Локтевая область - Regio cubiti. 2 страница

Обнажение локтевого нерва на кисти. Разрез кожи начинают на 4 см выше и на 0, 5 см латеральное гороховидной кости и проводят его вниз на кисть в виде дуги по ее краю. Пересекают утолщенный листок собственной фасции, имеющий вид связки. Разводят крючками края раны, после чего становится видна глубокая ветвь локтевого нерва, идущая вместе с локтевой артерией в толщу мышц возвышения V пальца. В зависимости от состояния выделенного нервного ствола выполняют операцию невролиза либо накладывают шов нерва

3.Поясничную область и ее слои вплоть до париетальной фасции живота, fascia abdominis parietalis, можно рассматривать как заднюю стенку живота. Многие из ее составляющих являются общими для задней и переднебоковой стенки живота. Глубже париетальной фасции располагается забрюшинное пространство, spatium retroperitoneale, часть полости живота, ограниченная спереди париетальной брюшиной. Поясничная область Внешними ориентирами поясничной области являются остистые отростки двух нижних грудных и всех поясничных позвонков, XII ребра, гребни подвздошных костей. Над горизонтальной линией, соединяющей высшие точки гребней подвздошных костей, прощупывается верхушка остистого отростка IV поясничного позвонка. В промежуток между IV и V остистыми отростками вводят иглу при спинномозговых пункциях. Остистый отросток IV позвонка является ориентиром для определения остистых отростков выше- и нижележащих позвонков. Задняя срединная линия тела (линия остистых отростков) делит область на две симметричные половины. Границы поясничной области Верхняя граница поясничной области — XII ребро; нижняя граница поясничной области — гребень подвздошной кости и соответствующая половина крестца; латеральная граница поясничной области — задняя подмышечная линия или соответствующая ей вертикальная линия от конца XI ребра к подвздошному гребню; медиальная граница поясничной области — задняя срединная линия тела (линия остистых отростков). В пределах области различают медиальный отдел, в котором лежат позвоночник и мышца, выпрямляющая позвоночник, m. erector spinae, и латеральный, где располагаются широкие мышцы живота. Здесь выделяют нижний поясничный треугольник, trigonum lumbale inferius, и верхний поясничный треугольник (четырехугольник), trigonum (tetragonum) lumbale superius.

Кожа поясничной области утолщена, малоподвижна. Подкожный слой поясничной области вверху развит слабо. Поверхностная фасция хорошо выражена и отдает глубокую фасциальную пластинку, разделяющую подкожную клетчатку на поверхностный и глубокий слои. В нижнем отделе поясничной области глубокий слой подкожной клетчатки носит название пояснично-ягодичной жировой подушки. Собственная фасция поясничной области, имеющая в этой области название пояснично-грудной фасции, fascia thoracolumbalis, хорошо выражена и образует футляры для мышц, входящих в поясничную область. Как и на передней брюшной стенке, мышцы поясничной области образуют три слоя. Первый мышечный слой под собственной фасцией поясничной области составляют две мышцы: m. latissimus dorsi и m. obliquus externus abdominis. М. latissimus dorsi начинается от задней поверхности крестца и прилегающей к нему части подвздошного гребня, остистых отростков поясничных позвонков и шести нижних грудных позвонков и прикрепляется к crista tuberculi minoris humeri. Ее мышечные пучки идут снизу вверх и сзади наперед. М. obliquus externus abdominis начинается от пояснично-грудной фасции и восьми нижних ребер, чередуясь мышечными пучками с передней зубчатой мышцей. Мышечные пучки наружной косой мышцы живота идут сверху вниз и сзади наперед, прикрепляясь к гребню подвздошной кости на протяжении ее передних двух третей. Передний край широчайшей мышцы спины не подходит к ним вплотную, поэтому над задней третью гребня подвздошной кости образуется треугольной формы пространство, или нижний поясничный треугольник, trigonum lumbale inferius (треугольник Пети, или Пти [Petit]). Треугольник Пти ограничен спереди задним краем наружной косой мышцы, сзади — передним краем широчайшей мышцы спины, снизу — гребнем подвздошной кости. Дно нижнего поясничного треугольника образует внутренняя косая мышца живота, расположенная во втором мышечном слое. Из-за отсутствия в этом месте одной из мышц поясничный треугольник является «слабым местом» поясничной области, куда иногда выходят поясничные грыжи и могут проникать гнойники из забрюшинной клетчатки.

Показания к паранефральной блокаде: почечная и печеночная колика, шок при тяжелых травмах живота и нижних конечностей. Положение больного при паранефральной блокаде на здоровом боку на валике. После обычной анестезии кожи длинную (10—12 см) иглу вкалывают в вершине угла, образованного XII ребром и наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник, перпендикулярно поверхности тела. Непрерывно нагнетая 0, 25% раствор новокаина, иглу продвигают до ощущения проникновения ее конца через рет-роренальную фасцию в паранефральное клетчаточное пространство. При попадании иглы в околопочечную клетчатку сопротивление поступлению новокаина в иглу исчезает. При отсутствии в шприце крови и мочи при потягивании поршня в околопочечную клетчатку вводят 60—80 мл подогретого до температуры тела 0, 25% раствора новокаина. Паранефральную блокаду производят с обеих сторон. Осложнениями при проведении паранефральной блокады могут быть попадание иглы в почку, повреждение сосудов почки, повреждение восходящей или нисходящей ободочной кишки. В связи с частотой этих

26 билет
1)Плевра — серозная оболочка легких—подразделяется на пристеночную (pleura parietalis) и внутренностную, или органную (pleura visceralis). Первая покрывает внутреннюю поверхность грудной клетки (pleura costalis), верхнюю поверхность диафрагмы (pleura diaphragmatica) и боковую поверхность средостения (pleura mediastinalis). В области верхнего отверстия грудной клетки плевральные листки образуют выпячивания — куполы плевры, поднимающейся до уровня шейки I ребра, выступают на 2—3 см выше ключицы (рис. 116). Спереди к куполу плевры прилежит подключичная артерия. Купол плевры фиксирован связками, следующими к поперечному отростку VII шейного позвонка, к телу I грудного позвонка и к концу I ребра. На местах перехода пристеночной плевры с одной поверхности легких на другую образуются синусы или пазухи—пространства, свободные от легких. Реберно-диафрагмальная пазуха (recessus costodiaphragmaticus) представляет собой место перехода реберной плевры в диафрагмальную. Глубина пазухи при выдохе достигает 7—8 см. Она наиболее выражена по задней подмышечной линии, достигая IX ребра. Занимая наиболее низкое место, пазуха собирает истекающую в плевральную полость кровь и воспалительный выпот.

Передний реберно-средостенный синус (recessus costomediastinalis anterior) формируется на месте перехода спереди реберной плевры в средостенную. Левый синус выражен несколько больше, чем правый. Синус находится спереди сосудисто-сердечного комплекса. На высоте III—IV реберных, хрящей оба синуса подходят близко друг к другу. Выше этого места они расходятся, ориентируясь на грудино-ключичные сочленения. Образовавшееся межплевральное пространство соответствует положению зобной железы и определяется как area interpleurica superior. Ниже IV ребра плевральные складки расходятся еще более значительно, больше за счет уклонения кнаружи левого плеврального мешка. Нижнее межплевральное пространство соответствует топографии сердца и именуется area interpleurica inferior.
Задние реберно-средостенные синусы (recessus costomediastinalis posterior) расположены у позвоночника соответственно месту перехода реберной плевры в плевру средостения. Незначительными пространствами представлены диафрагмально-средостенные синусы (recessus phrenicomediastinalis) — место перехода плевры диафрагмы в плевру средостения.
Пристеночный плевральный листок у корня легкого переходит в висцеральный, покрывающий непосредственно ткань легкого. Отслойка плевры с легкого сопряжена с повреждением органа. Между париетальным и висцеральным листком плевры имеется щелевидное пространство, заполненное небольшим количеством жидкости. В норме в плевральных щелях давление отрицательное. В результате этого при вскрытии щели в нее устремляется атмосферный воздух, легкое сдавливается и возникает пневмоторакс. Одновременное открытое ранение обоих плевральных мешков делает невозможным естественное дыхание.

2) Кисть (manus) ограничена проксимально линией, проходящей горизонтально над гороховидной костью, а дистально — ладонно-пальцевой складкой.
Ладонная сторона кисти Кожа ладони плотная, малоподвижная, так как связана с ладонным апоневрозом фиброзными волокнами. Ладонный апоневроз состоит из продольных и поперечных фиброзных волокон. В него вплетается расширенное сухожилие длинной мышцы ладони. Срастаясь с фасцией, апоневроз переходит на пальцы.

Фасция, переходя с предплечья, прикрепляется к костям кисти со стороны I и V пальцев, отделяя тыльную сторону от ладонной. Глубокий листок фасции, выстилающий дно запястного канала, здесь прикрепляется к пястным костям и вместе с тыльным листком на тыле кисти образует четыре замкнутых пространства, заполненных межкостными мышцами. От ладонного апоневроза к глубокому листку ладонной фасции идут перегородки, которые прикрепляются к III и V пястным костям и образуют три фасциальных вместилища: 1) фасциальное ложе для мышц большого пальца, 2) фасциальное ложе для мышц мизинца, 3) среднее фасциальное ложе с проходящими сухожилиями сгибателей пальцев.
Возвышение большого пальца (thenar) образовано мышцами I пальца: сверху находится m. abductor pollicis brevis, рядом и кнутри лежит m. flexor pollicis brevis, под отводящей мышцей находится m. opponens, медиальнее и глубже — m. abductor pollicis brevis.
Возвышение мизинца (hypothenar) составляют следующие мышцы: сверху — m. palmaris brevis, снаружи — m. abductor digiti minimi, рядом — m. flexor digiti minimi, еще более кнутри и глубже — m. opponens digiti minimi.
В среднем фасциальном ложе, непосредственно под ладонным апоневрозом лежит поверхностная ладонная артериальная дуга. Она образована преимущественно локтевой артерией. В области возвышения большого пальца локтевая артерия соединяется с концом r. palmaris superficialis от лучевой артерии. От поверхностной ладонной дуги к межпальцевым промежуткам «следуют три общие ладонные пальцевые артерии (аа. digitales palmaris communis), каждая из которых после присоединения ветвей от глубокой ладонной дуги делится на две собственные ладонные артерии пальцев. Поверхностная артериальная дуга снабжает кровью мышцы возвышения мизинца.
Под поверхностной ладонной дугой находятся ветви срединного и локтевого нервов. Срединный нерв, выйдя на кисть между локтевым и лучевым синовиальным мешком, делится на свои концевые ветви. Он иннервирует мышцы возвышения большого пальца, за исключением короткой приводящей и глубокой головки короткого сгибателя большого пальца, отдает ветви для I и II червеобразных мышц, а также кожные ветви для I, II, III пальцев и лучевого края IV пальца.
Локтевой нерв в сопровождении локтевой артерии, пройдя к гороховидной кости с лучевой ее стороны, ложится между m. palmaris brevis и lig. retinaculum flexorum и делится на поверхностную и глубокую ветви. Поверхностная ветвь иннервирует короткую ладонную мышцу и кожу ладонной поверхности V пальца и локтевой поверхности IV пальца. Глубокая ветвь локтевого нерва проходит вместе с глубокой ладонной артериальной дугой. Она отдает ветви ко всем межкостным мышцам, к III и IV червеобразным мышцам, к мышцам возвышения мизинца, а также к m. adductor pollicis brevis и глубокой головке m. flexor pollicis brevis, которые принадлежат возвышению большого пальца.
Сухожилия сгибателей пальцев и кисти для улучшения подвижности и предохранения от трения окружены синовиальной оболочкой. Это синовиальное влагалище имеет два листка: висцеральный и париетальный листок. Между ними располагается щелевидное пространство, заполненное синовиальной жидкостью. На скелете под сухожилиями имеется место перехода висцерального листка в париетальный, где образуется удвоение синовиальной оболочки — своеобразная брыжейка сухожилия.Здесь в сухожилие проникают их сосуды и нервы. На II, III, IV пальцах кисти синовиальные влагалища проходят от основания ногтевых фаланг пальцев до уровня головок пястных костей. Затем сухожилия сгибателей этих пальцев идут в клетчатке, пока не вступят во внутренний (локтевой) синовиальный мешок. Синовиальное вместилище V пальца окружает сухожилия сгибателей, сопровождая их на пальце и на ладони. На середине протяжения ладони оно расширяется в лучевую сторону, охватывает сухожилия сгибателей II и III пальцев, переходит в запястный канал и заканчивается на предплечье около лучезапястного сустава. Синовиальное влагалище I пальца сопровождает только сухожилие m. flexor pollicis longus от места его прикрепления у основания ногтевой фаланги на ладонь, проникает вместе с ним через запястный канал и заканчивается также около лучезапястного сустава. Характер построения синовиальных влагалищ сухожилия обусловливает ограниченность гнойного процесса пределами одного пальца при заболевании II, III и IV пальцев и распространением на внутренний синовиальный мешок при поражении V пальца.

Глубже располагаются червеобразные мышцы (m. lumbricales). Находясь между сухожилиями глубокого сгибателя пальцев на mm. interossei и m. adductor longus, они идут к II—V пальцам. Мышцы сгибают основные фаланги II—V пальцев, выпрямляя средние и ногтевые фаланги.
На фасции, покрывающей межкостные мышцы, лежит глубокая ладонная артериальная дуга, в образовании которой принимает участие главным образом лучевая артерия, проникающая на ладонную поверхность кисти через первый межпястный промежуток. Направляясь в локтевую сторону, она соединяется с ветвью локтевой артерии. От глубокой ладонной дуги в дистальном направлении отходят три аа. metacarpeae palmares и идут к II, III и IV межкостным пястным промежуткам. Посредством rami perforantes, прободающих соответствующие межкостные промежутки, они анастомозируют с аа. metacarpeae dorsales. Сами ладонные пястные артерии на уровне головок пястных костей впадают в соответствующую общую ладонную пальцевую артерию — a. digitalis palmaris communis, которые, разделившись, идут к II, III, IV и V пальцам.
За глубоким фасциальным листком лежат три ладонные межкостные мышцы (mm. interossei palmares), заполняя замкнутые фасциальные ложа между II—V пястными костями. Эти межкостные мышцы приводят пальцы к среднему пальцу.
Тыльная сторона кисти. Кожа тонкая, очень подвижная, легко берется в складку, содержит сальные железы и покрыта волосами. Подкожная клетчатка рыхлая, поэтому отек свободно распространяется по тыльной поверхности кисти. В клетчатке находятся ветви ramus superficialis лучевого нерва и r. dorsalis локтевого нерва, а также истоки v. cephalica и v. basilica.
Собственная фасция (тыльный апоневроз кисти) начинается от дистального края тыльной связки запястья (lig. retinaculum extensorum). Она переходит на тыл пальцев и прочно срастается с капсулами пястно-фаланговых сочленений. По сторонам она сращена со II и V пястными костями.
Через костно-фиброзные каналы, расположенные под lig. retinaculum extensorum, на тыл кисти проникают с латеральной стороны следующие сухожилия мышц: 1) mm. abductor pollicis longus et brevis; 2) mm. extensor carpi radialis longus et brevis; 3) m. extensor pollicis longus: 4) mm. extensor digitorum et indicis proprius; 5)mm. extensor digiti minimi; 6) extensor carpi ulnaris. Большой палец, указательный и мизинец имеют по два разгибателя, а III и IV пальцы — по одному.
Под сухожилиями разгибателей на связочном аппарате костей запястья лежит артериальная сеть тыла кисти — rete carpi dorsale, которая возникает от слияния ramus carpeus dorsalis лучевой и локтевой артерий и конечных ветвей передней и задней межкостных артерий. От нее отходят три аа. metacarpeae dorsales и следуют в дистальном направлении по II, III, IV межпястным промежуткам. На уровне головок пястных костей каждая из артерий делится на две аа. digitales dorsales, которые идут по боковым поверхностям смежных пальцев. К большому и указательному пальцам подходят с лучевой стороны ветви лучевой артерии.
Под глубоким листком собственной фасции расположены в замкнутых пястных промежутках mm. interossea palmares.

Типы операций на кисти.

Пересадка кожи Эта операция включает пересадку кожи на участок кисти без кожного покрова. Самыми распространенными травмами, требующими пересадки кожи, являются ампутация пальца или его ранение. Операцию проводят, взяв часть здоровой кожи с другого участка тела, называемого донорским, и накладывая ее на нужную область.

Лоскутная пластика Лоскутная пластика схожа с пересадкой кожи, при которой часть кожи берется с другого участка. Однако при лоскутной пластике у взятой кожи есть свое собственное кровоснабжение. Таким образом, для пересадки используют кожу с расположенными под ней кровеносными сосудами, жиром и мышцами. Лоскуты накладывают, когда участку с недостающей кожей не хватает собственного кровоснабжения из-за повреждения сосудов или обширного повреждения тканей.

Закрытая репозиция и фиксация Эту операцию проводят при переломе части кисти, включая пальцы. В ходе нее предпринимают попытку выровнять сломанную кость, а затем обездвижить затронутую травмой область на период заживления. Иммобилизацию (обездвижение) производят внутренними фиксирующими устройствами, например, проволокой, стержнями или шиной

Восстановление сухожилия Сухожилия – образования из соединительной ткани, с помощью которых мышцы крепятся к костям. Их восстановление все еще является хирургической проблемой по причине строения сухожилия.
Инфекция, травма и спонтанный разрыв – причины повреждения сухожилия. Его восстановление может быть первичным, поздним первичным или вторичным. Первичное восстановление после острой травмы обычно проводится в течение 24 часов после нее. Позднее первичное восстановление производят спустя несколько дней после травмы, но пока еще есть отверстие в коже в месте травмы.
Вторичные операции по восстановлению могут проводиться спустя 2-5 недель и более после травмы. Первичное восстановление обычно включает прямое хирургическое вмешательство в месте травмы, в то время как вторичное – пересадку сухожилий или другие более сложные операции.

Восстановление нервов Кисть руки пронизывают три основных нерва – локтевой, срединный и лучевой. Их повреждение может привести к ухудшению двигательной и осязательной способностей кисти. Некоторые травмы нервов проходят сами собой, в то время как другие требуют хирургической операции. В общем и целом, 3-6 недель после травмы – лучшее время для восстановления нервов, если травма сложная.
Операцию для исследования поврежденного нерва, не осложненную другими травмами, обычно проводят в ранние сроки после травмы, чтобы повысить шансы на полное выздоровление. В случае осложнений, нерв могут восстановить, присоединив его непосредственно к другому концу или пересадив нерв из другой части тела на место поврежденного.

Фасциотомия Эту процедуру проводят для того, чтобы облегчить синдром сдавливания (компартмент-синдром). Компартмент (англ. compartment – отсек) – трехмерное анатомическое пространство в теле человека, окруженное соединительной оболочкой (фасцией) или костью и содержащее артерии, нервы и вены. Синдром сдавливания – состояние, которое возникает при повышении давления в межкомпартментной ткани внутри анатомического пространства, что обычно вызывается травмой, которая может нарушить кровообращение. Компартмент-синдром кисти руки может стать причиной сильной нарастающей боли, мышечной слабости и, в конечном счете, изменения цвета пальцев или ногтевых лож. Фасциотомия – способ лечения компартмент-синдрома на ранней стадии его развития. В кисти или руке делают хирургические разрезы, чтобы ослабить нарастающее в теле давление. В это же время хирург может удалить любую поврежденную ткань. Фасциотомия помогает предупредить дальнейшее угасание функции и повреждение конечности.

Хирургический дренаж и/или санация Человек постоянно сталкивается с риском травмирования кисти и инфекции. Инфекция кисти – частая причина обращения к врачу. Ее лечение может включать отдых, использование теплового источника, придание конечности приподнятого положения, прием антибиотиков и хирургическую операцию. Хирургический дренаж проводят, когда в кисти наблюдается абсцесс, чтобы удалить скопление гноя. В случае тяжелой инфекции или травмы проводят санацию, или очистку раны для предупреждения дальнейшего распространения инфекции и ускорения выздоровления.

Замена сустава Этот тип операции – артропластику – проводят на больной тяжелой формой артрита кисти. В ходе нее заменяют сустав, разрушенный болезнью, на искусственный. Материалом искусственного сустава может быть металл, пластик, силиконовый каучук или собственная ткань пациента (например, сухожилие).

Реплантация В ходе этой операции заменяют пальцы или кисть руки, которые были ампутированы обычно в результате некоторой травмы. Реплантация использует методы микрохирургии – проведения ювелирной, очень точной операции, которая выполняется в большом увеличении. Некоторые серьезные травмы могут требовать более одной хирургической операции в целях оптимального выздоровления

Почки.

Операции проводят под эндотрахеальным наркозом или инфильтрационной анестезией.
Наиболее удобное положение больного при операции — лежа на здоровом баку с подложенным под последние ребра валиком. Нога, расположенная на столе, должна быть слегка согнута в тазобедренном и коленном суставах.
Хирургический доступ к почке обеспечивается разрезом, следующим по биссектрисе угла, образованного XII ребром и наружным краем m. erector spinae (рис. 162). Начинают разрез от вершины этого угла (на 7—8 см от линии остистых отростков) и ведут до средней подмышечной линии (разрез Бергмана). При необходимости разрез продолжают вперед, следуя на 3—4 см выше передней ости подвздошной кости и далее параллельно паховой связке (по Н. И. Пирогову). Можно вести разрез от вершины упомянутого угла, следуя несколько ниже и вдоль XII ребра, переходить на боковую и переднюю поверхности живота и направлять к прямой мышце живота на уровне пупка (по С. П. Федорову). Все эти доступы обеспечивают внебрюшинный подход к почке. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасции и мышцы поясничной области: mm. latissimus dorsi, serratus posterior inferior, obliquus abdominis externa et internu transversus abdominis. Рану раздвигают крючками, смещают тупым путем m. quadratus lumborum, проходят f. endoabdominalis и f. retrorenalis. Почку тупо выделяют из окружающей клетчатки.

Резекция почки показана при краевых огнестрельных ранениях, очаговом туберкулезном процессе, эхинококке. Через разрез по Бергману или С. П. Федорову подходят к почке. У выведенного в рану органа эластическим зажимом пережимают сосудистую ножку. Ножом отсекают или иссекают пораженную зону почки. На раневой поверхности почки сводят или непосредственно друг с другом или через прослойку мышечной ткани. Соединенные поверхности укрепляют швами, проведенными через капсулу и паренхиму почки. При отсечении полюса почки срез можно закрывать листком фасции или сальника и через него прошивать П-образными швами, добиваясь полного гемостаза.

Удаление почки выполняют при обширном ее ранении, повреждении зоны ее ворот, при опухоли, туберкулезном поражении. Операция допустима лишь при функциональной полноценности другой почки.
Техника операции. К почке подходят через разрез по Бергману, Пирогову или Федорову. Обнажают сосудистую ножку органа и выделяют почечные артерию и вену. Иглой Дешана под сосуды подводят лигатуры, стараясь быть ближе к почке. Каждый сосуд перевязывают дважды с интервалом 1 см. Пережав сосуды у самой почки зажимом Федорова, их пересекают. Почку выделяют из окружающих тканей и выводят в рану. Выделенный мочеточник как можно ниже перетягивают лигатурой и на 0, 5 см выше пересекают по наложенному зажиму. Почку удаляют вместе с лоханкой и частью мочеточника. Культю мочеточника смазывают настойкой йода и поверх нее накладывают кетгутовые швы на клетчатку с целью изоляции культи от почечного ложа. Перевязывают кровоточащие сосуды околопочечной клетчатки. К почечному ложу подводят дренажную трубку. Послеоперационную рапу зашивают послойно. Выведенный в рану дренаж извлекают через 5—6 дней.

Пиелотомию проводят с целью удаления расположенных в лоханке камней.
Техника операции. К почке подходят через разрез по Бергману. При выведении органа в рану поворачивают его заднюю поверхность к себе. Жировую клетчатку, прилежащую к лоханке, рассекают в направлении от ворот почки к мочеточнику и раздвигают крючками. На заднюю стенку лоханки накладывают две держалки, захватив поверхностный ее слой. Между держалками проводят продольный разрез стенки лоханки. При этом не доходят до задней губы синуса почки, чтобы не ранить сосудов лоханки, и до мочеточника, чтобы не произошло в последующем его сужение. Рану раскрывают и удаляют камни из лоханки. Разрез стенки лоханки зашивают кетгутовым швом. К линии шва подшивают жировую ткань. Почку укладывают на место. В рану вводят дренаж. Разрез мышц и кожи зашивают послойно.

1. Правое легкое глубокими щелями делится на три доли (верхняя, средняя и нижняя), левое — на две (верхняя и нижняя). В левом легком вместо средней доли выделяют язычок, lingula pulmonis sinistri. При этом делении косая щель, fissura obliqua, левого легкого идет по линии, соединяющей остистый отросток III грудного позвонка с границей между костной и хрящевой частью VI ребра. Выше этой линии лежит левая доля, ниже — нижняя. Косая щель правого легкого идет так же, как в левом легком. В месте ее пересечения со средней подмышечной линией проецируется горизонтальная щель, fissura horizontalis, направляющаяся почти горизонтально к месту прикрепления к грудине IV реберного хряща (рис. 7.11, 7.12). Сегменты легких. Бронхолегочные сегменты Развитие легочной хирургии привело к изучению и выделению более мелких структур легкого — сегментов. Сегмент легкого — участок легочной ткани той или иной доли, вентилируемый сегментарным бронхом (бронх 3-го порядка) и отделенный от соседних сегментов соединительной тканью. По форме сегменты, как и доли, напоминают пирамиду, вершиной обращенную к воротам легкого, а основанием — к его поверхности. На вершине пирамиды находится ножка сегмента, состоящая из сегментарного бронха, сегментарной артерии (3-го порядка) и центральной вены. Основным сосудистым коллектором, собирающим кровь из прилежащих сегментов, являются межсегментарные вены, идущие в разделяющих сегменты соединительнотканных перегородках, а не центральные вены, по которым оттекает лишь небольшая часть крови. Каждое легкое состоит из 10 сегментов, причем в верхних долях содержится 3 бронхолегочных сегмента, в средней доле правого легкого и язычке левого легкого — 2, в нижних долях — 5.

Передние и задние границы легких и плевры почти совпадают. Передняя граница правого легкого от верхушки направляется вниз, проецируется у середины симфиза рукоятки грудины, далее идет позади тела грудины несколько левее срединной линии и у VI ребра переходит в нижнюю границу. Передняя граница левого легкого тоже сначала совпадает с границей плевры, затем, огибая сердце, от уровня хряща IV ребра отклоняется влево до парастернальной линии и резко поворачивает вниз, пересекает четыре межреберья и хрящ V ребра. У хряща VI ребра передняя граница левого легкого переходит в нижнюю. Нижняя граница от места прикрепления VI ребра к грудине с небольшим уклоном назад и вниз почти горизонтально идет до места сочленения XI ребра с XI грудным позвонком. В направлении спереди назад она пересекает: по среднеключичной линии — верхний край VII ребра, по передней подмышечной линии — нижний край VII ребра, по средней подмышечной линии — VIII ребро, по лопаточной линии — девятое межреберье или X ребро. Нижняя граница левого легкого несколько ниже. При глубоком вдохе нижняя граница легких опускается по окологрудинной линии до нижнего края VII ребра, по околопозвоночной линии — до верхнего края XII ребра. Задние границы легких полностью повторяют задние границы плевры вдоль позвоночного столба.

Корень легкого, radix pulmonis, — это главный бронх, легочные артерия и две вены, бронхиальные артерии, лимфатические сосуды и узлы и нервные сплетения, покрытые отрогами внутригруднои фасции и плеврой, переходящей от средостенной части париетальной плевры в висцеральную. Клетчатка, окружающая элементы корня легкого, сообщается с клетчаткой среднего средостения, что имеет значение при распространении инфекции. Корень легкого уплощен спереди назад, его высота составляет в среднем 5, 6—6, 6 см. Скелетотопически корень легкого соответствует уровню IV—VI грудных позвонков и II—IV ребрам спереди. Кнутри от средостенной плевры (вне корня) крупные сосуды корня легкого покрыты задним листком перикарда и не видны при вскрытии полости плевры. Ворота легких — овальное или ромбовидное углубление, расположенное несколько выше и дорсальнее середины внутренней поверхности легкого; через ворота проходят корни легких. Ворота легких расположены ниже бифуркации трахеи, поэтому бронхи идут косо вниз и кнаружи. Правый главный бронх легкого шире и короче левого; он состоит из 6—8 хрящевых полуколец и в поперечнике в среднем достигает 2 см. Левый бронх легкого уже и длиннее правого, он состоит из 9—12 хрящевых полуколец. Его средний диаметр — 1, 2 см. Правый бронх легкого опускается круче левого и является как бы продолжением трахеи. Более вертикальное направление и большая ширина правого бронха объясняют то, что инородные тела попадают в него чаще, чем елевый.