутренней поверхности щеки к корню языка. Затем, согнув палец в виде крючка, старается захватить и извлечь инородное тело или по крайней мере сместить его в сторону. Жидкое содержимое удаляют приданием ребенку дренажного положения или отсасыванием через катетер, введенный в ротовую часть глотки. Не всегда эти мероприятия первой помощи эффективны. Показана госпитализация детей с подозрением на инородное тело дыхательных путей в стационар, где проводится рентгенобследование, прямая ларингоскопия и бронхоскопия (под наркозом).

Ларингоспазм развивается у детей в возрасте до 2 лет при наличии признаков рахита (костные деформации) и нервно-мышечной возбудимости. Наблюдается затруднение вдоха, " петушиный крик" на выдохе, гипокальциемия. Легкие степени ларингоспазма снимают рефлекторно: лицо и тело ребенка опрыскивают холодной водой, шпателем или ложкой надавливают на корень языка с целью вызвать рвотный рефлекс, раздражают ватной турундой нижнюю носовую раковину до рефлекторного чихания. При отсутствии эффекта назначают парентерально сибазон и глюконат кальция, в последующем - лечение рахита.