Главная страница Случайная страница
Разделы сайта
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Анкета для родителей
|
|
Дата заполнения (число, месяц, год)______________________________________
Ваши фамилия и инициалы __________________________________________
Характер родства с ребенком ___________________________________________
Ваше образование ____________________________________________________
Ваша профессия _____________________________________________________
Фамилия и имя ребенка _______________________________________________
Дата рождения ребенка (число, месяц, год) ________________________________
пол (подчеркните нужное): мальчик девочка
Состав семьи, в которой живет и воспитывается ребенок: (перечислите проживающих совместно членов семьи и укажите возраст каждого из них):
1.____________________________________________________________
2.____________________________________________________________
3.____________________________________________________________
4.____________________________________________________________
5.____________________________________________________________
Семья проживает (подчеркните нужное):
в отдельном доме, отдельной квартире из _____ комнат, в коммунальной
квартире занимает ______комнат
Жилая площадь на одного члена семьи составляет _____ кв. метров
Есть ли отдельная комната у ребенка: Да Нет
Ваш ребенок (подчеркните нужное):
посещает детский сад: обычный, логопедический, воспитывается дома; учится в школе: общеобразовательной, по программе 1—3, по программе 1-4
В каком классе _________________________________________________
В специальном классе (укажите в каком) ____________________________
Есть ли у Вашего ребенка трудности поведения: Да Нет
Если есть, опишите их____________________________________________
В каком возрасте трудности поведения появились впервые ____________
Есть ли у Вашего ребенка сложности с учебой в школе (подчеркните нужное): Да Нет
Если есть, опишите их_____________________________________________
В каком классе и с какой четверти они начались _____________________
________________________________________________________________
Укажите средние оценки по основным предметам (учитывая успеваемость за последний месяц):
Русский язык _______________
Чтение или литература_______
Математика ________________
Природоведение ____________
История ___________________
Труд ______________________
Физкультура _______________
Другие предметы (укажите какие) _______________________________________
____________________________________________________________________
Есть ли в настоящее время у Вашего ребенка какие-либо увлечения (подчеркните нужное): Да Нет
Если есть, опишите какие ______________________________________________
____________________________________________________________________
Посещает ли в настоящее время Ваш ребенок, помимо детского сада или школы, дополнительно какие-либо другие занятия, кружки, секции и т.д. (подчеркните нужное): Да Нет
Если да, перечислите какие _____________________________________________
По сравнению с другими детьми, с которыми он (она) занимается вместе, его (ее) успехи в этих занятиях: хуже, лучше, как у всех, не знаете (подчеркните нужное).
Если дополнительных занятий несколько, то укажите это отдельно для каждого из них_________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Есть ли в настоящее время у Вашего ребенка какие-либо проблемы со здоровьем, хронические заболевания (подчеркните нужное): Да Нет
Если да, опишите их ___________________________________________________
В каком возрасте появились эти нарушения _______________________________
Были ли раньше у Вашего ребенка какие-либо проблемы со здоровьем,
(подчеркните нужное): Да Нет
Если да, укажите, какие заболевания и в каком возрасте имели место ________________________________________________________________________
Ниже перечисляются различные проблемы со стороны самочувствия и поведения ребенка. Определите, насколько, по Вашему мнению, данное нарушение было характерно для Вашего ребенка за последний месяц: не было вообще; выражено мало, выражено значительно, выражено очень сильно.
Сделайте свой выбор и поставьте галочку в соответствующей колонке.
| Проблемы в самочувствии и поведении ребёнка | Не было вообще | Выражено мало | Выражено значительно | Выражено очень сильно | ||||
| 1.Повышенная утомляемость | ||||||||
| 2.Капризность, плаксивость, колебания настроения | ||||||||
| 3. Плохой аппетит | ||||||||
| 4. Головные боли: ___ раз за неделю, за месяц | ||||||||
| 5.Нарушения сна (подчеркните): трудности засыпания, беспокойный поверхностный сон, плохие сны | ||||||||
| 6.Ночное недержание мочи: __ раз в неделю, за месяц | ||||||||
| 7.Дневное недержание мочи: _ раз за неделю, за месяц | ||||||||
| 8. Пачкает одежду калом: ___ раз за неделю, за месяц | ||||||||
| 9. Беспричинные боли в животе | ||||||||
| 10. Беспричинные боли по всему телу или в различных частях тела | ||||||||
| 11.Внезапные ночные пробуждения с плачем, снохождение, сноговорение: раз за неделю, за месяц | ||||||||
| 12.Частые простуды | ||||||||
| 13.Боится незнакомых людей, новых ситуаций | ||||||||
| 14.Боится оставаться один | ||||||||
| 15. Боится, отказывается посещать детский сад | ||||||||
| 16. Cocёт пальцы, грызет ногти, кусает губы, теребит волосы, другое | ||||||||
| 17.Многократно повторяет одни и те же действия (подчеркните): касается частей тела (каких?), теребит одежду, другие (укажите) | ||||||||
| 18.Наблюдаются быстрые подергивания (тики) лицевых мышц, головы, плеч, рук, туловища, ног | ||||||||
| 19.Медлителен, вял в движениях, по сравнению с другими детьми менее подвижен | ||||||||
| 20.Неуклюжесть, неловкость, плохая координация движений | ||||||||
| 21.Плохо застегивает пуговицы, завязывает шнурки, с трудом пользуется ножницами | ||||||||
| 22.Путает правую и левую руки | ||||||||
| 23.Плохо рисует | ||||||||
| 24.Находится в постоянном движении, будто к нему прикрепили мотор, постоянно бегает, пытается куда-то залезть в ситуациях, когда это неприемлемо | ||||||||
| 25. Шумный, не может тихо, спокойно играть или заниматься чем-либо на досуге | ||||||||
| 26. Не может сидеть спокойно: крутится, вертится, наблюдаются беспокойные движения в кистях и стопах | ||||||||
| 27. Встает со своего места во время занятий, уроков в школе или в других ситуациях, когда нужно оставаться на месте. | ||||||||
| 28. Часто бывает болтливым. | ||||||||
| 29. Речь невнятная, плохо выговаривает те или иные звуки | ||||||||
| 30.Неправильно произносит слова, искажает | ||||||||
| 31. Речь обеднена, запас слов ограничен по сравнению со сверстниками | ||||||||
| 32. С трудом подбирает слова, неточно употребляет слова, плохо выражает свои мысли | ||||||||
| 33. Заикается | ||||||||
| 34.Недостаточно понимает смысл речи окружающих людей | ||||||||
| 35. Невнимателен, легко отвлекается | ||||||||
| 36. С трудом сохраняет внимание при выполнении домашних и учебных заданий, во время различных занятий на досуге | ||||||||
| 37. Не может доводить дела, выполнять задания самостоятельно, до конца | ||||||||
| 38. Отвечает на вопросы, не задумываясь, не выслушав их до конца | ||||||||
| 39. Теряет свои вещи в детском саду, школе и дома | ||||||||
| 40. Ведет себя несоответственно возрасту, как маленький | ||||||||
| 41. Стеснителен, боится не понравиться окружающим | ||||||||
| 42.Обидчивый, раздражительный | ||||||||
| 43. Не может постоять за себя | ||||||||
| 44. Считает себя несчастным | ||||||||
| 45. Бывают истерики | ||||||||
| 46.Дразнится, паясничает | ||||||||
| 47. Неряшлив, неопрятен | ||||||||
| 48.Шумный, часто кричит, говорит слишком громко | ||||||||
| 49.Проявляет непослушание дома | ||||||||
| 50.Не слушает воспитателя или учителя, хулиганит в саду и школе | ||||||||
| 51. Обманывает взрослых | ||||||||
| 52.Был замечен в кражах вещей | ||||||||
| 53. Был замечен в употреблении алкогольных напитков, наркотиков. Укажите, каких и в каком возрасте ____________________________________ | ||||||||
| 54. Вспыльчив, поведение не предсказуемо | ||||||||
| 55.Ссорится с детьми, угрожает им | ||||||||
| 56. Дерется с детьми | ||||||||
| 57. Дерзит и открыто не подчиняется взрослым, отказывается выполнять их просьбы | ||||||||
| 58. Недоброжелателен и злопамятен | ||||||||
| 59. Сквернословит | ||||||||
| 60.Намеренно совершает поступки, раздражающие других людей | ||||||||
| 61. Сознательно ломает и портит вещи | ||||||||
| 62. Жестоко обращается с домашними животными | ||||||||
| Все остальные рубрики касаются детей, посещающих школу | ||||||||
| 63. С трудом понимает и усваивает новый учебный материал. | ||||||||
| 64. Отказывается выполнять школьное задание, если оно не получается. | ||||||||
| 65. Плохо запоминает стихотворения, правила, таблицу умножения (подчеркните нужное) | ||||||||
| 66. Трудности с устным счетом | ||||||||
| 67. Трудности с решением математических задач | ||||||||
| 68. Во время школьных занятий не старателен, безответственен | ||||||||
| 69. Не любит ходить в школу | ||||||||
| 70. Читает медленно, не может читать слитно | ||||||||
| 71. Во время чтения делает много ошибок | ||||||||
| 72. С трудом понимает прочитанное | ||||||||
| 73. Пишет медленно и неаккуратно, коряво | ||||||||
| 74. При письме (подчеркните нужное) пропускает гласные, согласные буквы, слоги, окончания, слова пишет слитно | ||||||||
| 75. При письме путается, ошибается в буквах, сходных по написанию | ||||||||
| 76. В письменных работах много грамматических ошибок | ||||||||
Пожалуйста, опишите также те жалобы и нарушения у вашего ребенка, которые не были упомянуты в данной анкете _________________________________________
______________________________________________________________________
|
|