Разрезы при гнойных заболеваниях кисти и пальцев.

Анатомическая структура подкожного слоя на ладонной поверхности пальцев и кисти обуславливают быстрое проникновение инфекционного процесса вглубь (наличие фиброзных перегородок, идущих от фасции к коже и делящие подкожную клетчатку на ячейки): к надкостнице, в сухожильные влагалища и ладонные клетчаточные пространства. Эта патология составляет около 15-20% всех амбулаторных хирургических больных (М.И Лыткин, И.Д. Косачев, 1975).

В зависимости от локализации воспалительного процесса необходимо различать следующие основные формы панарициев:

Поверхностные –

- кожный;

- подкожный;

- ногтевой;

- околоногтевой или паронихия;

- подногтевой;

глубокие –

- сухожильный;

- поднадкостничный

- костный;

- суставной;

- пандактилит.

Глубокие формы панарициев чаще всего развиваются вторично, вследствие распространения инфекции из какого-либо первичного панариция, чаще всего подкожного. Таким образом, глубокие панариции являются преимущественно осложнениями поверхностных панарициев.

При операциях по поводу панарициев необходимо соблюдать следующие правила:

- разрез должен располагаться не по «рабочей» поверхности, а только по боковой;

- разрез нельзя проводить на уровне межфаланговых складок, чтобы не повредить связочный аппарат суставов;

- дренирование должно производиться тонкими резиновыми полосками и ни в коем случае марлей.

При кожном панариции без всякого обезболивания отслоенный эпидермис прокалывают скальпелем и при помощи пинцета острыми ножницами осторожно и тщательно срезается по самому краю, т.е. у основания пузыря весь отслоенный эпидермис. При этом важно не повредить более глубокие слои кожи, чтобы не инфицировать их. После срезания и удаления эпидермиса следует убедиться в том, что нигде нет свища, свидетельствующего о том, что панариций имеет форму «запонки».

При подкожном панариции в области ногтевой фаланги для вскрытия применяют полуовальный разрез. Срединный разрез, а тем более крестообразный, на рабочей поверхности в настоящее время не применяется. Разрезы производятся отступя на 2-3 мм от свободного края ногтя. После вскрытия полости иссекаются некротически измененные ткани. Рану дренируют резиновой полоской смоченной стерильным вазелином во избежание слипания краев раны, накладывают повязку, конечность обездвиживают с помощью лангеты.

При панарициях основной или средней фаланги применяют переднебоковые разрезы по Клаппу. Сквозные двухсторонние разрезы с дренажом не допустимы.

При околоногтевом (паронихия) и подногтевом (эпонихия) панарициях у основания ногтя производят два параллельных разреза на коже длинной 1-1, 5 см, образованный лоскут отделяется скальпелем так, чтобы обнажить ростковую зону ногтя. Часть ногтя, отслоенную гноем, срезают ножницами, а ногтевое ложе выскабливают острой ложечкой. Под отслоенный лоскут помещают резиновую полоску, смоченную вазелиновым маслом. Если ноготь полностью отслоен гнойными массами от своего ложа, то его следует удалить целиком. Для этого ноготь рассекают вдоль и каждую половину его удаляют с помощью зажима Пеана. Ногтевое ложе орошается 3% раствором перекиси водорода.

Тендовагинит. Вскрывают различно в зависимости от локализации. Тендовагиниты II, III, IV пальцев можно вскрывать переднебоковыми разрезами Клаппа или среднелатеральными разрезами по нейтральным линиям. Более рациональной считается следующая техника: первый разрез выполняют по лучевому краю основной фаланги больного пальца от одной межфаланговой складки до другой. После рассечения кожи и подкожной клетчатки тупыми крючками раздвигают края раны, обнажают сухожильное влагалище и вскрывают его на протяжении кожного разреза. После удаления гноя осматривают сухожилие, при наличии некротизированных участков последние иссекаются. Между сухожилием и стенкой влагалища проводят сомкнутые бранши пинцета на другую сторону и на выпяченном его конце рассекают мягкие ткани, т.е. накладывают противоотверстие – контрапертуру. Полость дренируют полоской резины.

При тендовагините I и V пальцев, т.е. при лучевом и локтевом тенобурсите, кроме упоминавшихся парных разрезов, на основной фаланге больного пальца выполняют разрез по Клаппу, иногда проводят дополнительные разрезы на ладонной поверхности кисти по Канавеллу.

При локтевом тенобурсите делают следующие разрезы:

по внутреннему краю возвышения 5-го пальца проводят слегка выпуклый разрез, начиная на 1 см от межпальцевой перепонки и заканчивая его у самого дистального края поперечной связки запястья. После рассечения кожи и подкожной клетчатки по желобоватому зонду рассекают апоневроз, под которым лежит поверхностная ладонная артериальная дуга. Края раны раздвигают тупыми крючками, в глубине раны становится виден наполненный гноем проксимальный отдел сухожильного влагалища 5-го пальца. Его широко раскрывают соответственно длине кожного разреза. Проводят один или два боковых разреза в дистальной части предплечья, как при вскрытии затека в пространство Пирогова-Парона.

При лучевом тенобурсите делают:

- дугообразный разрез по внутреннему краю возвышения 1-го пальца с учетом «запретной зоны» Канавелла, затем тупо раздвигают мышечные слои, проникают к сухожильному влагалищу и вскрывают его.

- Проводят 1 или 2 разреза в дистальной части предплечья, как при дренировании клетчаточного пространства Пирогова-Парона.

При суставном панариции производят артротомию или резекцию межфалангового сустава в зависимости от степени участия в воспалительном процессе суставных головок фаланг. Сустав вскрывают одним или двумя параллельными разрезами по тыльно-боковой поверхности пораженного сустава. Суставную капсулу вскрывают на длину кожного разреза. При деструкции хрящевой поверхности и поражении головки одной из фаланг производят резекцию межфалангового сустава.

При костном панариции (ногтевой фаланги) часто требуется секвестрэктомия после хорошего отграничения воспалительного процесса и секвестров.

При пандактилите приходится производить ампутацию или экзартикуляцию пальца в пястно-фаланговом суставе с удалением головки пястной – кости.

К наиболее частым и важным ошибкам в лечении панарициев следует отнести:

- позднюю диагностику;

- ошибки в методе лечения, зависящего от игнорирования стадии воспалительного процесса;

- запоздалое оперативное вмешательство;

- неправильная техника оперативного вмешательства (чрезмерно малые или неправильно произведенные разрезы);

- дефекты послеоперационного периода.