Основные терминологические понятия

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

ПО ТЕМЕ:

«Повреждения тупыми твердыми предметами и их судебно-

медицинская экспертиза»

Обоснование темы занятия

Судебно-медицинская экспертиза повреждений тупыми предметами представляется самым весомым разделом судебно-медицинской травматологии. Это объясняется тем, что такие повреждения имеют наибольшее распространение среди всех других. их получают в быту, на производстве, при занятии спортом и тому подобное. Они являются достаточно частой причиной инвалидности, расстройства здоровья и наступления смерти.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: предоставить студентам сведения о повреждениях тупыми твердыми предметами и научить их особенностям проведения судебно-медицинской экспертизы в случаях причинения повреждений тупыми твердыми предметами.

Материальное обеспечение

1. Судебно-медицинская документация («Акт судебно-медицинского исследования трупа» или «Вывод эксперта») в случаях смерти от травмы тупыми предметами.

2. Протоколы осмотра места происшествия.

3. Результаты лабораторных исследований.

4. Иллюстративный материал – таблицы, макропрепараты.

5. Контрольные тестовые задания.

6. Ситуационные задачи.

План проведения занятия

1. Проработка темы занятия с демонстрацией повреждений, нанесенных тупыми твердыми предметами.

2. Самостоятельная работа с судебно-медицинской документацией.

3. Решение контрольных тестовых заданий.

4. Решение ситуационных задач.

Перечень знаний и умений, которыми должны владеть студенты с предыдущих кафедр

1. Знать толкование понятия «повреждения» (травма»)

2. Знать классификацию травм.

3. Уметь определять разновидности телесных повреждений.

4. Знать морфологическую и биохимическую динамику заживления телесных повреждений.

5. Знать общую реакцию организма на травму.

Перечень знаний и умений, которые должны усвоить студенты на занятии

1. Знать морфологические особенности повреждений, которые вызваны тупыми твердыми предметами.

2. Уметь исследовать телесные повреждения от действия тупых твердых предметов.

Элементы занятия, которые подлежат обязательной оценке

1. Теоретические знания из темы.

2. Умение определить вид телесного повреждения и основные его морфологические признаки.

3. Решение контрольных тестовых заданий.

4. Решение ситуационных задач.

Основные терминологические понятия

Травма – нарушение анатомической целости или физиологичной функции органов и тканей в результате действия факторов внешней среды.

Давность травмы (повреждения) – время, которое прошло от момента причинения травмы человеку до ее осмотра или смерти.

Прижизненость травмы – признаки повреждения, которые свидетельствуют о ее возникновении до наступления смерти. В основе ее определения лежат местные изменения в зоне повреждения или общая реакция организма на травму.

Перелом ~ частичное или полное нарушение анатомической целостности кости.

Рана – повреждение кожи или слизистых оболочек на всю их толщу и даже глубже.

Ссадина – повреждение кожи или слизистой оболочки, которое не доходит до росткового слоя.

Кровоподтек – кровоизлияние в межтканевое пространство крови в результате нарушения целости сосудов.

Травмирующая способность – способность предмета или явления влечь травму.

Тупой твердый предмет (или тупой предмет) – предмет, который наносит повреждение, действуя механически только своей поверхностью.

Черепно-мозговая травма – комплекс механических повреждений мягких покровов головы, черепа и его содержимого (мозговых оболочек, головного мозга, сосудов, черепных нервов).

Епидуральная гематома – скопление крови над твердой мозговой оболочкой – между костями черепа и твердой мозговой оболочкой.

Субдуральная гематома – скопление крови под твердой мозговой оболочкой.

Субарахноидальное кровоизлияние – скопление крови под паутинной оболочкой головного мозга.

Аксональная травма – повреждение в результате перерастяжения и разрыва аксонов в белом веществе мозга.

Ушиб мозга – первичное травматическое локальное поражение коры, а иногда и подлежащих участков белого вещества в виде кровоизлияния и разрушений мозгового вещества.

Импрессионная травма головы – травма, которая возникает в результате действия предметов на ограниченный участок головы.

Компрессионная травма головы – результат сдавливания головы между двумя тупыми широкими поверхностями.

Травма ускорения – травма, во время которой череп испытывает удар предметом (или удар о таковой) со значительной массой.

Явление кавитации - появление отрицательного давления в полости черепа, вследствие чего образуются в веществе мозга полости, которые спадаются после прекращения действия ускоряющей силы.

Солитарная (настоящая гематома) – образование полости в веществе мозга, которое заполнено кровью, имеет четкие границы и шаро- или яйцеобразную форму.

Инсультовидная гематома – очаг ишемии с последующим пропитыванием мозгового вещества кровью.

Спинальна травма – повреждение позвоночника, оболочек и вещества спинного мозга.

Дуральний мешок – твердая мозговая оболочка, в которой находится спинной мозг с мягкой мозговой оболочкой.

Блок информации

В судебной медицине особенно большое значение уделяется изучению всех видов механических повреждений и в первую очередь – травм, нанесенных тупыми предметами, потому что они являются наиболее распространенными. Это объясняется легкой доступностью и разнообразием таких орудий и предметов. Основной и характерной чертой тупых предметов является действующая поверхность. В зависимости от ее характера тупые предметы разделяют на такие, которые имеют плоскую ограниченную или неограниченную поверхность, округлую поверхность, ребристую или неопределенную форму.

На свойства и тяжесть телесных повреждений влияют размеры, масса, форма предмета, скорость и направление движения, особенности тканей, которые повреждаются.

При исследовании повреждений, которые нанесены тупыми твердыми предметами, необходимо определять:

а) локализацию в соответствии с постоянными анатомическими ориентирами;

б) характер травмы – ссадина, рана, кровоподтек;

в) форму, размеры в разных направлениях, глубину проникновения, ориентацию длины повреждения относительно поверхности тела;

г) цвет;

д) состояние краев, концов, стенки, дна;

е) особенности тканей, которые расположены в глубине повреждения;

ж) наличие посторонних включений в области травмы и вокруг нее;

з) свойства и изменения в окружающих тканях;

и) наличие и характер кровоизлияния;

к) наличие признаков заживления;

л) количество повреждений и высоту их расположения относительно длины тела (роста) человека.

От воздействия тупых твердых предметов могут быть кровоизлияния (кровоподтеки), ссадины, ушибленные раны, переломы костей, разрывы внутренних органов при целостности кожи, размозжение и разделение тела на части, или отделение частей тела, ушибы, сотрясение тканей и органов, вывихи.

Ссадина – это поверхностное повреждение кожи или слизистой оболочки, которая представляет собой отсутствие эпидермиса и не доходит до сосочкового слоя собственно дермы и возникает при воздействии тупого предмета относительно кожи под углом. Важными являются изменения на поверхности ссадины, которые возникают с течением времени. Они позволяют определить давность образования этого повреждения. Судебно-медицинское значение ссадины заключается в следующем:

а) ссадина является признаком действия тупого твердого предмета;

б) локализация ссадины указывает на место действия силы;

в) по изменениям на поверхности ссадины возможно определить давность ее образования и прижизненость травмы;

г) возможно определить механизм возникновения травмы и направление действия тупого предмета;

д) по локализации ссадины и ее характеру возможно определить вид насильственных действий;

е) ссадины относят к легким телесным повреждениям, которые не привели к кратковременному расстройству здоровья и потере трудоспособности.

Кровоподтеки возникают от удара или давления тупым предметом, характеризуются разрывом кровеносных сосудов с последующим излитием крови в подкожную клетчатку и межтканевые пространства. Кровь сворачивается и просвечивает сквозь кожу в виде красноватого или синеватого пятна, откуда это повреждение и получило название кровоподтек. Кровоподтек характеризуются такими признаками:

а) с течением времени в результате превращения гемоглобина изменяют свой цвет;

б) локализация кровоподтека не всегда соответствует участку контакта с тупым предметом;

в) они могут появляться не сразу после травмы;

г) по форме могут соответствовать форме травмирующей поверхности тупого предмета;

д) при некоторых видах насилия могут иметь характерную локализацию на теле человека;

е) дают возможность определить давность травмы и прижизненость ее возникновения;

ж) кровоподтеки относят к легким телесным повреждениям, которые не привели к кратковременному расстройству здоровья.

з) кровоподтеки под слизистыми оболочками и в соединительной ткани глаза имеют название кровоизлияния и со временем не изменяют своего цвета, а заживают путем рассасывания, во время которого изменяется интенсивность красного цвета.

Ушибленная рана – это повреждение, которое проникает на всю толщу кожи к клетчатке и после себя оставляет рубец. Форма ушибленных ран может зависеть от формы тупых орудий травмы. Края ушибленной раны неровные, садненные, раздавленные, с кровоизлиянием по периферии. Важнейшим дифференциально-диагностическим признаком ушибленной раны является наличие тканевых перемычек, которые есть всегда и размещаются в глубине и в концах раны, и волосяных мостиков, если она расположена на волосистом участке головы. При детальном изучении всех компонентов ушибленной раны возможно определить вид травмирующей поверхности тупого предмета, его свойства. По степени тяжести раны относят к категории легких телесных повреждений, которые привели к кратковременному расстройству здоровья.

Переломы костей являются важным видом повреждений, потому что по их характеру возможно ответить на вопрос о механизме возникновения. Особенное внимание обращают на переломы плоских костей, которые подразделяются на: а) переломы внутренней костной пластины; б) вдавленные; в) террасовидные; г) дырчатые; д) многооскольчатые. Переломы внутренней костной пластины возникают при слабой силе удара и ограниченной травмирующей поверхности. При увеличении силы удара возникают вдавленные переломы и, когда удар наносят под острым углом, их разновидность – террасовидные. В случаях, когда сила удара большая, а травмирующая поверхность предмета ограничена 9-16 см2, возникают дырчатые переломы. При очень большой силе удара и неограниченной контактирующей поверхности тупого предмета возникают многооскольчатые переломы. Большое значение имеют и трещины, которые отходят от места перелома. Они словно продолжают направление удара. При наличии трещин от нескольких ударов можно определить порядок нанесения повреждений, поскольку трещины от последующих ударов не пересекают трещины, которые возникли от предыдущих ударов.

В практике судебно-медицинской экспертизы не так редко встречаются разрывы внутренних органов без повреждения кожи. Они могут возникать как от удара тупого предмета, или об него, так и в результате общего сотрясения тела.

В результате действия массивных тупых предметов с очень большой силой происходит размозжение тканей – полное нарушение структуры органа, или ткани.

Разделение тела на части возникает от действия тупых предметов с ограниченной поверхностью с большой силой.

Характер и объем повреждений, которые возникают при падении тела с высоты, зависят от многих причин и, в первую очередь, от высоты падения, характера поверхности приземления, вида падения – свободное падение или последовательное. Характерным для падения тела с высоты есть:

а) наличие признаков общего сотрясения тела в виде кровоизлияния в связочный аппарат органов, корни легких, ворота селезенки, почек;

б) несоответствие наружных повреждений внутренним, где последних значительно больше при увеличении высоты падения;

в) преимущественно односторонняя локализация прямых контактных повреждений.

Характер повреждений костной системы разнообразен, и в случаях падения, например, на вытянутые ноги, будут: переломы пяточных костей, вколоченные переломы голени и бедра, компрессионные переломы тел позвонков, кольцевидный перелом костей основания черепа.

Черепно-мозговая травма – представляет собой комплекс повреждений мягких покровов головы, костей черепа и его содержимого.

Для решения вопросов судебно-медицинского характера о причине смерти, механизме травмы, ее давности и тому подобное в случаях ЧМТ имеет большое значение тщательное исследование повреждений кожи головы, состояния мягких покровов головы с внутренней поверхности, костей черепа, оболочек мозга, вещества мозга, сосудов и черепных нервов.

Изучение морфологических свойств повреждений мягких покровов головы дает возможность получить информацию о характеристиках и механизме действия травмирующего предмета и определить место приложения силы.

При исследованиях костей свода черепа могут быть обнаружены переломы (оскольчатые, вдавленные, дырчатые, линейные), трещины (сквозные и несквозные), расхождения швов. Изучая повреждение, указывают локализацию, морфологический тип перелома (с описанием характера повреждения наружной и внутренней костной пластины), форму и размеры костных повреждений, распространенность, направление, в котором идут трещины и наибольшее место их зияния. После изучения повреждений костей основания черепа исследуют дополнительные полости: полости внутреннего уха, глазницы, пазухи основной, лобной костей, состояние решетчатой кости.

При необходимости исследования мягких тканей и костей лица проводят дополнительные разрезы и полностью отслаивают мягкие ткани лица от костей.

Осматривая твердую мозговую оболочку, обращают внимание на ее напряженность, цвет, кровенаполнение, блеск, целостность ее, влажность и наличие возможных разрывов.

Особенное значение в генезе смерти при черепно-мозговой травме имеет наличие гематом – эпидуральных, субдуральных. При описании гематомы указывают точную локализацию, состояние крови в гематомах (жидкая, свертки), что является важными для установления их давности.

Большое значение имеет исследования состояния мягких мозговых оболочек – их прозрачность, цвет, кровенаполнение, состояние субарахноидального пространства, базальных цистерн и их содержимого, которое может быть прозрачным, кровянистым, гнойным и т.д., а также исследуют кровоизлияния под мягкие мозговые оболочки, которые чаще бывают субарахноидальными. В при этом указывают: локализацию, цвет, толщину, распространение их по бороздам и извилинам, для определения их характера (пятнистые, ограниченно диффузные).

Обнаруженные во время вскрытия очаги ушиба мозга тщательным образом осматривают, указывая на точную их локализацию, размеры, состояние мягких мозговых оболочек, что имеет значение для установления зон удара и противоудара и механизма травмы.

Применяя серию фронтальных разрезов полушарий головного мозга, определяют наличие внутримозговых гематом – солитарных (настоящих), иинсультовидных, внутрижелудочковых.

Солитарные гематомы имеют вид полостей с гладкими и блестящими стенками, наполненные сначала жидкой кровью, которая постепенно превращается в сверток.

Инсультовидные гематомы – это очаги геморрагического размягчения ткани мозга (участок ишемии мозга с последующим пропитыванием его кровью), который не имеет четких границ.

Частой причиной внутрижелудочковых кровоизлияний является прорыв крови из внутримозговых гематом или очага ушиба в результате геморрагического размягчения стенок желудочков.

Множественные точечные и мелкоочаговые кровоизлияния внутри полушарий свидетельствует о тяжелой черепно-мозговой травме. Образованные ими «дорожки», «цепочки» от очага ушиба вглубь, особенно в подкорковой зоне, при отсутствии очагов ушиба представляют собой очаги внутренней контузии, обусловленные резонансной кавитацией (по Гроссу).

Диффузное аксональное повреждение головного мозга возникает в результате натяжения и разрывов аксонов в белом веществе и проявляется в виде мелких кровоизлияний в мозолистом теле, белом веществе мозга, дорсолатеральном отделе ствола мозга.

Чаще всего эти повреждения возникают при травме ускорения, ротациях тела, резком угловом повороте головы.

Кровоизлияния в ствол головного мозга могут иметь первичный или вторичный характер. Подтверждением вторичного происхождения этих кровоизлияний могут быть пятнистые кровоизлияния под эндокардом левого желудочка, которые напоминают пятна Минакова.

В случаях травмы позвоночника, после детального исследования позвонков с описанием особенностей повреждений, исследуют дуральний мешок, обращают внимание на состояние твердой и мягкой мозговых оболочек, отмечая в них наличие любых изменений.

Исследуют все отделы спинного мозга, проводя поперечные разрезы на расстоянии 1-1, 5-2 см. один от другого в зависимости от необходимости, обращая внимание на анатомический рисунок. При выявлении патологических изменений спинного мозга необходимо взять материал для судебно-гистологического исследования. Уровень патологических изменений как со стороны вещества спинного мозга, так и его оболочек определяют по сегментам спинного мозга.