Определение. Стеноз может быть органический, когда просвет сужен рубцами вследствие длительного течения дуоденальной язвы

Стеноз может быть органический, когда просвет сужен рубцами вследствие длительного течения дуоденальной язвы, и функциональным. В основе функционального стеноза лежит спазм мышц привратника или двенадцатиперстной кишки или же отек их стенок. Стеноз привратника и ДПК возникает обычно при рубцевании язвы, нередко после операции ушивания прободной язвы. Выраженность клинических проявлений рубцово- язвенного стеноза нарастает постепенно.

Компенсированный стеноз: просвет привратника и двенадцатиперстной кишки сужен умеренно. Мышцы стенки желудка увеличиваются в объеме (гипертрофия), увеличивается двигательная активность желудка. Желудок компенсирует возникшее затруднение в продвижении пищевых масс. Пациента беспокоит чувство переполнения желудка после еды, частая изжога, отрыжка, имеющая кислый привкус. Общее состояние больного не нарушено. В этой стадии при рентгеноскопическом исследовании обнаруживают усиление двигательной активности желудка, видны частые сокращения мускулатуры стенок желудка, но признаков стеноза и замедления опорожнения желудка не наблюдается.

Субкомпенсированный стеноз. У пациента появляется обильная рвота, после еды, но чаще через некоторый промежуток времени после приема пищи. После рвоты наступает облегчение. Чувство распирания желудка обычно плохо переносится пациентами, и многие из них сами вызывают рвоту. В рвотных массах присутствует пища, съеденная накануне.

Характер отрыжки изменяется с кислого на тухлый. Возникают боли, которые сопровождают ощущение распирания желудка даже при приеме небольшой порции пищи. Постепенно возникает похудание. При осмотре и прощупывании живота обнаруживают шум плеска в желудке ниже пупка, т.е. обнаруживается расширение желудка. При рентгеноскопическом обследовании выявляют большое количество содержимого желудка натощак. При рентгеноскопии с контрастированием бария констатируют нарушение эвакуаторной функции желудка. Контрастная смесь остается в желудке более 6 часов.

Стадия декомпенсации характеризуется прогрессирующим ослабеванием моторно-эвакуаторной функции желудка. Степень стеноза постепенно нарастает. Рвота становится частой и перестает приносить облегчение, т.к. пищевые массы полностью не освобождают желудок, в связи с этим он растягивается и достигает больших размеров.

Отрыжка тухлым становится постоянной. Возникает жажда, которая объясняется усиленной потерей жидкости при рвоте. Нарушается баланс электролитов (калий, кальций, хлор и т.д.) в крови, что проявляется подергиванием мышц и даже судорожными приступами. Аппетит у больного резко снижается. Похудание может дойти до степени истощения. При обследовании обнаруживают увеличение размеров желудка, уменьшение двигательной активности, большое количество содержимого при рентгеноскопическом исследовании.

Диагноз устанавливают на основании анамнеза, данных клинической картины, результатов лабораторного, рентгенологического и эндоскопического исследований.

При рентгенологическом исследовании можно выявить прямой признак язвы («нишу» на контуре или на рельефе слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки), а также косвенные симптомы заболевания (местный циркулярный спазм гладкомышечных волокон на противоположной по отношению к язве стенке желудка в виде пальцевого втяжения). При эндоскопическом исследовании подтверждается или исключается наличие язвенного кратера, точно определяются его локализация, форма и размеры, состояние дна и краев язв, оцениваются сопутствующие изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, уточняется характер двигательных нарушений.

В период обострения обязательно систематическое (1 раз в 3-4 дня) исследование кала на скрытую кровь.

Большое значение в диагностике имеет исследование кислотообразующей функции желудка, которое проводится методом фракционного желудочного зондирования или Рн- метрии. При этом для язв двенадцатиперстной кишки, антрального отдела желудка и пилорического канала характерными оказываются повышенные показатели желудочной секреции, для язв тела и субкардиального отдела желудка – нормальные или умеренно сниженные. Дополнительную роль в распознавании язвенной болезни играют исследования пепсинообразующей функции желудка и желудочного слизеобразования, определение содержания гастрина в сыворотке крови.

При обнаружении язвенного поражения желудка необходимо проводить обязательную дифференциальную диагностику с малигнизацией язв и первично-язвенной формой рака желудка. Основное значение приобретают результаты гистологического исследования материала (3-4 кусочка, взятых одномоментно из краев и дна язвы при биопсии).

Лечение стеноза привратника и двенадцатиперстной кишки оперативное. Перед оперативным лечением проводится противоязвенная терапия, нормализация электролитного состава крови и общего состояния пациента. Показано парентеральное питание, промывание желудка ежедневно.

Выбор метода операции зависит от стадии стеноза: при компенсированном и субкомпенсированном стенозе применяют прекардиальную или селективную проксимальную ваготомию с дренирующими операциями – пилоропластикой по Финнею или дуоденопластикой.

При декомпенсированном стенозе или при сочетании стеноза с язвой желудка показана резекция 2/3 желудка по Бильрот II. С внедрением видеолапароскопической хирургии применяется видеолапароскопическая прекардиальная ваготомия с дренирующей операцией.