Лекарственные препараты, улучшающие прогноз у больных стенокардией

Рекомендуются всем больным с диагнозом сте-

нокардии при отсутствии противопоказаний.

Антитромбоцитарные препараты: ацетил- салициловая кислота (АСК), клопидогрел. Обяза- тельными средствами лечения Ст Ст являются ан- титромбоцитарные препараты (антиагреганты).

АСК остается основой профилактики артери- ального тромбоза. Доза аспирина должна быть ми- нимально эффективной, чтобы обеспечить баланс между терапевтическим действием и возможными желудочно-кишечными побочными эффектами. Оптимальная доза АСК составляет 75-150 мг/сут. Регулярный прием АСК больными стенокардией, особенно перенесшими ИМ, снижает риск развития повторного ИМ в среднем на 23%. Длительное при- менение антиагрегантов оправдано у всех больных, не имеющих очевидных противопоказаний к пре- паратам данного ряда: язвенной болезни желудка, болезней системы крови, гиперчувствительности

и др. Побочные действия (ульцерогенное и гемор- рагическое) выражены меньше улиц, получающих АСК в низких дозах. Дополнительную безопасность могут обеспечивать препараты АСК, покрытые ки- шечнорастворимой оболочкой, и препараты АСК с антацидами (гидроксид магния). При невозможнос- ти по каким-либо причинам назначения АСК может использоваться клопидогрел как средство с дока- занной эффективностью и безопасностью. Профи- лактическое назначение ингибиторов протонного насоса или цитопротекторов, используемых обычно для лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, больным, принимающим АСК в дозах 75-150 мг/сут., не рекомендуется. При необходимости при- ема нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) отменять АСК не следует. В этих случаях предпочтительнее применять селективные инги- биторы циклооксигеназы (иЦОГ-2) (мелоксикам, целекоксиб). Эти лекарственные средства снижают образование простациклина, который оказывает со- судорасширяющее действие и ингибирует агрегацию тромбоцитов. Имеются указания, что некоторые иЦОГ-2 повышают риск коронарных осложнений у больных с различным сердечно-сосудистым рис- ком. Кроме того, препараты этой группы повышают риск МИ, СНиАГ. Неселективные иЦОГ (НПВС), если их применение у больных Ст Ст необходимо по другим показаниям, следует сочетать с аспирином в низкой дозе, чтобы обеспечить эффективное по- давление агрегации тромбоцитов. В таких случаях целесообразно избегать назначения ибупрофена, т. к. он блокирует действие АСК на ЦОГ-1 тромбоци- тов. Диклофенак — это относительно селективный иЦОГ-2, который слабо влияет на функцию тромбо- цитов, однако он не ухудшает эффекты аспирина и может использоваться в комбинации с ним.

Клопидогрел итиклопидин являются некон- курентными блокаторами АДФ-рецепторов и по антитромбоцитарной активности сопоставимы с АСК. Поданным исследования CAPRIE клопидог- рел в дозе 75 мг/сут. по эффективности в профи- лактике ССО несколько превосходил аспирин в дозе 325 мг/сут. у больных высокого риска. Желу- дочно-кишечные кровотечения при лечении кло- пидогрелом развивались незначительно реже, чем при лечении аспирином, несмотря на относитель- но высокую дозу последнего.

После коронарного стентирования или при ОКС клопидогрел применяют в комбинации с АСК в те- чение определенного срока (12 мес); комбиниро- ванная терапия двумя препаратами при Ст Ст не обоснована.

Антитромбоцитарная терапия у больных с желудочно-кишечной непереносимостью аспи- рина. Клопидогрел является альтернативным ан- титромбоцитарным средством, т. к. не оказывает

прямого действия на слизистую оболочку желудка и реже вызывает диспептические симптомы, одна- ко риск желудочно-кишечных кровотечений может повыситься при назначении любых антит-ромбоци- тарных средств. В случае развития эрозий слизис- той оболочки при лечении аспирином могут быть использованы ингибиторы желудочной секреции. Эрадикация (уничтожение) Helicobacter pylori так- же снижает риск желудочно-кишечных кровотече- ний, связанных с приемом аспирина. Совместное применение эзомепразола и АСК (75 мг/сут.) более эффективно в профилактике повторных язвенных кровотечений у больных язвенной и сосудистыми болезнями, чем перевод их на клопидогрел.

Дипиридамол не рекомендуется использовать в качестве антитромботического препарата при Ст Ст, учитывая его низкую эффективность и воз- можность усугубления феномена межкоронарного обкрадывания. Антикоагулянты (варфарин и инги- биторы тромбина) не следует назначать больным Ст Ст при отсутствии специальных показаний, та- ких как фибрилляция предсердий.

Гиполипидемические средства. Важнейшим ас- пектом медикаментозного лечения больных Ст Ст является применение лекарственных препаратов, понижающих содержание липидов в крови. Основ- ными средствами, снижающими уровни ХС и ХС ЛНП в плазме крови являются ингибиторы ГМГ- КоА редуктазы — статины. Эти препараты снижа- ют риск ате-росклеротических ССО в условиях как первичной, так и вторичной профилактики. Они оказывают выраженный гипохолестеринемический эффект, безопасны при длительном применении и хорошо переносятся большинством больных.

В исследовании 4S убедительно показано, что назначение симвастатина больным ИБС (часть из которых перенесла ИМ) и повышенным уров- нем ОХС за более чем 5-летний период лечения существенно снижает смертность от сердечно-со- судистых и других причин. Исследование LIPID продемонстрировало, что назначение пра-васта- тина больным, перенесшим ИМ или нестабильную стенокардию, с разной степенью повышения уров- ня ХС в плазме крови через 5 лет приема снижало вероятность смерти от ИБС на 24%, повторного ИМ на 29%. В 6-летнем проспективном исследо- вании HPS назначение симвастатина больным с умеренным повышенным илидаженормальны- муровнемХС в плазме крови способствовало су- щественному сокращению общей смертности и вероятности ССО. Результаты мета-анализа 16 ис- следований с использованием стати-нов при Ст Ст показали снижение содержания ОХС на 22% иХС- ЛНП на 30%, уменьшение риска общей смертнос- ти на 22%, смертности от всех ССЗ на 28%, от МИ ишемического генеза на 29%.

При назначении статинов обычно наблюдают умеренное снижение уровня ТГна 6-12% и повы- шение ХСЛВП в плазме крови на 7-8%.

В ряде исследований последних лет с применени- ем метода внутрисосудистой ультразвуковой оценки размера АБ в КА была показана возможность стаби- лизации и даже обратного развития ее при проведе- нии так называемой агрессивной липид-снижающей терапии. Критерием такой терапии является сниже- ние уровня ХС ЛНП < 2, 0 ммоль/л в течение дли- тельного времени. В исследовании REVERSAL было продемонстрировано существенное замедление роста АБ при приеме аторвастатина в дозе 80 мг/сут. в течение 18 месяцев, что сопровождалось снижени- ем уровня ХСЛНП до 1, 8 ммоль/ л. В исследовании ASTEROID показано, что значительное уменьшение содержания ХСЛНП (в среднем до 1, 6 ммоль/л) с помощью розувастатина в дозе 40 мг в течение 2 лет вызывало статистически значимую регрессию АБ. Таким образом, назначение статинов больным Ст Ст, перенесшим ИМ или с высоким риском его раз- вития, может существенно улучшить прогноз жиз- ни. Эти препараты следует назначать независимо от исходного уровня ХС в крови с целью достижения содержания ХС ЛНП < 2, 5 ммоль/л у всех больных ИБС. У больных с высоким и очень высоким риском развития ССО оправдано в процессе терапии стати- нами достижение уровня ХСЛНП < 2, 0 ммоль/л. Те- рапию статинами следует начинать с доз, соответс- твующих степени риска развития ССО (таблица 7).

Повышать дозу любого из статинов следует, соб- людая интервал в 2—3 недели, т. к. как за этот пери- од достигается оптимальный эффект препарата.

Примечание: * Если в течение 3 месяцев у пациентов с умеренным и низким риском мероприятия по измене- нию образа жизни (коррекция веса, прекращение куре- ния, повышение ФА, диета с ограничением насыщенных жиров) оказались недостаточными для достижения целевого уровня ХС ЛНП, необходимо назначить меди- каментозную терапию. У больных диагностированной ИБС и ее эквивалентами, у пациентов без клинических проявлений ССЗ, у которых 10-летний риск смерти от ССЗ по шкале SCORE > 5%, наряду с немедикаментоз- ными мероприятиями следует одновременно начать медикаментозную терапию.

Увеличение ACT, АЛТ, креатинфос-фокиназы (КФК) в 3 раза не считается клинически значимым. Более высокие значения требуют повышенного внимания врача.

Более подробная тактика терапии ста-тинами у отдельных категорий больных с различной степе- нью риска изложена в Российских рекомендациях секции атеросклероза ВНОК «Диагностика и кор- рекция нарушений липидного обмена с целью про- филактики и лечения атеросклероза» 2007.

Если статины плохо переносятся и не позволя- ют добиться контроля уровня липидов, то возмож- но снижение дозы и присоединение ингибитора обратного всасывания ХС — эзетимиба. В насто- ящее время известно, что применение эзетимиба дает дополнительное снижение ХСЛНП, однако снижает ли это риск ССО, требует уточнения.

Больным со сниженным ХС ЛВП, повышенным уровнем ТГ, имеющим СД или МС, показано назна- чение фибратов. По данным исследования FIELD (9795 больных СД-2) на фоне 4 месяцев лечения фенофибратом в сравнении с плацебо наблюда- лось снижение концентрации ОХС плазмы на 11%, ХСЛНП -на 12%, ТГ — на 29%, а также повыше- ние содержания ХС ЛВП на 5%, также уменьшил- ся риск наступления событий, связанных с ИБС, на 19% (р=0, 01) и общей частоты ССЗ — на 27% (р=0, 004). Возможно совместное назначение ста- тинов и фибратов (в первую очередь фенофибра- та), однако при этом необходимо контролировать уровень КФК в крови.

Можно использовать другой гиполи-пидеми- ческий препарат — никотиновую кислоту замед- ленного высвобождения.

У больных, перенесших ИМ, присоединение соЗ- полиненасыщенных жирных кислот (ЖК) в дозе 1 г/ сут. значительно улучшает прогноз и снижает риск ВС на 45% (GlSSI-Prevenzione Investigators, 1999).

В рекомендациях ЕОК по стабильной стенокардии (2006) рекомендуется лекарственный препарат юЗ- полинена-сыщенных ЖК — Омакор, в качестве средс- тва, улучшающего КЖ и прогноз пациентов с ИБС.

β -адреноблокаторы. В многочисленных иссле- дованиях было показано, что β -АБ существенно

уменьшают вероятность ВС, повторного ИМ и увеличивают общую продолжительность жизни больных, перенесших ИМ. β -АБ значительно улуч- шают прогноз жизни больных в том случае, если ИБС осложнена СН. В настоящее время, очевидно, что предпочтение следует отдавать селективным β -АБ. Они реже, чем неселективные β -АБ обла- дают побочными действиями. Их эффективность была доказана в крупных клинических исследова- ниях. Такие данные были получены при использо- вании метопролола замедленного высвобождения, бисопролола, небиволола, карведилола. Поэтому эти β -АБ рекомендуют назначать больным, пере- несшим ИМ. При назначении альпренолола, ате- нолола, окспренолола положительных результатов получить не удалось.

Хорошо известны и основные принципы дейс- твия β -АБ. На эффект этих препаратов при Ст Ст можно рассчитывать лишь в том случае, если при их назначении достигают отчетливой блокады β -адренорецепторов. Для этого необходимо под- держивать ЧСС покоя в пределах 55—60 уд/мин. У больных с более выраженной стенокардией можно уменьшать ЧСС до 50 уд/мин при условии, что та- кая брадикардия не вызывает неприятных ощуще- ний и не развивается АВ-блокада.

Ингибиторы АПФ. Признаки СН или перене- сенный ИМ — показания к назначению иАПФ при хронической ИБС. При плохой переносимости этих препаратов их заменяют на антагонисты ре- цепторов ангиотензина (АРА). На основании при- нципов доказательной медицины сегодня отдают предпочтение двум из них— кандесартану или вальсартану.

В последнее время рекомендуют использовать иАПФ у больных неослож-ненной ИБС (без СН или АГ). Масштабные, контролируемые иссле- дования с этими препаратами дали неоднознач- ные результаты. Если в исследованиях НОРЕ и EUROPA, в которых использовали рамиприл и периндоприл, соответственно, было доказано по- ложительное влияние этих препаратов на веро- ятность возникновения ССО, то в исследованиях QUIET и PEACE, в которых применяли квинаприл и трандолаприл, соответственно, четкого влияния этих препаратов на течение ИБС доказать не уда- лось. Возможно профилактическое действие при хронической ИБС (Ст Ст) способны оказывать не все и АПФ (т. е. это свойство не класс-эффект). Заслуживают внимания результаты исследования EUROPA 2003. Согласно результатам этого иссле- дования у пациентов, принимавших периндоприл (8 мг/сут.) в течение 4, 2 лет, в сравнении с группой плацебо, суммарный риск смерти от всех причин, нефатального ИМ, нестабильной стенокардии, ос- тановки сердца с успешной реанимацией, был сни-

жен на 20%. Количество фатальныхи нефатальны- хИМ достоверно сократилось на 24%. Значительно (на 39%) снизилась необходимость госпитализа- ции больных в связи с развитием СН.

Таким образом, применение иАПФ целесооб- разно у больных стенокардией в сочетании с АГ, СД, СН, бессимптомной дисфункцией ЛЖ или перенесенным ИМ. При отсутствии последних следует взвешивать ожидаемую пользу лечения и затраты/риск побочных эффектов.

Антагонисты кальция. В настоящее время нет данных, подтверждающих благоприятное влия- ние АК на прогноз у больных неосложненной Ст Ст, хотя препараты этой группы, снижающие ЧСС, могут быть альтернативой β -АБ (в случае их пло- хой переносимости) у больных, перенесших ИМ и не страдающих СН.