Студопедия

Главная страница Случайная страница

Разделы сайта

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника






Клиническая картина. Первым наиболее ранним и постоянным признаком, позволяющим подумать об атрезии пищевода у новорожденного






Первым наиболее ранним и постоянным признаком, позволяющим подумать об атрезии пищевода у новорожденного, является большое количество пенистых выделений изо рта и носа. Подозрение на атрезию пищевода должно усилиться, если после обычного отсасывания слизи, последняя продолжает быстро накапливаться в большом количестве.

Слизь временами имеет желтую окраску, что зависит от забрасывания желчи в трахею через фистулу дистального сегмента пищевода. У всех детей с непроходимостью пищевода к концу 1–х суток после рождения можно выявить довольно отчетливые нарушения дыхания (аритмию, одышку) и цианоз.

Аускультативно в легких определяется обильное количество влажных разнокалиберных хрипов. При сообщении верхнего сегмента пищевода с трахеей аспирационную пневмонию диагностируют сразу после рождения. Вздутие живота указывает на имеющийся свищ между дистальным сегментом пищевода и дыхательными путями.

Если были выявлены первые косвенные признаки атрезий в родильном доме, следует подтвердить или отвергнуть диагноз зондированием пищевода. При атрезии происходит задержка свободно проталкиваемого катетера на уровне вершины мешка проксимального сегмента пищевода (10–12 см от края десен). Если пищевод не изменен, то катетер легко проходит на большее расстояние.

При этом надо помнить, что в ряде случаев катетер может сложиться, и тогда создается ложное впечатление о проходимости пищевода. Для уточнения диагноза катетер проводят на глубину больше 24 см, и тогда конец его (если имеется атрезия) неминуемо обнаруживается во рту ребенка.

При первом кормлении непроходимость пищевода выявляется довольно определенно. Вся выпитая жидкость (1–2 глотка) сразу же выливается обратно. Кормление сопровождается резким нарушением дыхания: новорожденный синеет, дыхание становится поверхностным, аритмичным, наступает его остановка Приступ кашля может длиться от2 до 10 мин, а затруднение и аритмия дыхания – еще больше. Указанные явления возникают во время каждого кормления.

Постепенно нарастает цианоз. При выслушивании легких выявляется обильное количество разнокалиберных влажных хрипов больше справа. Общее состояние ребенка прогрессивно ухудшается.

С исчерпывающей полнотой и достоверностью диагноз ставится на основании рентгенологического исследования пищевода с применением контрастного вещества, которое проводят только в условиях хирургического стационара. Получаемые данные являются необходимой частью предоперационного обследования и служат ориентиром для выбора способа хирургического вмешательства. Рентгенологическое исследование детей с подозрением на атрезию пищевода начинают с обзорной рентгенограммы грудной клетки (очень важно внимательно оценить состояние легких).

Затем в верхний сегмент пищевода проводят резиновый катетер и отсасывают слизь, после чего через тот же катетер в пищевод шприцем вводят 1 мл йодолипола. Введение большого количества йодированного масла может привести к нежелательному осложнению – переполнению слепого верхнего отрезка пищевода и аспирации с заполнением контрастным веществом бронхиального дерева.

Снимки производят в вертикальном положении ребенка в двух проекциях. Контрастное вещество после рентгенологического исследования тщательно отсасывают.

Применение сернокислого бария как контрастного вещества для обследования пищевода у новорожденных при любой форме атрезии противопоказано, так как попадание его в легкие, возможное при этом исследовании, вызывает ателектатическую пневмонию.

При общем тяжелом состоянии ребенка (позднее поступление, недоношенность III–IV степени) можно не предпринимать обследования с контрастным веществом, а ограничиться введением в пищевод тонкого резинового катетера (под контролем рентгеновского экрана), который позволит довольно точно определить наличие и уровень атрезии. Следует помнить, что при грубом введении малоэластичного толстого катетера можно сместить податливую пленку слепого орального сегмента пищевода, и тогда создается ложное впечатление о низком расположении препятствия.

Характерным рентгенологическим симптомом атрезии пищевода при исследовании с контрастным веществом является умеренно расширенный и слепо оканчивающийся верхний сегмент пищевода. Уровень атрезии точнее определяется на боковых рентгенограммах.

Наличие воздуха в желудочно—кишечном тракте указывает на соустье между нижним сегментом пищевода и дыхательными путями.

Видимый верхний слепой мешок и отсутствие газа в желудочно—кишечном тракте позволяют думать об атрезии без фистулы между дистальным сегментом пищевода и трахеей. Однако этот рентгенологический симптом не всегда полностью исключает наличие свища между дистальным сегментом пищевода и дыхательными путями.

Узкий просвет свища бывает закупоренным слизистой пробкой, что служит препятствием для прохождения воздуха в желудок.

Наличие фистулы между верхним сегментом пищевода и трахеей рентгенологически может выявиться по забрасыванию контрастного вещества через свищ в дыхательные пути. Это обследование не всегда помогает обнаружить свищ, который в таких случаях находят только во время операции.

 

2.Запирательный канал (canalis obturatorius)

Представляет собой отверстие, расположенное в верхненаружной части запирательной мембраны. Ограничен наружной и внутренней запирательными мышцами и нижней поверхностью горизонтальной ветви лобковой кости. Запирательный канал идет в косом направлении, соответствуя паховому. Длина его 2 см. Он соединяет полость малого таза с фасциальным ложем группы приводящих мышц бедра. Наружное отверстие канала открывается позади m. pectineus. Через канал проходит сверху n. obturatorius (из поясничного сплетения), ниже — a. obturatoria (из внутренней подвздошной артерии) и внизу — v. obturatoria. При запирательных грыжах в канале находится грыжевой мешок.
В нижней трети бедра, на его передневнутренней поверхности расположен бедренно-подколенный, или гунтеров, канал (canalis femoro-popliteus). Стенками его являются: снаружи — m. vastus medialis, изнутри — m. adductor magnus, опереди — плотная апоневротическая пластинка — lamina vastoadductoria, перекинутая с одной мышцы на другую. Передняя стенка канала прикрыта портняжной мышцей. Протяженность канала 5—6 см. В канале располагается поверхностно n. saphenus, глубже — бедренная артерия и далее кзади и несколько кнаружи от нее — бедренная вена. Бедренно-подколенный канал имеет три отверстия. Верхнее ограничено мышцами, составляющими канал, и верхним краем апоневротической пластинки.
Через него сосудисто-нервный пучок из бедренного треугольника вступает в канал. Переднее отверстие представляет собой щель в lamina vastoadductoria с проходящими в подкожную клетчатку n. saphenus и a. genus descendens (ветвь бедренной артерии). Нижнее отверстие (hiatus adductorius) — щель между пучками сухожилия m. adductor magnus, прикрепляющимися к внутренней губе шероховатой линии и внутреннему мыщелку бедра. Через это отверстие бедренные сосуды проникают на заднюю поверхность бедра, в подколенную ямку. Через канал могут распространяться гнойные процессы с передней поверхности бедра на заднюю и наоборот.

 

3. Мочевой пузырь располагается в переднем отделе малого таза, позади лобковых костей и симфиза. Лишь при наполнении мочевой пузырь у взрослого человека выходит за пределы полости малого таза, поднимаясь выше лобковых костей. В нем различают верхушку, тело, дно и шейку (часть мочевого пузыря, переходящая в мочеиспускательный канал). Стенка мочевого пузыря имеет хорошо выраженные мышечный и подслизистый слои, вследствие чего слизистая оболочка образует складки. В области дна пузыря складки и подслизистый слой отсутствуют, слизистая оболочка срастается с мышечной оболочкой. Здесь образуется треугольная площадка, называемая мочепузырным треугольником, trigonum vesicae, или треугольником Льета [Lieu-taud]. Его вершина направлена вперед и соответствует внутреннему отверстию мочеиспускательного канала. В основании треугольника имеется межмочеточниковая складка, plica interureterica, соединяющая устья обоих мочеточников. Слой мышц, охватывая шейку пузыря и начало мочеиспускательного канала, образует внутренний, непроизвольный сфинктер, m. sphincter vesicae. Брюшина, переходящая с передней брюшной стенки на мочевой пузырь, образует поперечную складку и покрывает очень небольшую часть передней стенки, верхнюю и заднюю стенки. Переходя с задней стенки на прямую кишку, брюшина образует пузырно-прямокишечную складку и пузырно-прямокишечное углубление, ехсаvatio rectovesicale. В нем могут скапливаться кровь или экссудат. На передней поверхности пузыря при его наполнении поперечная складка брюшины отходит кверху. В подбрюшинном отделе мочевой пузырь имеет выраженную собственную висцеральную фасцию. Между стенкой пузыря и фасцией в околопузырном пространстве в хорошо выраженном слое рыхлой клетчатки располагается венозная сеть мочевого пузыря. Фиксация мочевого пузыря осуществляется за счет мочеполовой диафрагмы, переднемедиальных отделов m. levator ani, mm. (Kgg.) pubovesical, puboprostatica, lig. umbilicales mediana et mediale.

Передняя поверхность мочевого пузыря, покрытая висцеральной фасцией, прилежит к верхним ветвям лобковых костей и лобковому симфизу, отделяясь от них слоем рыхлой соединительной ткани позадилобкового (предпузырного) клетчаточного пространства. К задней поверхности мочевого пузыря прилегают ампулы семявыносящих протоков, семенные железы, конечные отделы мочеточников и fascia rectoprostatica (septum rectovesicale), за которой лежит ампула прямой кишки. К боковым поверхностям мочевого пузыря на некотором протяжении примыкают семявыносящие протоки и пересекающие их снизу и снаружи мочеточники. Сверху и с боков к мочевому пузырю прилежат отделенные от него брюшиной петли тонкой, сигмовидной, а иногда поперечной ободочной или слепой кишки с червеобразным отростком. Дно мочевого пузыря располагается на простате. Кровоснабжение мочевого пузыря Кровоснабжение мочевого пузыря осуществляется из системы а. iliaca interna. Одна или две a. vesicalis superior отходят чаще всего от необлитерированной части a. umbilicalis, a. vesicalis inferior — непосредственно от переднего ствола a. iliaca interna или от запира-тельной артерии. Вены мочевого пузыря образуют сеть в висцеральном клетчаточном пространстве мочевого пузыря. Оттуда кровь направляется в венозное сплетение мочевого пузыря и простаты, располагающееся в позади-лобковом пространстве. Далее кровь оттекает в v. iliaca interna. Отток лимфы от мочевого пузыря Отток лимфы от мочевого пузыря осуществляется в nodi lymphoidei iliaci, расположенные вдоль наружных подвздошных артерий и вен, и в nodi lymphoidei iliaci interni и sacrales. Иннервация мочевого пузыря В иннервации мочевого пузыря принимают участие верхнее и нижнее подчревные нервные сплетения, тазовые внутренностные нервы и половой нерв, образующие на стенках мочевого пузыря и особенно у места впадения в него мочеточников и вокруг них plexus vesicalis.

Катетеризацией мочевого пузыря называется проведение металлической или резиновой трубки (катетера) через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь. Операцию проводят с целью опорожнения пузыря, его промывания и введения лекарственных веществ.
Катетеризация мочевого пузыря у женщин проста, так как мочеиспускательный канал у них прямой и короткий. Для проведения катетера следует раздвинуть срамные губы и ввести трубку в отверстие мочеиспускательного канала, открывающееся над влагалищным отверстием. По каналу катетер следует без особого препятствия.
Катетеризация мужского мочеиспускательного канала значительно сложнее. Введение металлического катетера состоит из трех моментов: 1. Врач становится с левой стороны лежащего на столе больного. Захватив головку полового члена большим и указательным пальцами левой руки, сдвигают крайнюю плоть и легким оттягиванием книзу создают зияние отверстия мочеиспускательного канала. Правой рукой берут катетер в области его павильона и, установив параллельно левой паховой связке, вводят клювом в уретру. Далее катетер не продвигают, а как бы надвигают на него половой член до тех пор, пока клюв не достигнет нижнего края лонного сочленения. 2. Катетер переводят в положение по средней линии и, удерживая головку полового члена, продолжают надвигать ее на инструмент, пока его конец не встретит препятствия — не достигнет pars membranacea. С этого момента пальцы левой руки переносят на промежность и направляют конец катетера в угол между лонными костями. 3. Правой рукой переводят павильонную часть катетера, описывая ею в сагиттальной плоскости дугу почти в 180°. При этом инструмент заходит между бедрами больного. В этот момент клюв инструмента проскальзывает через сужение перепончатой части мочеиспускательного канала и оказывается в мочевом пузыре, что узнают по истечению мочи. Извлекают катетер с помощью тех же приемов, но в обратном порядке. При катетеризации насильственное введение инструмента недопустимо, так как это может повести к повреждению мочеиспускательного канала.

Цистотомия — это операция надлобкового внебрюшинного сечения мочевого пузыря. Производят для удаления камней мочевого пузыря, инородных тел его, электрокоагуляции опухолей, аденомэктомии, а также с целью образования надлобкового свища. Операцию чаще проводят под местной новокаиновой анестезией.
Предварительно в мочевой пузырь вводят 200—250 мл физиологического раствора, что облегчает выполнение операции.
Техника операции во многом определяется ее целью. Если не требуется образования надлобкового мочепузырного свища, рану пузыря зашивают наглухо двухрядным кетгутовым швом, оставляя на несколько дней постоянный катетер.
При необходимости дренирования в пузырь вводят дренажную трубку и фиксируют ее кетгутом к стенке мочевого пузыря, рану пузыря ушивают около трубки двухрядным кетгутовым швом. Предпузырное (позадилобковое) пространство дренируют небольшой резиновой полоской, рану брюшной стенки послойно ушивают кетгутовыми швами до дренажей. На кожу накладывают шелковые швы.
В послеоперационном периоде необходимо следить за оттоком мочи по дренажной трубке. При необходимости после операции полость мочевого пузыря можно промывать раствором фурацилина 1: 5000. См. также Уход за больными, урологическими.

Пункция (прокол) производится полой иглой с диагностической или лечебной целью.
Применяется врачом для обнаружения в полости жидкости или газа, взятия материала на бактериологическое, гистологическое или цитологическое исследование (пункция гнойника, стернальная пункция), для удаления из полости жидкости или гноя, для введения лекарственных препаратов (см. Венепункция, Субокципитальный прокол), контрастных веществ при рентгенологическом исследовании суставов, желудочков мозга (см. Вентрикулопункция), спинномозгового канала (см. Спинномозговая пункция), сосудов (см. Ангиография), кардиографии (контрастного исследования сердца) и т. д. Отсасывание содержимого из полости осуществляется шприцем или с помощью аппаратов, создающих вакуум (см. Потена аппарат). Фельдшер применяет пункцию вены для взятия крови, кровопускания, введения лекарственных веществ, а также растворов (физиологического, Рингера, глюкозы). Пункция осуществляется со строжайшим соблюдением асептики. В зависимости от назначения пункции используют тонкие или толстые иглы (с мандреном или без него), различные троакары. Пункцию производят под местной анестезией, иногда без анестезии или под наркозом. Нарушение правил исполнения пункции может привести к осложнениям (отлом иглы, нагноение, прокол кишки, мочевого пузыря, разрыв артерии, подкожная гематома, повреждения легкого, средостения и др.).

Пункция (от лат. punctio — укол, прокол) — прокол тканей полой иглой (или троакаром), производимый с диагностической или терапевтической целью.
В диагностических целях пункцию производят: для получения жидкости и клеточных элементов из различных полостей и органов (плевральной и брюшной полостей, спинномозгового канала), грудины и других костей, печени, селезенки и т. п.; для измерения давления в полостях сердца, крупных сосудах, спинномозговом канале; для введения в полости сердца, кровеносные сосуды, в спонгиозное вещество костей различных контрастных веществ. При помощи пункции вводят воздух или кислород в ту или иную полость с лечебной или диагностической целью (искусственные пневмоторакс, пневмомедиастинум, пневмоперитонеум).
В лечебных целях пункцию производят: для удаления патологических скоплений газа, жидкости или гноя из различных полостей и органов; для опорожнения мочевого пузыря при задержке мочи; для извлечения и переливания крови (венепункция); для внутрикостного переливания крови (пункция костей); для введения в кровеносные сосуды, полости и ткани различных лекарственных веществ.
Пункцию производят стальными полыми иглами, имеющими различную длину и просвет, с мандреном или без него в зависимости от цели манипуляции и глубины пунктируемой области. При необходимости выпустить очень большое скопление жидкости (например, при асците) П. производят при помощи троакара.
П. проводят с соблюдением всех правил асептики, чаще под местной анестезией, в некоторых случаях под наркозом. При пункции полости, в которую противопоказано попадание воздуха, следует пользоваться специально подготовленными иглами с плотно надетой резиновой трубкой. Трубку при помощи канюли соединяют со шприцем и пережимают зажимом в тот момент, когда шприц снимают. Методика П. различна в каждом отдельном случае и зависит от цели применения и особенностей пунктируемой области.

 

 

36 и 33

1. Ампутация - операция отсечения части конечности. Ампутации делят на: 1. Первичные - проводятся в ранние сроки по неотложной помощи. Показания: полное или почти полное травматическое отделение конечности; раздробления кости и повреждения главных сосудов и нервов; обширные повреждения костей и суставов; обширные повреждения мягких тканей на протяжении более 2/3 окружности конечности; отморожения и обширные ожоги. 2. Вторичные - выполняют в более поздние сроки, когда другие методы не дали результата.Показания: обширные повреждения мягких тканей с переломами костей, осложненные анаэробной инфекцией; гнойные осложнения переломов трубчатых костей при безуспешности консервативного лечения; гнойное воспаление суставов при явлениях сепсиса; омертвение конечности при облитерации главной артерии; отморожения IV степени. 3. Реампутации - повторные ампутации, проводимые после неудовлетворительных результатов усечений конечности, показанием для которых является неустранимая патология культи. Это: булавовидная культя (низкие ампутации, экзартикуляции); патологическая коническая форма, когда кость выступает над уровнем мягких тканей; остеомиелит конца культи; свищи или разрастание кости на конце костного спила.Допустимые размеры культи, которые можно протезировать: минимальная длина для плеча 7-8см., предплечья - 6-7см., бедра - 10-12см., голени - 6-7-см; максимальная длина выше локтевого сустава - 4см, лучезапястного - 5см, коленного - 12см, голеностопного - 15-16см.По форме рассечения мягких тканей. Циркулярные (одно-, двух-, трехмоментные) - применяют на тех отделах конечностей, где кость со всех сторон окружена мягкими тканями. При одномоментном способе кожу и подкожную клетчатку оттягивают проксимально. Одномоментный способ, когда мягкие ткани и кость пересекают в одной плоскости, называется гильотинным (анаэробная инфекция). Двух- и трехмоментные методы проводятся в следующем порядке: рассекается кожа, подкожная клетчатка и поверхностная фасция; рассекаются поверхностно расположенные мышцы; рассекаются глубоко расположенные мышцыЭтот метод скрывает распил кости в глубине мягких тканей.Лоскутные способы классифицируются на фасциопластические, миопластические, костнопластические. Лоскут, которым прикрывается культя, должен быть равен по длине 1/3, а по ширине - полному диаметру конечности на уровне ампутации. Классификация по способу обработки костной культи: периостальный (субпериостальный) способ - надкостницу рассекают дистальнее уровня распила кости и отодвигают проксимально для прикрытия спила; апериостальный способ - удаляют надкостницу в виде пояска в 3-5 мм. После отпиливания кости проводят усечения нервов следующими способами перевязка конца нервного ствола с раздавливанием или с загнутым концом; введение в культю нерва спирта или склерозирующего веществавысокое отсечение нерва с целью выведения за пределы рубцующихся тканей.Слишком высокое усечение приводит к атрофии мышц, контрактурам и т.д.; низкое - к втягиванию нерва в рубец. Крупные сосуды перевязываются с прошиванием, артерии отдельно от вен. Некоторые сосуды перевязывают с прошиванием окружающих тканей. Ампутация предплечья. Разрез циркулярный, дистальнее уровня распила. Кожно-фасциальный лоскут отворачивают в виде манжетки. Заводят ампутационный нож между костями и мышцами, согнув кисть, поворачивают его перпендикулярно. Разогнув кисть, рассекают сухожилия и мышцы сгибателей. Также рассекают сухожилия и мышцы на тыле предплечья. Рассекают и распатором сдвигают надкостницу лучевой и локтевой кости. Ткани межкостного промежутка оттягивают проксимально. Кости распиливают дистальнее рассеченной надкостницы. Ампутация плеча. Кожно-фасциальным разрезом выкраиваются передний длинный и короткий задний лоскуты; отвертывают их в проксимальном направлении и на уровне оснований разрезают мышцы. Мышцы подтягивают ретрактором; надкостницу рассекают и отделяют распатором на 3мм. выше линии распила. Ампутация стопы по Шарпу. Разрез через все мягкие ткани стопы на 2см. дистальнее оснований плюсневых костей; подошвенный лоскут выкраивают и отделяют от костей так, чтобы закрыть распил костей плюсны. Надкостницу плюсневых костей отпрепаровывают в дистальном направлении и перепиливают плюсневые кости строго в поперечном направлении. Края спилов сглаживают кусачками. Ампутация голени. Выкраивают два лоскута: передний - 2/3 диаметра голени, задний - 1/3 диаметра или половину длины переднего лоскута. У основания отвернутых лоскутов рассекают мышцы, межкостную мембрану и мышцы, прикрепляющиеся к берцовым костям. Распил большеберцовой кости начинают с косого запила, а затем переходят в поперечный на расстоянии 3-4мм. от рассеченной надкостницы. Малоберцовую кость перепиливают выше по сравнению с большеберцовой на 0, 5см. Ампутация бедра. Выкраивают передний (длиной 2/3 диаметра) и задний (длиной 1/3 диаметра) кожно-фасцильные лоскуты. На 3-4см. дистальнее основания этих лоскутов рассекают в одной плоскости мышцы бедра и оттягивают их ретрактором. Сдвигают книзу надкостницу и на 0, 5см. от ее края перепиливают кость. Участок кости в области шероховатой линии сбивают долотом.Экзартикуляция - это ампутация на уровне сустава. При экзартикуляции фаланги разрез на тыле - по проекции межфалангового сустава. Зайдя в полость сустава, рассекают боковые связки. На ладонной поверхности создают лоскут, равный по длине диаметру пальца.Вычленение пальцев. Разрез на тыле ведут по пястно-фаланговому суставу; по ладонной стороне - на уровне ладонно-пальцевой складки. Рассекают сухожилия разгибателей. Вскрывают сустав и разрезают боковые связки, пересекают сухожилия сгибателей. Сухожилия сшивают над головкой пястной кости. Лоскутный шов должен находиться на нерабочей поверхности

2. Внешние ориентиры передней области голени. Мыщелки большеберцовой кости, головка малоберцовой кости, медиальная и латеральная лодыжки, бугристость, передний и медиальный края большеберцовой кости. Границы передней поверхности голени Верхняя граница передней поверхности голени — поперечная линия, проведенная на уровне бугристости большеберцовой кости, нижняя граница передней поверхности голени — поперечная линия, проведенная через основания лодыжек, медиальная граница передней поверхности голени — по внутреннему краю tibiae, латеральная граница передней поверхности голени — по борозде, разделяющей малоберцовые мышцы и m. soleus.. Проекции сосудов и нервов передней поверхности голени на кожу Передняя большеберцовая артерия и глубокий малоберцовый нерв проецируются по линии, соединяющей середину расстояния между tuberositas tibiae и caput fibulae и середину расстояния между лодыжкамиБлагодаря этому на передней поверхности голени образуется два фасциальных ложа: переднее и латеральное. Переднее фасциальное ложе голени, compartimentum cruris anterius, ограничено спереди собственной фасцией, сзади — межкостной мембраной, медиально — болышеберцовой костью, с которой фасция сращена, латерально — передней межмышечной перегородкой голени. Латеральное фасциальное ложе голени, compartimentum cruris laterale, спереди ограничено передней межмышечной перегородкой, латерально — собственной фасцией, медиально — малоберцовой костью и сзади — задней межмышечной перегородкой. В переднем фасциальном ложе голени медиально лежит передняя большеберцовая мышца, m. tibialis anterior, кнаружи от нее — длинный разгибатель пальцев, m. extensor digitorum longus, а между ними, начиная со средней трети, — длинный разгибатель большого пальца стопы, m. extensor hallucis longus, прикрытый первыми двумя мышцамиСосудисто-нервный пучок переднего ложа голени состоит из a. et v. tibiales anteriores и n. fibularis (peroneus) profundus. A. tibialis anterior, отделившись от подколенной артерии в заднем ложе голени, отдает в подколенной ямке a. recurrens tibialis posterior, образующую анастомозы с ветвями a. descendens genus и a. inferior medialis genus. Далее она переходит в переднее ложе через отверстие в membrana interossea, расположенное у внутреннего края малоберцовой кости, на 4—5 см ниже ее головки. Сосудисто-нервный пучок в верхней половине голени лежит на membrana interossea между m. tibialis anterior и m. extensor digitorum longus. В нижнем отделе голени пучок смещается медиально и лежит в промежутке между m. tibialis anterior и т. extensor hallucis longus. В нижней трети голени, выше лодыжек, от передней большеберцовой артерии отходят медиальная и латеральная передние лодыжковые артерии, аа. malleolares anteriores medialis et lateralis. Переднюю болынеберцовую артерию сопровождают одноименные вены, оплетающие ее своими анастомозами. N. fibularis (peroneus) profundus из латерального ложа переходит в переднее, пронизывая septum intermusculare anterius cruris в верхней трети. В переднем ложе он лежит вначале латерально от сосудов, а в нижней трети — спереди и медиально от них.В латеральном ложе голени находятся длинная и короткая малоберцовые мышцы, mm. fibulares (peronei) longus et brevis, прикрывающие две верхние трети одноименной кости. Между порциями длинной малоберцовой мышцы, начинающимися от латерального мыщелка большеберцовой и от головки малоберцовой костей, образуется верхний мышечно-малоберцовый канал, canalis musculofibularis (musculoperoneus) superior, в который входит n. fibularis communis. В верхнем мышечно-малоберцовом канале n. fibularis (peroneus) communis делится на глубокий и поверхностный малоберцовые нервы, nn. fibulares profundus et superficialis, на расстоянии 6—7 см от верхушки головки малоберцовой кости. N. fibularis (peroneus) superficialis выйдя из щели между порциями длинной малоберцовой мышцы, спускается затем вдоль septum intermusculare anterius cruris в латеральном ложе до нижней трети голени, где прободает фасцию и далее идет Кожа передней области голени на передней поверхности tibiae тоньше, чем в других отделах. Подкожная клетчатка передней области голени имеет обычное строение, за исключением участка на передней поверхности большеберцовой кости, где ее практически нет. Поверхностные вены и нервы голени. 1 — v. saphena magna et n. saphenus; 2 — фасция заднего мышечного ложа; 3 — m. tibialis anterior, покрытый фасцией; 4 — retinaculum mm. extensoram superior; 5 — истоки v. saphenae magnae; 6 — retinaculum mm. extensoram inferior; 7 — кожные ветви n. fibularis (peronei) superficialis; 8 — ветви п. cutanei surae lateralis. Поверхностный малоберцовый нерв, n. fibularis (peroneus) superficialis, появляется в подкожной клетчатке на границе средней и нижней трети голени у латеральной границы передней поверхности голени. На переднемедиальной стороне проходит v. saphena magna в сопровождении n. saphenus. с латеральной стороны — ветви v. saphena parva и п. cutaneus surae lateralis. Подкожные вены через прободающие вены, vv. perforantes. соединяются с глубокими венами Направление тока крови по поверхностным, глубоким и прободающим иенам в фазу сокращения мышц (схема). 1 — кость; 2 — глубокий слой мышц; 3 — артерия; 4 — глубокие вены; 5 — поверхностный слой мышц; 6 — перфорантная вена с клапаном, открытым в сторону глубокой вены; 7 — собственная фасция; 8 — подкожная клетчатка; 9 — поверхностная вена; 10 — кожа. Фасция голени Фасция голени имеет апоневротическое строение и служит одним из мест начала мышц-разгибателей и малоберцовых мышц. Она играет важную роль в функционировании мышечного «венозного насоса», обеспечивающего продвижение венозной крови в проксимальном направлении против силы тяжести крови. Сокращающиеся мышцы голени как бы упираются в фасцию голени и кости, сжимая тонкие стенки вен, и «продавливают» кровь через них вверх. Двигаться вниз крови препятствуют клапаны вен. Следует отметить, что клапаны прободающих вен в норме в фазу расслабления мышц пропускают кровь из поверхностных вен в глубокие. При недостаточности этих клапанов кровь при сокращении мышц поступает из глубоких вен в поверхностные, что вызывает их варикозное (в виде узлов) расширение Фасция голени прочно сращена с надкостницей передней поверхности tibiae, особенно по ее острому переднему краю, и отдает переднюю и заднюю межмышечные перегородки к малоберцовой кости: septum intermusculare cruris anterius, прикрепляющуюся к переднему краю, и septum intermusculare cruris posterius, прикрепляющуюся к заднему краю fibulae.

3. Желчный пузырь, vesica biliaris (fellea), грушевидной формы, располагается в fossa vesicae biliaris на нижней поверхности печени, между ее правой и квадратной долями. Желчный пузырь подразделяется на три отдела: дно, fundus, тело, corpus, и шейку, collum. Шейка пузыря продолжается в пузырный проток, ductus cysticus. Длина желчного пузыря — 7—8 см, диаметр в области дна — 2—3 см, вместимость пузыря достигает 40—60 см3. В желчном пузыре различают верхнюю стенку, прилегающую к печени, и нижнюю, свободную, обращенную в брюшную полость. Проекции желчного пузыря Желчный пузырь и протоки проецируются в собственно надчревной области. Дно желчного пузыря проецируется на переднюю брюшную стенку в точке на пересечении наружного края прямой мышцы живота и реберной дуги на уровне слияния хрящей правых IХ—X ребер. Чаще всего эта точка находится на правой парастернальной линии. Другим способом проекцию дна желчного пузыря находят в точке пересечения реберной дуги линией, соединяющей вершину правой подмышечной ямки с пупком. Синтопия желчного пузыря Сверху (и спереди) от желчного пузыря находится печень. Дно его обычно выдается из-под передненижнего края печени примерно на 3 см и примыкает к передней брюшной стенке. Справа дно и нижняя поверхность тела соприкасаются с правым (печеночным) изгибом ободочной кишки и начальным отделом двенадцатиперстной кишки, слева — с пилорическим отделом желудка. При низком положении печени желчный пузырь может лежать на петлях тонкой кишки. Брюшина желчного пузыря чаше всего покрывает дно пузыря на всем протяжении, тело и шейку — с трех сторон (мезоперитонеальное положение). Реже встречается интраперитонеально расположенный пузырь с собственной брыжейкой. Такой желчный пузырь подвижен и может перекручиваться с последующим нарушением кровообращения и некрозом. Возможно и экстраперитонеальное положение желчного пузыря, когда брюшина покрывает только часть дна, а тело располагается глубоко в щели между долями. Такое положение называют внутрипеченочным. Кровоснабжение желчного пузыря Кровоснабжает желчный пузырь желчно-пузырная артерия, а. cystica, отходящая, как правило, от правой ветви a. hepatica propria между листками печеночно-дуоденальной связки. Артерия подходит к шейке пузыря спереди от пузырного протока и делится на две ветви, идущие на верхнюю и нижнюю поверхность пузыря. Взаимоотношения пузырной артерии и желчных протоков имеют большое практическое значение. В качестве внутреннего ориентира выделяют trigonum cystohepaticum, пузырно-печеночный треугольник Кало [Calot]: его двумя боковыми сторонами являются пузырный и печеночный протоки, образующие угол, открытый кверху, основанием треугольника Кало является правая печеночная ветвь. В этом месте от первой печеночной ветви и отходит a. cystica, которая нередко сама образует основание треугольника. Часто это место прикрыто правым краем печеночного протока. Венозный отток от желчного пузыря происходит через желчно-пузырную вену в правую ветвь воротной вены. Иннервация желчного пузыря Иннервация желчного пузыря и его протока осуществляется печеночным сплетением. Лимфоотток от желчного пузыря Лимфоотток от желчного пузыря происходит сначала в желчно-пузырный узел, а затем в печеночные узлы, лежащие в печеночно-дуоденальной связке.ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ Холецистэктомия – удаление желчного пузыря. Показания: ЖКБ, острый и хрони- ческий холецистит. Виды: От дна (больше кровотечение, возможно проскакивание камня в холедох); От шейки (меньше кровотечение, трудности при выделении пузырного протока и артерии).ХОЛЕДОХОТОМИЯ Рассечение общего желчного протока при явлениях холангита и наличии конкрементов в ductus choledochus Завершается тремя вариантами: 1. наружным дренированием холедоха (в холедох вставляется трубка для отведения желчи) - при явлениях гнойного холангита; 2. внутренним дренированием холедоха (наложение холедоходуоде- ноанастомоза) - при непроходимости терминального отдела холедоха; 3. глухим швом холедоха (ушивание раны в стенке холедоха) - при удалении одиночных конкрементов и отсутствии явлений холангита. ХОЛЕЦИСТОСТОМИЯ Наложение искусственного свища желчного пузыря с внешней средой. Показания: При неоперабельных опухолях ЖВП и наличии симптомов механической желтухи Остром и хроническом холецистите у ослабленных больных и невозможности выполнения холецистэктомии

 

1.

Проекция: подколенные сосуды и большеберцовый нерв проецируются по вертикальной линии, идущей из верхнего угла подколенной ямки через ее середину; проекция общего малоберцового нерва из той же точки наверху определяется вдоль внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы к наружной поверхности шейки малоберцовой кости.
Кожа тонкая, подвижная. В подкожной клетчатке идет v. femoropoplitea и находятся поверхностные подколенные лимфатические узлы, nodi lymphatici popliteales superficiales. На границе с передней областью разветвляется n. saphenus и ветви латерального кожного нерва икры, n. cutaneus surae lateralis. Ветви n. cutaneus femoris posterior доходят до суставной линии.
^ Подколенная фасция, fascia poplitea, является продолжением широкой фасции и имеет вид апоневроза. Дно подколенной ямки составляют подколенная поверхность бедренной кости и задняя часть капсулы коленного сустава. Сосудисто-нервный пучок. Под fascia poplitea поверхностно идет большеберцовый нерв, n. tibialis. Он отдает здесь ветви к mm. gastrocnemius, soleus, plantaris et popliteus, а также кожную ветвь — медиальный кожный нерв икры, n. cutaneus surae medialis.. Медиально и глубже нерва лежит подколенная вена, прикрывающая отчасти одноименную артерию. Подколенные артерия и вена заключены в плотное фасциальное влагалище. Латерально от n. tibialis идет общий малоберцовый нерв, n. peroneus communis.
Общий малоберцовый нерв отдает n. cutaneus surae lateralis. По сторонам от артерии лежат глубокие лимфатические узлы подколенной ямки, nodi lymphatici popliteales profundi, собирающие лимфу от задней поверхности голени. Отсюда лимфа по отводящим лимфатическим сосудам, сопровождающим кровеносные, направляется в глубокие лимфатические паховые узлы. Верхние коленные артерии начинаются выше суставной щели: a. genus superior lateralis, a. genus superior medialis.
Средняя коленная артерия, a. genus media, отходит от a. poplitea на уровне суставной щели. Нижние коленные артерии отходят от a. poplitea на уровне суставной щели или у верхнего прикрепления подколенной мышцы. Верхние и нижние коленные артерии образуют на передней поверхности коленного сустава артериальные сети: глубокую и поверхностную.
^ Развитие коллатерального кровообращения при окклюзии подколенной артерии.
Кровоснабжение нижней конечности может сохраниться благодаря наличию артериальных анастомозов в области коленного сустава. В образовании этих анастомозов участвуют: a. genus descendens (ex a. femorali), r. descendens a. circumflexae femoris lateralis (ex a. profundA femoris), aa. genus superiores medialis et lateralis, aa. genus inferiores medialis et lateralis (ex a. popliteA), a. recurrens tibialis (ex a. tibiali anteriori), r. circumflexus fibulae a. tibialis posterioris.
^ Циркулярный обвивной шов по Каррелю. Показания: обширные повреждения сосуда вплоть до полного пересечения его. Выделяют ствол артерии, не повреждая адвентиции, и боковые ветви. Накладывают сосудистые зажимы выше и ниже места будущего шва. Сшиваемые концы после иссечения
поврежденных участков соединяют тремя П-образными швами-держалками, при растягивании которых соединяемые края сосуда выворачиваются. Перед завязыванием последнего стежка слегка приоткрывают дистально наложенный сосудистый зажим, чтобы кровь вытеснила воздух. Завязав последний узел, полностью открывают дистальный сосудистый зажим, кровоточащие участки сосудистого шва прижимают тампоном на несколько минут и кровотечение останавливается.
^ Циркулярный шов по Морозовой. Техника та же, что и при описанной выше
операции. Отличие в том, что накладывают два шва-держалки, отводя роль третьей держалки лигатуре, которой начинают сшивать первую грань окружности сосуда.

 

 

2. Различные формы аномалий развития прямой кишки и заднего прохода вполне исчерпываются пятью основными видами нарушений эмбриогенеза органов таза. Поэтому все врожденные уродства прямой кишки мы делим на пять основных групп. Кроме того, в классификацию внесена редкая форма аномалии — удвоение прямой кишки, которая отсутствовала в ранее предложенных классификациях. Аномалии первой группы зависят от того, что не совершается перфорация покрышки клоаки и не происходит соединение конечной эндодермальной кишки с идущей к ней навстречу анальной эктодермальной воронкой. Это будут атрезии заднего прохода, атрезии прямой кишки, атрезии заднего прохода и прямой кишки. Выхода для содержимого кишечника нет. Аномалии второй группы зависят от неполного опускания вертикальной перегородки клоаки и поэтому нет совершенного разобщения урогенитального синуса от аноректального. Покрышка клоаки при этом своевременно перфорируется. У новорожденного прямая кишка и задний проход развиты и функционируют нормально. В то же время имеется свищ, идущий из прямой кишки в один из полых органов малого таза или открывающийся на промежности. Это будут врожденные ректовагинальные, ректоуретральные, промежностные и другие свищи. В третью группу включены врожденные сужения прямой кишки. Комбинация аномалии первой и второй групп дают четвертую группу уродств. При этом покрышка клоаки не перфорируется. Следовательно, у новорожденного имеется атрезия заднего прохода, нередко в комбинации с частичной или полной атрезией прямой кишки. Одновременно происходит неполное опускание вертикальной перегородки клоаки. К моменту рождения у ребенка имеется атрезия заднего прохода и свищ прямой кишки, открывающийся в один из полых органов малого таза или в кожу промежности. Наконец, совершенно необходимо выделить еще пятую и шестую группы — очень редко встречающихся уродств прямой кишки, а именно задержку формирования на стадии клоаки — пятая группа уродств. При этом у новорожденного на промежности имеется одно отверстие, в которое открываются прямая кишка, половые органы (влагалище) и мочеиспускательный канал. Шестая группа аномалий — удвоения и врожденные дивертикулы прямой кишки. Таким образом, предлагаемая нами классификация может быть представлена в следующем виде. Первая группа — атрезии: А — atresia ani; Б — atresia recti; В — atresia ani et recti. Вторая группа — свищи, при наличии нормально функционирующего отверстия заднего прохода: А — fistula recto-vesicalis congenita; Б —fistula recto-urethralis congenita; В — fistula recto-perinealis (scrotalis), suburethralis congenita; Г — fistula recto-uterina congenita, Д — fistula recto-vaginalis (vestibularis) congenita. Третья группа — врожденные сужения: strictura ani congenita; strictura recti congenita; strictura ani et recti congenita. Четвертая группа — атрезии и свищи: А — atresia ani, ectopia ani urethralis; suburethralis; Б — atresia ani et recti, ectopia ani vesicalis; В — atresia ani; ectopia ani vaginalis (vestibularis); Г — atresia ani et recti uterina; Д—atresia ani; ectopia ani perinealis (scrotalis). Пятая группа — врожденная клоака: cloaca congenita. Шестая группа —удвоение прямой кишки: duplicatio recti, врожденные дивертикулы — diverticulum recti congenitum. Первая группа аномалий не нуждается в разъяснении. Вторая группа аномалий встречается преимущественно у девочек в виде прямокишечно-вестибулярных или вагинальных свищей, очень редко у мальчиков в виде ректоуретральных свищей. К аномалиям третьей группы относятся врожденные сужения прямой кишки, кожные перемычки в области заднего прохода и выше по ходу прямой кишки, рубцовые кольцеобразные тяжи на слизистой оболочке и т. д. Аномалии четвертой группы встречаются чаще у девочек в виде вестибулярных, значительно реже — вагинальных дистопий. У мальчиков очень редко наблюдаются прямокишечно-уретральные и прямокишечно-пузырные эктопии. В предлагаемой классификации имеется три особенности, отличающие ее от большинства существующих классификаций. В ней выделены в специальные группы свищи при нормально функционирующей прямой кишке и клоаки. Обе эти группы порознь представлены лишь в немногих классификациях. Наконец, впервые в классификации выделена совершенно новая группа аномалий — врожденные дупликатуры прямой кишки. Все дальнейшее изложение мы будем основывать на разработанной нами классификации.

 

1.

 

Внутренняя грудная артерия, ветвь a. subclavia, идет сверху вниз вдоль края грудины позади реберных хрящей и внутренних межреберных мышц в листках внутригрудной фасции. На уровне 2—4-го реберных хрящей она располагается между внутренними межреберными мышцами и поперечной мышцей груди, m. transversus thoracis, отделяющей артерию от париетальной плевры. Вверху артерия лежит ближе к краю грудины, чем внизу. В первом межреберье расстояние между ними составляет 5—10 мм, в третьем — 13 мм, а на уровне шестого межреберья — до 20 мм. Внутренняя грудная артерия отдает ветви к 6 верхним межреберьям (передние межреберные ветви), к молочной железе, к органам и клетчатке средостения. Сопровождающая артерию вена располатается чаще кнутри от артерии, реже — кнаружи и впадает в v. brachiocephalica. На уровне I ребра от внутренней грудной артерии отходит ветвь к диафрагме и перикарду — перикардодиафрагмальная артерия, a. pericardiacophrenica, сопровождающая затем п. phrenicus. На уровне реберной дуги артерия делится на конечные ветви: а. musculophrenica и a. epigastrica superior. Последняя прободает заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота и анастомозирует на уровне пупка с a. epigastrica inferior (из a. iliaca externa). По ходу внутренних грудных сосудов расположены окологрудинные лимфатические узлы, nodi parasternales, в которые впадают лимфатические сосуды молочной железы и могут метастазировать злокачественные опухоли. Париетальная плевра, последний слой грудной клетки, располагается глубже внутригрудной фасции. Между фасцией и плеврой располагается слой рыхлой подплевральной клетчатки.

 

2.

Тазобедренный сустав образован вертлужной впадиной тазовой кости (acetabulum) и головкой бедренной кости (caput ossis femoris). Суставная поверхность вертлужной впадины дополняется вертлужной (хрящевой) губой (labrum acetabulare).

Капсула и связочный аппарат

Капсула тазобедренного сустава прикрепляется к тазовой и бедренной костям таким образом, что большая часть хрящевого кольца и вся передняя поверхность шейки бедренной кости находятся в полости сустава, сзади латеральная четверть шейки остается вне полости сустава.

Сустав укреплен внутри- и внесуставными связками.

Внутрисуставная связка – связка головки бедренной кости (lig capitis femoris).

В толще суставной сумки залегает круговая зона – zona orbicularis, она охватывает в виде петли шейку бедренной кости.

Внесуставных связок три: подвздошно-бедренная (lig. iliofemorale), лобково-бедренная (lig.pubofemorale), седалищно-бедренная (lig. ischiofemorale).

Кровоснабжение

Кровоснабжение: ветви верхней и нижней ягодичных артерий (из системы внутренней подвздошной артерии), ветви медиальной и латеральной артерий, огибающих бедренную кость (из системы бедренной артерии), а также вертлужная ветвь запирательной артерии, которая проникает в полость тазобедренного сустава.

Венозный отток происходит по венам, сопровождающим перечисленные артерии.

Иннервация: ветви поясничного сплетения (бедренный, запирательный нервы) и крестцового сплетения (нижний ягодичный, седалищный нервы).

Слабые места

Между наружными связками сустава суставная капсула слабо укреплена, и эти промежутки между связками являются слабыми местами, так как при определенных условиях в этой области возникают вывихи.

Чтобы определить наличие вывиха, проводят линию через передневерхнюю подвздошную ость и седалищный бугор (линия Розера-Нелатона). Смещение большого вертела с уровня этой линии говорит о наличии вывиха в суставе или о переломе шейки бедра.

Под нижним краем седалищно-бедренной связки может образовываться выпячивание синовиальной оболочки (задненижнее слабое место сустава).

Между lig. iliofemorale и lig. pubofemorale с одной стороны и m. iliopsoas с другой стороны книзу и несколько кнаружи от eminentia iliopectinea располагается большая bursa iliopectinea (переднее слабое место сустава).

Проекция

Если слегка согнуть бедро в тазобедренном суставе, то верхушка большого вертела окажется на линии, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость с вершиной седалищного бугра (линия Розера-Нелатона).

Перпендикуляр, проходящий через середину паховой связки, делит головку бедренной кости на две равные части, т.о. определяется проекция тазобедренного сустава.

Точки пункции

Пункцию проводят с передней или с латеральной поверхности.

При пункции спереди иглу вкалывают строго в переднезаднем направлении в точку, расположенную посередине линии, проведенной от верхушки большого вертела бедренной кости к границе между внутренней и средней третями паховой связки. Вкол производят кнаружи от пульсации бедренной артерии.

При пункции сустава снаружи иглу вкалывают над верхушкой большого вертела во фронтальной плоскости.

 

3.

 

Экстрофия мочевого пузыря (происходит от греческого слова ekstrophe, что означает смещение, выворачивание, выворот мочевого пузыря[ источник не указан 1265 дней ]) — это врождённый порок развития мочевого пузыря, при котором мочевой пузырь оказывается не внутри, а снаружи. Передняя стенка мочевого пузыря отсутствует, как и соответствующий ей участок брюшной стенки, которая расщеплена, и таким образом мочевой пузырь оказывается вовне. Моча льётся наружу через отверстия мочеточников. Имеется эписпадия уретры.

За исключением мочеполовой системы дети с экстрофией ничем не отличаются от других детей и развиваются так же, как их сверстники.

Экстрофия мочевого пузыря - это тяжелый порок развития, при котором у ребенка отсутствует передняя стенка мочевого пузыря и соответствующая ей передняя брюшная стенка (стенка живота). Этот порок встречается у одного из 40 000 – 50 000 новорожденных. У мальчиков в 2 раза чаще девочек. Природа данного порока до сих пор не ясна. Экстрофия мочевого пузыря всегда сопровождается тотальной эписпадией и расщеплением лобковых костей. Выделяют 3 степени экстрофии в зависимости от величины дефекта передней брюшной стенки, расстояния, на которое расходятся лобковые кости и наличия сопутствующих дефектов развития. Диагноз устанавливается уже при рождении. Лечение экстрофии мочевого пузыря только хирургическое, и его метод зависит от степени. Так при 1 степени экстрофии хирургически закрывается дефект передней брюшной стенки и зашивается мочевой пузырь, а при 2 и 3 степени мочеточники пересаживают в кишечник, сам мочевой пузырь удаляют и зашивают дефект передней брюшной стенки. Аномалии урахуса. Урахус – это мочевой проток, т.е. своеобразная трубка, соединяющая формирующийся мочевой пузырь через пуповину с околоплодными водами в период внутриутробного развития плода. В норме к моменту рождения ребенка урахус зарастает. Однако при определенных условиях мочевой проток перекрывается не полностью, в результате чего формируются его аномалии:

 

Пупочный свищ – незаращение части урахуса, находящейся в области пупка. Проявляется такая аномалия постоянным мокнутием ранки пупка.

Пузырно – пупочный свищ – полное незаращение урахуса. Данный вид характеризуется постоянным выделением из ранки пупка мочи. Такой вид аномалии урахуса чаще диагностируется урологом после введения в него синки и обнаружения в дальнейшем в моче.

Дивертикул мочевого пузыря – незаращение части урахуса, отходящей от мочевого пузыря. Диагноз устанавливается на основании цистоскопии и цистографии.

Киста урахуса – незаращение средней части урахуса. Данный аномалию трудна диагностировать Однако при наличии кисты врач, иногда, может ее прощупать через живот.

Лечение пузырно – пупочного свища, кисты урахуса - оперативное. Проводится оно в возрасте 6 месяцев и старше и заключается в их удалении и закрытии образовавшегося при этом дефекта. Лечение пупочного свища начинается с консервативного и заключается в обработке его раствором марганцовки или зеленки. В случае неэффективности – операция в возрасте старше 1 года.

 

1.

Интубация трахеи — введение особой трубки в гортань и трахею при их сужениях, грозящих удушьем (при проведении интенсивной терапии либо реанимационных мероприятий), а также для проведения анестезиологического обеспечения.[1]

В медицине интубация относится к введению трубки во внешнее или внутреннее отверстие тела. Хотя этот термин может относиться и к эндоскопической процедуре, он наиболее часто используется для обозначения интубации трахеи. Интубация трахеи характеризуется размещением гибкой пластиковой трубки в трахее с целью защиты дыхательных путей пациента и представляет собой одно из средств для проведения механической вентиляции легких. Наиболее распространённой является оротрахеальная интубация, когда с помощью ларингоскопа, эндотрахеальная трубка проходит через полость рта, гортань и между голосовыми связками вводится в трахею. Затем манжета, находящаяся вблизи дистального кончика трубки, раздувается воздухом, чтобы обеспечить правильное нахождение трубки и защитить дыхательные пути от крови, рвоты и различных выделений. Ещё одна методика заключается в назотрахеальной интубации, при данной методике эндотрахеальная трубка проходит через нос, гортань, голосовые связки в полость трахеи.

Катетеризаци яцентральных вен Для катетеризации предпочтительна медиальная подкожная вена, так как ход латеральной подкожной вены может иметь отклонения. Для длительной катетеризации чаще используют правую руку из-за более короткого расстояния до верхней полой вены.

Закрытый массаж сердца.Для этого больного необходимо уложить на твердую поверхность (если он лежит в постели—быстро перенести на пол). Затем нанести прекардиальный удар кулаком с высоты примерно 30 см в среднюю треть грудины. После этого начать проведение закрытого массажа сердца. Для этого фельдшер кладет одну ладонь на другую и резким толчком надавливает на грудину больного в ее нижней трети (рис. 1). Цель—сдавить сердце между грудиной и позвоночником для пассивного выполнения им насосной функции. При каждом толчке грудина должна смещаться в сторону позвоночника на 4—6 см, затем возвращаться в исходное положение. Частота толчков—60—80 в минуту. Руки реаниматора должны быть выпрямлены в локтях, для надавливания следует использовать вес собственного тела, иначе быстро наступает усталость.

 

2. Врожденная косолапость — стойкое фиксированное неправильное положение стопы, при котором она обращена кнутри. Аномалия связана с врожденным недоразвитием и укорочением внутренней и задней группы связок, соответствующих мышц-сгибателей и мышечных сухожилий. Косолапость обычно двусторонняя. Основными клиническими признаками косолапости являются подошвенное сгибание стопы в голеностопном суставе, поворот подошвенной поверхности стопы кнутри с опусканием ее наружного края, увеличение свода стопы (полая стопа). Консервативное лечение (тугое бинтование стоп с приданием им правильного положения) проводится сразу же после установления диагноза, и чем раньше будет начато лечение, тем более эффективным оно будет. При тяжелых формах косолапости в 2—3-летнем возрасте проводится оперативное лечение. Врожденные укорочения и деформации нижних конечностей относятся к тяжелым порокам развития скелета. Они прогрессивно нарастают с возрастом ребенка, а также сопровождаются рядом сопутствующих деформаций органов движения и опоры (сколиоз, перекос таза, образование контрактур в суставах как пораженной, так и здоровой конечности и др.).
Аномалия развития нижних конечностей проявляется в недоразвитии отдельных сегментов либо в отсутствии дистального отдела по типу культи.

 

3. Пузырный проток соединяет шейку с общим печеночным протоком. Ход пузырного протока сильно варьирует и может идти спиралевидно или параллельно печеночному. Длина пузырного протока около 4см. В воротах печени оба долевых печеночных протока сливаются в общий печеночный. Пузырный впадает чуть ниже этого слияния и здесь формируется общий желчный проток, самый длинный из всех протоков (5-8 см.).

 

Он состоит из 4 частей:

 

супрадуоденальной - от места слияния с пузырным до двенадцатиперстной кишки, проходит в правом крае печеночно-дуоденальной связки;

ретродуоденальной - позади верхней части двенадцатиперстной кишки, где проходит воротная вена и желудочно-двенадцатиперстная артерия;

панкреатической - в толще головки поджелудочной железы или на ее задней поверхности, где близко прилегает к правому краю нижней полой вены;

интерстициальной - прободает заднюю стенку средней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки в косом направлении и открывается на вершине большого дуоденального сосочка.

Конечная часть общего желчного протока сливается в большинстве случаев с протоком поджелудочной железы, образуя печеночно-поджелудочную ампулу. В окружности ампулы проходят гладкие кольцевые волокна, образующие сфинктер.

Холедохотомия — это операция вскрытия общего желчного протока. Холедохотомию чаще всего производят для удаления камней из желчных протоков. После удаления камней рана общего желчного протока может быть зашита наглухо швом на атравматической игле; может быть соединена с двенадцатиперстной кишкой, т. е. произведена холедоходуоденостомия; общий желчный проток может быть дренирован трубкой, конец которой выводится наружу. В последнем случае рана общего желчного протока ушивается вокруг трубки, вводятся отграничивающие тампоны. Конец трубки опускается в бутылку с антисептическим раствором. После операции необходимо тщательно фиксировать трубку и следить, чтобы она не выпала из раны. Количество выделяющейся через трубку желчи необходимо точно измерять. Холедоходуоденостомия — это операция соединения общего желчного протока с двенадцатиперстной кишкой. Холедоходуоденостомию производят для отведения желчи в кишечник при наличии неустранимого препятствия в общем желчном протоке или фатеровом соске (вколоченный камень, рубец).

 

1. Дрени́ рование (в медицине) — способ создания с помощью дренажей постоянного оттока содержимого из полости раны либо полого органа, естественная эвакуация содержимого из которого нарушена вследствие болезни либо травмы.

Клапанный дренаж — процедура, применяемая при эвакуации экссудата из плевральной полости (сифонное дренирование), целью которого состоит избежание всасывания в полость воздуха и жидкости.

Аспирационное дренирование — применяется при лечении гнойных хирургических заболеваний.

Интубация кишечника — дренирование тонкой кишки, проводится с целью разгрузки её от скопившегося токсического застойного содержания (например, при непроходимости кишечника).

 

2.

Кожа передней области коленного сустава плотная, подвижная. Через нее хорошо определяется надколенник. В подкожной клетчатке передней области коленного сустава проходят ветви кожных сосудов и нервов. Под кожей передней области коленного сустава между листками поверхностной фасции впереди надколенника находится синовиальная сумка, bursa prepatellaris subcutanea. Подфасциальные сумки передней области коленного сустава описаны в разделе «Топография коленного сустава». Под фасцией передней области коленного сустава в области надколенника имеется сосудистая сеть надколенника, rete patellare. Глубже, на передней поверхности коленного сустава, находится густая артериальная сеть — rete articulare genus, играющая важную роль в развитии коллатерального кровообращения при нарушении кровотока по бедренной или подколенной артерии.

Внешние ориентиры задней области коленного сустава. Надмыщелки бедренной кости. При сгибании ноги в коленном суставе на задней поверхности сверху пальпируются мышечно-сухожильные края ромба, ограничивающего подколенную ямку: с медиальной стороны — mm. semitendinosus et semimembranosus, с латеральной — m. biceps femoris. Образующие нижний угол подколенного ромба обе головки икроножной мышцы обычно представляют выпуклость, в которой различить головки не всегда возможно. В положении полного разгибания по середине области виден продольный валик, соответствующий жировой клетчатке, заполняющей подколенную ямку. Границы задней области коленного сустава Верхняя граница задней области коленного сустава — циркулярная линия, отстоящая на 6 см выше основания надколенника, нижняя граница задней области коленного сустава — циркулярная линия, проведенная на уровне tuberositas tibiae. Проекции сосудов и нервов задней поверхности коленного сустава на кожу Большеберцовый нерв и подколенные сосуды проецируются по вертикальной линии, идущей из верхнего угла подколенной ямки через ее середину. Общий малоберцовый нерв из той же точки наверху далее проецируется вдоль медиального края сухожилия двуглавой мышцы до наружной поверхности шейки малоберцовой кости. Проекция щели коленного сустава (суставной линии) проводится чуть ниже поперечной кожной складки.

Кожа задней области коленного сустава тонкая, подвижная. В подкожной клетчатке задней области коленного сустава ветви п. cutaneus femoris posterior доходят до суставной линии. На границе с передней областью медиально разветвляется n. saphenus. Посредине области находятся поверхностные подколенные лимфатические узлы, nodi poplitei superficiales. Подколенная фасция задней области коленного сустава, fascia poplitea, является продолжением широкой фасции. По плотности она сравнима с апоневрозом, что препятствует определению пульса на подколенной артерии при разогнутом положении конечности. Топография сосудисто-нервных образований задней области коленного сустава. Топография большеберцового нерва. Сразу под fascia poplitea, почти точно посередине области, сверху вниз идет большеберцовый нерв, n. tibialis. Он отдает здесь мышечные ветви, а также кожную ветвь большеберцового нерва — медиальный кожный нерв икры, n. cutaneus surae medialis. Вместе с v. saphena parva кожный нерв идет сначала в борозде между головками m. gastrocnemius, а на голени выходит через расщепление собственной фасции в подкожную клетчатку и соединяется с n. cutaneus surae lateralis в икроножный нерв, n. suralis.

 

3. Мочеточник (ureter) представляет собой гладкомышечную полую несколько сплющенную трубку длиной 26—31 см, соединяющую почечную лоханку с мочевым пузырем. Он состоит из трех частей: одна расположена в забрюшинном пространстве, pars abdominalis, вторая — в подбрюшинной клетчатке малого таза, pars pelvina, и третья, самая небольшая, лежит в стенке мочевого пузыря, pars intramuralis. Мочеточник имеет три сужения. Верхнее находится у его начала, у выхода из лоханки. Здесь его диаметр составляет 2—4 мм. Среднее сужение (до 4—6 мм) располагается в месте пересечения мочеточником подвздошных сосудов и пограничной линии. Нижнее (до 2, 5—4 мм) — непосредственно над местом прободения мочеточником стенки мочевого пузыря. В местах сужений чаще всего происходит задержка отходящих из лоханки мочевых камней. Между сужениями расположены расширения: верхнее до 8—12 мм в поперечнике, нижнее — до 6 мм. Проекции мочеточников. На переднюю брюшную стенку мочеточник проецируется в пупочной и лобковой областях, по наружному краю прямой мышцы живота. Задняя проекция мочеточника, то есть проекция его на поясничную область, соответствует вертикальной линии, соединяющей концы поперечных отростков поясничных позвонков. Мочеточник, как и почка, окружен листками забрюшинной фасции, fascia extraperitonealis, и клетчаткой, paraureterium, расположенной между ними. На всем протяжении мочеточник лежит забрюшинно. Идя вниз, в направлении снаружи внутрь, мочеточник пересекает большую поясничную мышцу и n. genitofemoralis. Этой близостью мочеточника к нерву объясняется иррадиация болей в паховую область, мошонку и половой члену мужчин и в большие половые губы у женщин при прохождении камня через мочеточник. Правый мочеточник располагается между нижней полой веной изнутри и caecum и colon ascendens снаружи, а левый — между брюшной аортой изнутри и colon descendens снаружи. Спереди от правого мочеточника располагаются: pars descendens duodeni, париетальная брюшина правого брыжеечного синуса, а. и v. testicularis (ovarica), а и v. ileocolicae и radix mesenterii с расположенными около них лимфатическими узлами. Спереди от левого мочеточника лежат многочисленные ветви а. и v. mesentericae inferiores, а. и v. testicularis (ovarica), брыжейка сигмовидной кишки, а выше нее — париетальная брюшина левого брыжеечного синуса. Мочеточники связаны с париетальной брюшиной довольно прочно, в результате чего при отслаивании брюшины мочеточник всегда остается на ее задней поверхности. При переходе в малый таз правый мочеточник обычно пересекает а и v. iliacae externae, левый — а. и v. iliacae communes. Контуры мочеточника на этом его отрезке иногда хорошо видны через брюшину. Мочеточник в верхней трети кровоснабжают ветви почечной артерии, в средней — ветви a. testicularis (ovarica). Венозная кровь оттекает по одноименным с артериями венам. Отток лимфы от мочеточников направлен к регионарным лимфатическим узлам почки и далее к аортальным и кавальным узлам. Иннервация брюшного отдела мочеточников осуществляется от plexus renalis, тазового — от plexus hypogastricus.

 

 

1Дренирование - это особый лечебный метод, который заключается в отведении гнойных образований и различных жидкостей из полости или раны. Для этого в медицине используют специальные трубочки, тампоны и дренажные системы, с помощью которых беспрепятственно производится очищение организма от инородных и патологических жидкостей и образований. Чтобы дренирование не привело к непоправимым последствиям и усложнениям, к этому процессу выдвигается ряд особых требований:

- при дренировании пациент не должен принимать особое положение;

- дренирование должно происходить беспрепятственно на протяжении всего периода заживления раны;

- трубка, которая применяется во время дренирования, ни в коем случае не должна перегибаться по всей свое длине;

- дренажи Блейка (BLAKE) и другие дренажные системы должны быть установлены таким образом, чтобы они не передавливали кровеносные сосуды и нервы, иначе это может привести к усложнениям и более длительному заживлению раны.

Различают пассивное и активное дренирование ран и полостей. При пассивному дренировании использую






© 2023 :: MyLektsii.ru :: Мои Лекции
Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
Копирование текстов разрешено только с указанием индексируемой ссылки на источник.