Студопедия

Главная страница Случайная страница

Разделы сайта

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника






Локтевая область - Regio cubiti. 1 страница






Граница: два поперечных пальца выше и ниже линии соединяющей внутренний и наружный надмыщелки плечевой кости. Вертикальные линии и фасции через надщелки областью делится на переднюю и заднюю локтевую область.

Передняя локтевая область (regio rubiti anterior).

Под кожей, в подкожной клетчатке под поверхностный фасцией лежат поверхностные вены и нервы. Снаружи - v. cephalira. n. cutaneus antebrachi lateralis, изнутри - v. lasicica, n. cutaneus anfebrachii medialis. Вены связаны между собой анастомозами, напоминающими букву М (наружный анастолиз называется v. nediana cephalica, внутренний - v. Mediana basilica, или букву Н, косо идущий анастолиз называется v. mediana cubiti. Здесь расположены также и nodi lymplatici cubitales superficiales.

Собственная фасция утолщается за счет aponeurosis m. bicipitis. Под собственной фасцией лежат мышцы. Латеральная группа - mm. braclusradialis, supinator, медиальная - mm. Pronator beres, flexor carpi xadialis, palmaris longus, blexor carpi ulnaris, Hexor digitorum superfrcinalis.

Дно локтевой ямки выполнено сухожилием двухглавой мышцы и широким нижним концом плечевой мышцы. Между сухожилием двухглавой мышцы и tuberositas radii находится bursa biapitoradialis.

Между мышцами проходят медиальный и латеральный сосудисто-нервный пучок.

Латеральный - n. radialis, a.v. collateralia radialia. N. radialis проходит между m. braclualis m. bracluoradialis. На уровне латерального надмыщелка он делится на поверхностную и глубокую ветвь. Поверхностная ветвь направляется в sulaus radialis. Глубокая ветвь лежит на капсуле локтевого сустава, далее проникает в canalis supinatoricis.

Медиальный (кнаружи от сухожилия двухглавой мышцы) - a. bradialis с двумя венами, а кнутри от артерии a. medianus. Позади аненекроза двухглавой мышцы плечевая артерия проходит между m. pronafor feres и m. brachisradialis, локтевая - между поверхностными и глубокими сгибателями.

В пределах локтевой ямки он a. radialis отходят a. Recurens radialis (анастолизирует с a. collateralis radialis), из a. uliraris - a. interossea communis (делящая на a. Interossea posterior, a. interossea interior) и a. rocurens ulnaris (анастолизирующая с aa. collatcrrales ulnares.

N. medianus выходит из локтевой ямки, располагаясь между двумя головками m. ponator teres.

У места бифуркации a. brachialis находятся nodi lymphatici anbotales profundi.

Задняя локтевая область (regia cubiti porferior).

Под кожей на уровне локтевого отростка лежит burra subcutunea olecrani.

Кзади, снаружи от m. bracluoradialis и от латерального надмыщелка лежит группа разгибателей - mm. extemorescarpi radiales longus et brevis, tstensor digitorum communis extensor carpi carpi ulnaris, anconeus. К верхушке локтевого отростка прикрепляется сухожилие трехглавой мышцы, под ним находится bursa subtendinea olecrani.

Между медиальным надмыщелком и локтевым отростком лежит покрытый собственной фасцией n. ubnaris.

доступ через локтевую ямку Наиболее часто венепункция осуществляется в периферические вены руки в локтевой ямке. Преимущества. Вены локтевой ямки видимы, пальпируются, не наблюдается осложнений при непродолжительной катетеризации и, что самое главное, практически любой клиницист имеет опыт венепункции в этой области. Недостатки. Поверхностные вены руки непригодны для длительной катетеризации, так как быстро развивается тромбофлебит и воспаление (через 24—48 ч после введения катетера). Исключается возможность массивных инфузий. Противопоказания. После наложения жгута вены невидимы и не пальпируются. Наличие на руке флебита или воспаления мягких тканей. Используемые вены. Медиальная подкожная вена руки, латеральная подкожная вена руки, вена на заднемедиальной поверхности предплечья.

Место пункции. Вблизи выбранной вены. Положение больного. Сидя, рука отведена на 45°. Инструменты. Игла № 14, минимальная длина — 40 мм. Ход пункции. Для лучшего контурирования вены накладывают жгут на верхнюю часть плеча, не сдавливая артерию. Больной несколько раз сжимает и разжимает пальцы для лучшего наполнения вен кровью. Место обрабатывают йодной настойкой, затем спиртом. Пункция может быть иглу опускают слегка книзу и продвигают по ходу сосуда. При взятии же крови из вены его оставляют до конца манипуляции. Иглу вводят на половину длины. Если в локтевой ямке пригодной для пункции вены нет, руку поворачивают кнаружи и ищут удобный для венепункции сосуд на заднемедиальной поверхности предплечья.

 

3 рыжа пупочного канатика – тяжелое врожденное заболевание, летальность при котором до настоящего времени составляет от 20, 1 % до 60 %.

Клиническая картина Грыжа пупочного канатика имеет типичное внешнее проявление. При первом осмотре после рождения у ребенка обнаруживают в центре живота непокрытое кожей опухолевидное выпячивание, исходящее из основания пупочного канатика. Выпячивание имеет все элементы грыжи: грыжевой мешок, состоящий из растянутых амниотических оболочек, грыжевые ворота, образованные краем дефекта кожи и апоневроза, а также содержимое грыжи – органы брюшной полости.

Классификация порока: небольшие грыжи (до 5 см в диаметре, для недоношенных – 3 см); 2 средние грыжи (до 8 см в диаметре, для недоношенных – 5 см); большие грыжи (свыше 8 см в диаметре, для недоношенных – 5 см).

Все грыжи, независимо от их размера, делятся на две группы:

1) неосложненные;

2) осложненные:

а) врожденной эвентрацией органов брюшной полости;

б) эктопией сердца;

в) сочетанными пороками развития (встречаются у 45–50 % детей);

г) гнойным расплавлением оболочек грыжевого выпячивания.

Неосложненная грыжа пупочного канатика покрыта влажными гладкими, сероватого цвета, растянутыми амниотическими оболочками. В первые часы после рождения оболочки настолько прозрачны, что можно видеть содержимое грыжи: печень, петли кишечника, желудок и другие органы.

Местами оболочка утолщена из—за неравномерного распределения вартонова студня, который обычно скапливается у вершины грыжевого мешка. В месте вхождения пупочных сосудов (вены и двух артерий) прощупывается плотная циркулярная борозда Амниотические оболочки переходят непосредственно в кожу передней брюшной стенки по краю «грыжевых ворот». Линия перехода имеет ярко—красную окраску (зона перерыва кожных капилляров), ширину до 2–3 мм.

В ряде случаев кожа распространяется на основании грыжи в виде кольца высотой до 1, 5–2 см. Форма грыжевого выпячивания чаще бывает полушаровидной, шаровидной и грибовидной Небольшие грыжи пупочного канатика иногда напоминают расширенную пуповину.

При невнимательном осмотре ребенка в родильном доме подобная «пуповина» может быть перевязана вместе с находящимися там кишечными петлями.

Содержимым небольших грыж бывает кишечник. Общее состояние таких новорожденных не страдает. Грыжи средних размеров заполнены значительным количеством кишечных петель и могут содержать часть печени.

Дети обычно поступают в клинику в тяжелом состоянии, с выраженным цианозом, охлажденные. Новорожденные с большими грыжами пупочного канатика, как правило, плохо переносят транспортировку из родильного дома, и состояние их расценивается как тяжелое или крайне тяжелое.

В грыжевом мешке всегда определяется, кроме кишечника значительная часть печени. Объем грыжевого выпячивания заметно превышает размеры брюшной полости.

Осложнения грыж пупочного канатика имеют своеобразную клиническую картину, носят врожденный или приобретенный характер.

Наиболее тяжелым осложнением является разрыв оболочек грыжевого мешка. Ребенок рождается с выпавшими из брюшной полости петлями кишечника.

 

 

1. Артротомия (синоним капсулотомия) — операция вскрытия или обнажения сустава. Производят для удаления содержимого полости сустава (гной, кровь), инородных тел, суставных мышей и др. или как один из этапов при более сложных операциях на суставах для создания доступа к внутрисуставным тканям.

Артротомия (от греч. arthron — сустав и tome — разрез, рассечение; синоним капсулотомия)— операция вскрытия или обнажения сустава. Артротомию производят: а) для доступа в полость сустава с целью удаления инородных тел, смещенных менисков, суставных мышей, вправления невправимых врожденных застарелых вывихов; при первичной хирургической обработке проникающих в сустав ранений, артропластике или артроризе при анкилозах, резекции сустава по поводу опухолей, туберкулеза; б) при лечении нагноительного процесса в суставе —для эвакуации гноя или резекции по поводу инфекционных очагов, вызванных вульгарной гноеродной инфекцией.
Разрезы при артротомии производят в типичном направлении, по возможности щадя связочный аппарат. Лишь при первичной хирургической обработке можно делать атипичные разрезы. В таких случаях рану иссекают или рассекают, полость сустава вскрывают, производят тщательную ревизию, удаляют сгустки крови, инородные тела и иссекают нежизнеспособные ткани. Если удается рано сделать первичную артротомию (до заметного инфицирования раны), то можно зашить наглухо синовиальную оболочку после предварительного введения в полость сустава антибиотиков. Мягкие ткани и кожу не зашивают. На конечность накладывают глухую бесподкладочную гипсовую повязку в положении, наиболее выгодном для функции конечности и работоспособности раненого в случае развития анкилоза в оперированном суставе (см. Иммобилизация).
Если, несмотря на такую обработку, развивается гнойное воспаление сустава, то производят вторичную артротомию, широко проводившуюся во время Великой Отечественной войны, особенно при эмпиеме коленного сустава без значительного повреждения эпифизов. В этих случаях, широко раскрыв полость сустава, следует оставить в ней самые тонкие дренажи для орошения раствором пенициллина (см. Раны, ранения). При нагноении в тазобедренном, голеностопном суставах вторичная А. мало рациональна и ей следует предпочесть резекцию сустава. При А. по поводу нагноительных процессов применение тампонов исключается. Взамен их при артротомии коленного сустава было предложено сшивание края суставной сумки с кожным краем разреза (С. И. Спасокукоцкий, С. С. Юдин) и кетгутовые «подвески» для переднего лоскута при боковой двусторонней А. коленного сустава (В. А. Картавин). В Великую Отечественную войну А. составляли 8, 6% по отношению ко всем произведенным на суставах хирургическим вмешательствам. Большинство артротомий производилось в армейском и фронтовом районах. Во время асептической операции на суставе в целях профилактики инфекционных осложнений в полость сустава также следует вводить антибиотики.
Обезболивание: наркоз, внутрикостная анестезия, местная инфильтрационная анестезия при операциях на нижних конечностях или спинномозговая анестезия. А. коленного, луче-запястного и других суставов — см. статьи, посвященные соответствующим суставам.Пункция (прокол) производится полой иглой с диагностической или лечебной целью.
Применяется врачом для обнаружения в полости жидкости или газа, взятия материала на бактериологическое, гистологическое или цитологическое исследование (пункция гнойника, стернальная пункция), для удаления из полости жидкости или гноя, для введения лекарственных препаратов (см. Венепункция, Субокципитальный прокол), контрастных веществ при рентгенологическом исследовании суставов, желудочков мозга (см. Вентрикулопункция), спинномозгового канала (см. Спинномозговая пункция), сосудов (см. Ангиография), кардиографии (контрастного исследования сердца) и т. д. Отсасывание содержимого из полости осуществляется шприцем или с помощью аппаратов, создающих вакуум (см. Потена аппарат). Фельдшер применяет пункцию вены для взятия крови, кровопускания, введения лекарственных веществ, а также растворов (физиологического, Рингера, глюкозы). Пункция осуществляется со строжайшим соблюдением асептики. В зависимости от назначения пункции используют тонкие или толстые иглы (с мандреном или без него), различные троакары. Пункцию производят под местной анестезией, иногда без анестезии или под наркозом. Нарушение правил исполнения пункции может привести к осложнениям (отлом иглы, нагноение, прокол кишки, мочевого пузыря, разрыв артерии, подкожная гематома, повреждения легкого, средостения и др.).

Пункция (от лат. punctio — укол, прокол) — прокол тканей полой иглой (или троакаром), производимый с диагностической или терапевтической целью.
В диагностических целях пункцию производят: для получения жидкости и клеточных элементов из различных полостей и органов (плевральной и брюшной полостей, спинномозгового канала), грудины и других костей, печени, селезенки и т. п.; для измерения давления в полостях сердца, крупных сосудах, спинномозговом канале; для введения в полости сердца, кровеносные сосуды, в спонгиозное вещество костей различных контрастных веществ. При помощи пункции вводят воздух или кислород в ту или иную полость с лечебной или диагностической целью (искусственные пневмоторакс, пневмомедиастинум, пневмоперитонеум).
В лечебных целях пункцию производят: для удаления патологических скоплений газа, жидкости или гноя из различных полостей и органов; для опорожнения мочевого пузыря при задержке мочи; для извлечения и переливания крови (венепункция); для внутрикостного переливания крови (пункция костей); для введения в кровеносные сосуды, полости и ткани различных лекарственных веществ.
Пункцию производят стальными полыми иглами, имеющими различную длину и просвет, с мандреном или без него в зависимости от цели манипуляции и глубины пунктируемой области. При необходимости выпустить очень большое скопление жидкости (например, при асците) П. производят при помощи троакара.
П. проводят с соблюдением всех правил асептики, чаще под местной анестезией, в некоторых случаях под наркозом. При пункции полости, в которую противопоказано попадание воздуха, следует пользоваться специально подготовленными иглами с плотно надетой резиновой трубкой. Трубку при помощи канюли соединяют со шприцем и пережимают зажимом в тот момент, когда шприц снимают. Методика П. различна в каждом отдельном случае и зависит от цели применения и особенностей пунктируемой области. См. также Венепункция, Поясничный прокол.

Артродез - операция закрепления сустава в состоянии полной неподвижности, т. е. создание искусственного анкилоза.
Показания: болтающийся сустав, туберкулезный артрит, тяжелый деформирующийартроз. Больным до 10-летнего возраста артродез не производят во избежание отставания конечности в росте. При артродезе сустав фиксируют в наиболее выгодном для функции положении.

Артродез (arthrodesis; от греч. arthron — сустав и desis — связывание) — операция создания искусственного анкилоза сустава.
Показания: болтающиеся суставы, контрактуры и другая патология, вызывающая нарушение функции конечности (последствия детского паралича, костного туберкулеза, сильные боли на почве артроза и т. д.). Противопоказания: детский (до 10—12 лет) и пожилой (после 60 лет) возраст, местные поражения с тенденцией к нагноению, нетуберкулезные свищи, тяжелое состояние больного.
При артродезе сустав закрепляют в функционально выгодном положении: тазобедренный и коленный слегка сгибают (на 5—10°) при некотором отведении бедра; голеностопный фиксируют почти под прямым углом, либо стопе придают эквинусное положение для компенсации имеющегося укорочения или для ходьбы в ортопедической обуви на каблуке. В плечевом суставе создают отведение до 65°, в локтевом — под углом 90°, в луче-запястном— разгибание до 25°.
Различают артродезы внутрисуставные, внесуставные и смешанные. Предложен также удлиняющий артродез. При внутрисуставном артродезе (рис. 1) производят удаление суставного (но не росткового) хряща. Внесуставной артродез — скрепление концов костей при помощи костного аутотрансплантата (рис. 2); иногда применяют гомо- и аллопластику. При смешанном А. используют и удаление хряща и вживление трансплантатов или металлических фиксаторов (если требуется особо надежная стабилизация сустава).
Удлиняющий артродез при значительном укорочении конечности включает z-образную остеотомию обеих сочленяющихся костей. В послеоперационном периоде производят постепенное дозированное растяжение костных фрагментов.
Внутрисуставной А. показан при ложных суставах, артритах и артрозах в стадии затихания процесса и т. д.; внесуставной — при туберкулезных поражениях, когда вскрытие сустава грозит активацией процесса; смешанный — при больших дефектах сустава, при малой площади соприкосновения суставных концов. Для каждого из крупных суставов предложено несколько разных способов А. (см. статьи, посвященные отдельным суставам).

 

2. Внешние ориентиры передней области предплечья. М. brachioradialis, лучевая борозда, sulcus radialis, локтевая борозда, sulcus ulnaris, сухожилия m. flexor carpi radialis и m. palmaris longus, шиловидные отростки лучевой и локтевой костей, гороховидная кость. Границы передней области предплечья Верхняя граница передней области предплечья — горизонтальная линия, проведенная на 4 см дистальнее уровня локтевого сгиба, нижняя граница передней области предплечья — поперечная линия, проведенная на 2 см проксимальнее верхушки шиловидного отростка лучевой кости. Вертикальные линии, соединяющие надмыщелки плеча с шиловидными отростками, разделяют предплечье на переднюю и заднюю области. Проекция на кожу главных сосудисто-нервных образований передней области предплечья N. medianus проецируется по линии, идущей от середины расстояния между медиальным надмыщелком и сухожилием m. biceps braehii к середине расстояния между шиловидными отростками. В нижней трети ориентиром для п. medianus является борозда, образованная сухожилиями m. flexor carpi radialis и т. palmaris longus. N. ulnaris проецируется по линии, соединяющей основание медиального надмыщелка плеча с латеральным краем гороховидной кости. Ramus superficialis n. radialis проецируется по линии, идущей от середины расстояния между медиальным и латеральным надмы-щелками до границы между средней и нижней третью лучевого края предплечья. Проекционная линия a. radialis идет по направлению от середины локтевого сгиба к медиальному краю шиловидного отростка лучевой кости и соответствует лучевой борозде. A. ulnaris в верхней трети предплечья проецируется по линии, соединяющей середину локтевого сгиба, до соединения с линией, проведенной от медиального надмыщелка плеча к латеральному краю гороховидной кости на границе верхней и средней трети предплечья, а далее идет по этой линии.

Кожа передней области предплечья тонкая, часто через нее просвечивают у латерального края v. cephalica и у медиального — v. basilica. Лучше они видны при наложении жгута на плечо (рис. 3.26). Подкожная жировая клетчатка передней области предплечья развита индивидуально. Она рыхлая, слоистая. Поверхностная фасция развита слабо. При травмах кожный лоскут вместе с подкожной клетчаткой легко и на значительном протяжении может отслаиваться от собственной фасции, как при скальпированных ранах на своде черепа. В подкожной клетчатке передней области предплечья у внутреннего края m. brachioradialis располагается v. cephalica в сопровождении ветвей n. cutaneus antebrachii lateralis, а у медиального края области — v. basilica с ветвями п. cutaneus antebrachii medialis. Собственная фасция предплечья, fascia antebrachii, в проксимальном отделе толстая и блестящая, а дистально истончается. С локтевой стороны она на всем протяжении срастается с локтевой костью. От собственной фасции отходят две межмышечные перегородки, прикрепляющиеся к лучевой кости: передняя лучевая межмышечная перегородка проходит вдоль медиального края т. brachioradialis, а задняя — вдоль латерального. Кости предплечья, собственная фасция и межмышечные перегородки разделяют предплечье на три фасциальных ложа: переднее, наружное и заднее, соppartimenti antebrachii anterius, posterius et lateralis.. Латеральное фасциальное ложе передней области предплечья. Границы латерального фасциального ложа Латеральное фасциальное ложе ограничено спереди и латерально — собственной фасцией, медиально — передней лучевой межмыечной перегородкой и лучевой костью, сзади — задней лучевой межмышечной перегородкой. В латеральном ложе располагается m. brachioradialis, который на середине предплечья переходит в длинное сухожилие, а в нижней трети прикрепляется к лучевой кости. В верхней трети под мышечным брюшком m. brachioradialis располагается m. supinator, покрытая глубокой фасцией. В толще мышцы проходит глубокая ветвь лучевого нерва.

Переднее фасциальное ложе предплечья ограничено: спереди собственной фасцией; сзади — костями предплечья и межкостной перепонкой; латерально — передней лучевой межмышечной перегородкой и медиально — собственной фасцией, сросшейся с задним краем локтевой кости. В переднем ложе предплечья под собственной фасцией располагаются мышцы и сосудисто-нервные образования. Мышцы располагаются в 4 слоя.. В первом слое переднего фасциального ложа предплечья (рис. 3.27) лежат 4 мышцы: наиболее медиально — m. flexor carpi ulnaris, затем — m. palmaris longus, m. flexor carpi radialis и наиболее латерально, ближе к середине предплечья, m. pronator teres. Все они начинаются от медиального надмыщелка плечевой кости и сначала выглядят как единая мышечная головка; лишь более дистально, на границе между верхней и средней третью, они становятся видны как самостоятельные образования. М. flexor carpi radialis прикрывает уходящий в глубину к лучевой кости дистальный отдел m. pronator teres, а затем под углом приближается к m. brachioradialis и далее идет параллельно ему. М. palmaris longus довольно часто отсутствует. Во втором слое переднего фасциального ложа предплечья лежит m. flexor digitorum superficialis. Она тоже начинается от медиального надмыщелка. Это более широкая мышца, поэтому в средней и нижней трети предплечья она бывает видна в «просветах» между мышцами и сухожилиями первого слоя. Сзади, со стороны глубокой поверхности мышцы, к ней прилежит глубокий листок фасции, который отделяет два первых слоя от третьего (рис. 3.28. В третьем слое переднего фасциального ложа предплечья латерально лежит m. flexor pollicis longus, а медиально — т. flexor digitorum profundus. Обе мышцы начинаются от костей предплечья и межкостной перепонки на границе между верхней и средней третью. Рис. 3.29. Глубокая часть переднего фасциального ложа предплечья. Поверхностные мышцы удалены. Круглый пронатор рассечен и отвернут. Видно деление плечевой артерии, отхождение обшей межкостной артерии, срединный нерв на всем его протяжении, глубокие мышцы, сосуды и нервы.. В четвертом слое переднего фасциального ложа предплечья в нижней трети предплечья располагается m. pronator quadratus

. Оперативные доступы к нервным стволам верхней конечности.
Обнажение лучевого нерва в подмышечной впадине. Выделение лучевого нерва в этой области представляет большие трудности в виду глубокого залегания его под сосудисто-нервным пучком. Положение больного на спине, руку укладывают на приставной столик. Разрез кожи начинают от наиболее глубокой точки подмышечной впадины по направлению к латеральной ножке трехглавой мышцы на уровне верхней трети плеча. Рассекают фасцию сосудисто-нервного влагалища и оттягивают тупым крючком локтевой нерв, плечевую артерию и срединный нерв. После этого обнаруживают лучевой нерв. В зависимости от характера его повреждения производят невролиз или иссечение невромы.

Обнажение лучевого нерва в средней трети плеча. Положение больного на животе, рука отведена и помещена на приставной столик. Можно также уложить больного на здоровый бок. Разрез кожи длиной 10—12 см начинают от середины заднего края дельтовидной мышцы и продолжают по направлению к наружному краю двуглавой мышцы плеча. Рассекают собственную фасцию, расслаивают и рассекают скальпелем промежуток между длинной и латеральной головками трехглавой мышцы. Раздвинув широко крючками головки мышцы, подходят к плечевой кости, где и находят лучевой нерв. В этой области он может быть ущемлен (при переломах плечевой кости) и спаян с костной мозолью. В таком случае для обнажения нерва трепанируют плечевую кость и выполняют невролиз или шов нерва в зависимости от характера повреждения. Вмешательство завершают иммобилизацией локтевого сустава гипсовой лонгетой.

Обнажение лучевого нерва в локтевой области. Разрез кожи длиной 10—12 см начинают от латерального края двуглавой мышцы у перехода ее в сухожилие и продолжают вниз на предплечье по внутреннему краю плече-лучевой мышцы. Рассекают фасцию и оттягивают крючком плече-лучевую мышцу латерально, а сухожилие супинатора — медиально. Выходящий из-под латерального края двуглавой мышцы лучевой нерв разделяется в локтевой области на поверхностную и глубокую ветви. При выделении основного ствола нерва в локтевой области от спаек необходимо иметь в виду возможность повреждения поверхностной его ветви. Осторожной препаровкой избегают этого осложнения. Выделяют центральный и периферический концы лучевого нерва и осуществляют необходимый вид оперативного вмешательства. Прикрывают мышцами область шва и послойно зашивают операционную рану. Руку иммобилизуют в локтевом суставе при помощи гипсовой лонгеты.

Обнажение срединного нерва. Положение больного на спине, руку укладывают на приставной столик. Срединный нерв на плече имеет такую же проекционную линию, как и плечевая артерия. Поэтому оперативные доступы к срединному нерву почти аналогичны доступам к плечевой артерии, при которых придерживаются внепроекционных разрезов.

Обнажение срединного нерва в верхней трети плеча Топографо-анатомические условия для выделения нерва из спаек на этом уровне вызывают большие технические трудности. Здесь, в вилке, образованной двумя ножками плечевого сплетения (латеральная и медиальная), из которых формируются срединный нерв, проходит подкрыльцовая артерия. Поэтому обнажение нерва сопряжено с опасностью повреждения этой артерии. Иногда наблюдается сочетанные их повреждения. Хирургическое вмешательство в таких случаях может вызвать необходимость одновременной операции на подкрыльцовой артерии и срединном нерве.;

Обнажение срединного нерва в средней трети плеча. Разрез кожи длиной 8—10 см производят по медиальному краю двуглавой мышцы. Рассекают фасцию плеча и переднюю стенку двуглавой мышцы, являющуюся передней стенкой сосудисто-нервного влагалища. Из-за близкого расположения плечевой артерии и срединного нерва необходимо весьма осторожно разъединить рубцовую ткань, в которую нередко вовлекаются одновременно кровеносные сосуды и нерв. В зависимости от характера повреждения производят невролиз, шов нерва либо аутотрансплантацию. Конечности иммобилизуют при помощи гипсовой лонгеты.

Обнажение срединного нерва в верхней трети предплечья. Положение больного на спине, руку больного укладывают на приставной столик. Разрез кожи длиной 8— 10 см начинают от середины локтевой ямки и проводят вниз на предплечье по проекционной линии. Края раны растягивают крючками и рассекают скальпелем фасцию предплечья между лучевым сгибателем кисти и круглым пронатором. Сомкнутыми анатомическими пинцетами проникают в межмышечный промежуток и отыскивают нерв, проходящий между головками круглого пронатора. В верхнем участке разреза (в локтевой ямке) следует иметь в виду поверхностное расположение нерва, впереди него проходит локтевая артерия.

Обнажение срединного нерва в нижней трети предплечья и на кисти. Положение больного на спине. Руку больного укладывают на приставной столик. Разрез кожи длиной 6—8 см проводят по срединной линии предплечья, что соответствует медиальному краю лучевого сгибателя кисти. Рассекают фасцию предплечья и разводят крючками сухожилие лучевого сгибателя кисти с латеральной стороны, а сухожилие длинного и поверхностного сгибателя пальцев — с медиальной: между ними на небольшой глубине находят ствол срединного нерва. При необходимости обнажить ствол срединного нерва в области перехода его на кисть, разрез удлиняют по проекции срединного нерва. После выполнения операции на нерве накладывают швы на фасцию предплечья. Предплечье и кисть иммобилизуют гипсовой лонгетой.

Обнажение локтевого нерва. Доступы к нерву на протяжении верхней и средней трети плеча аналогичны таковым к срединному нерву. При этом не следует повреждать коллатеральную локтевую ветвь лучевого нерва к медиальной головке трехглавой мышцы, располагающуюся на небольшом расстоянии под локтевым нервом.

Обнажение локтевого нерва в нижней трети плеча. Разрез кожи длиной 8—10 см проводят от середины медиальной двуглавой борозды по направлению к внутреннему надмыщелку плеча. Рассекают фасцию плеча по краю внутренней головки трехглавой мышцы. После этого тупыми крючками оттягивают ее край кзади, а медиальную головку двуглавой мышцы — кпереди. На медиальной поверхности внутренней головки трехглавой мышцы находят локтевой нерв. Перемещение локтевого нерва в локтевую ямку. При наличии больших дефектов нервного ствола в нижней трети плеча, где не удается непосредственное сопоставление отрезков нерва, прибегают к перемещению центрального и периферического отрезков в область локтевой ямки. Для этого удлиняют вертикальную часть разреза и продолжают его на предплечье, на 6—7 см ниже локтевой ямки и приступают к выделению отрезков нерва. Сначала выделяют из спаек проксимальный отрезок вместе с центральной невромой, затем рассекают внутреннюю межмышечную перегородку и переводят этот отрезок в среднее мышечное ложе. Выделенную часть нерва с невромой обертывают марлевой салфеткой, смоченной теплым изотоническим раствором, и приступают к обнаружению периферического отрезка локтевого нерва в верхней трети предплечья. Выделенный периферический отрезок прошивают толстой нитью через неврому и протягивают его в область локтевой ямки через тоннель, проделанный корнцангом под группой мышц сгибателей предплечья. При этом необходимо периферический отрезок нерва осторожно выделить, чтобы не повредить двигательных ветвей, отходящих здесь к мышцам-сгибателям. Чтобы осуществить безболезненно эту процедуру, вводят под мышцы-сгибатели предплечья значительное количество раствора новокаина. Удаляют центральную неврому, иссекают рубец и сшивают отрезки нерва посредством интерфасцикулярного шва или ауто-трансплантации. Локтевой сустав иммобилизируют гипсовой лонгетой.






© 2023 :: MyLektsii.ru :: Мои Лекции
Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
Копирование текстов разрешено только с указанием индексируемой ссылки на источник.