Топография селезенки, скелетотопия, синтопия, хирургический доступ.

Селезенка — непарный паренхиматозный орган кроветворной и лимфатической систем. Селезенка располагается в верхнем этаже полости живота, глубоко в заднем отделе левого подреберья. Селезенка имеет продолговатую, уплощенно-овальную форму. В селезенке различают две поверхности (fades diaphragmatica и fades visceralis), два края (margo superior и margo inferior) и два конца (extremitas anterior и extremitas posterior).

На висцеральной поверхности селезенки, обращенной к желудку, в центральной части по продольной оси находятся ворота селезенки, hilum splenicum (lienis), длиной 5—6 см и шириной 2—3 см. Размеры селезенки непостоянны. Ее длина чаще 12—14 см, ширина — 8—10 см и толщина — 3—5 см. Селезенка обладает соединительнотканной оболочкой, tunica fibrosa [Malpighian], тесно сращенной с покрывающей селезенку висцеральной брюшиной.

Фиброзная капсула селезенки достаточно прочна, эластична и растяжима, что позволяет селезенке значительно изменять свой объем. При значительном увеличении селезенки (спленомегалия) прочность капсулы оказывается недостаточной: в таких случаях ушибы могут привести к разрывам селезенки. Топография селезенки. Проекции селезенки. На заднебоковую поверхность левой половины грудной клетки селезенка проецируется между IX и XI ребром так, что ее задний конец располагается сверху и сзади и подходит близко к позвоночнику, а нижний конец направлен вперед, вниз и достигает средней или передней подмышечной линии. При положении лежа на спине длинная ось селезенки совпадает с направлением X ребра. По отношению к позвоночнику селезенка расположена между телом X грудного позвонка и нижним краем тела I поясничного позвонка. Зона проекции селезенки соответствует левому реберно-диафрагмаль-ному синусу. Наружная поверхность селезенки прилежит к реберной части диафрагмы. Спереди, от верхнего края до ворот, селезенка соприкасается с задней и боковой поверхностью дна и тела желудка, сзади и снизу, от ворот до нижнего края, — с поясничной частью диафрагмы и верхним полюсом левой почки и надпочечником, спереди и снизу — с flexura coli sinistra и с хвостом поджелудочной железы. Соответственно этому на висцеральной поверхности селезенки выделяют еще желудочную, почечную и ободочную поверхности (fades gastrica, renalis et colica). Отношение селезенки к брюшине. Селезенка покрыта брюшиной со всех сторон, то есть расположена интраперитонеально, за исключением ворот, где в нее вступают селезеночная артерия и нервы и выходят вены. Из всех паренхиматозных органов селезенка обладает наибольшей подвижностью, так как прикрепляется связками брюшины также к подвижным органам (диафрагма, желудок). Это желудочно-селезеночная, lig. gastrosplenicum (lig. gastrolienale), и диафрагмально-селезеночная, lig. phrenicosplenicum (lig. phrenicolienale), связки. Lig. gastrosplenicum соединяет передний край ворот селезенки с дном и частично с большой кривизной желудка. Небольшой участок этой связки, граничащий с желудочно-ободочной связкой, выделяют как селезеночно-ободочную связку, lig. splenocolicum. В желудочно-селезеночной связке проходят короткие артерии желудка и желудочно-сальниковая артерия, отходящие от a. splenica перед ее вступлением в селезенку. Lig. phrenicosplenicum направляется к селезенке от поясничной части диафрагмы. Ее продолжением является поджелудочно-селезеночная связка, lig. pancreaticosplenicum (lig. pancreaticolienale), представляющая из себя складку брюшины, идущую от хвоста поджелудочной железы к воротам селезенки. В этой связке располагаются селезеночные сосуды. Задний листок диафрагмально-селезеночной связки подходит к заднему краю ворот селезенки, покрывает ее почечную поверхность и переходит к почке в виде селезеночно-почечной связки, lig. splenorenale (lig. lienorenale). Диафрагмально-ободочная связка, lig. phrenicocolicum, не являясь связкой селезенки, принимает участие в ее фиксации. Она соединяет нижнюю поверхность диафрагмы и левый изгиб поперечной ободочной кишки. В эту связку, как в гамак, упирается селезенка. Эта связка ограничивает снизу так называемый селезеночный мешок (он образован окружающими селезенку органами, главным образом диафрагмой и дном желудка). Основным источником кровоснабжения селезенки является селезеночная артерия, a. splenica (lienalis), самая крупная ветвь чревного ствола. Селезеночная артерия располагается выше селезеночной вены, направляется от чревного ствола влево позади или вдоль верхнего края поджелудочной железы, а на границе тела и хвоста переходит на переднюю поверхность железы и входит в lig. pancreaticosplenicum (lig. pancreaticolienale). Затем артерия проникает в ворота селезенки и числом чаще 2, реже 3 или 4 ветви вступает в паренхиму органа. Длина селезеночной артерии у взрослых чаще равна 10—12 см. С возрастом она удлиняется, иногда значительно. У места отхождения ее диаметр равен 7—10 мм; по мере отделения боковых ветвей и приближения к селезенке ствол артерии постепенно сужается. На протяжении от селезеночной артерии отходят rr. pancreatici, a. pancreatica magna, аа. gastricae breves и a. gastroomentalis (gastroepiploica) sinistra. Селезеночная артерия в воротах селезенки делится чаще всего на 2 ветви: верхнюю и нижнюю, которые входят в паренхиму органа и делятся на более мелкие. Внутриорганные ветви селезеночной артерии имеют небольшой диаметр и практически не анастомозируют друг с другом. Этим объясняется возникновение локальных ишемических инфарктов селезенки при тромбозе или эмболии отдельных ветвей. Селезеночная вена, v. splenica (lienalis), образуется из внутриор-ганных ветвей, сливающихся вблизи от ворот селезенки. Диаметр вены в 1, 5—2 раза больше одноименной артерии. Селезеночная вена ниже артерии и позади тела поджелудочной железы направляется вправо, где позади головки pancreas сливается с верхней брыжеечной веной, образуя v. portae. В селезеночную вену впадают короткие вены желудка, левая желудочно-сальниковая вена, вены хвоста и тела поджелудочной железы, а также нижняя брыжеечная вена. Практическое значение имеет то, что v. splenica на некотором протяжении располагается вблизи (параллельно) от левой почечной вены. Лимфатические сосуды селезенки впадают в регионарные узлы первого этапа, nodi splenici, расположенные по ходу селезеночных сосудов. Регионарными узлами второго этапа являются nodi coeliaci. Иннервируют селезенку ветви plexus splenicus, расположенные вдоль селезеночных артерии и вены и с ними проникающие в орган. Селезеночное сплетение образуют ветви левых узлов чревного сплетения и ветви блуждающих нервов, а также ветви левого надпочечного и левого диафрагмального сплетений.

· Спленэктомия из лапаротомного доступа: посредством верхней срединной лапаротомии является самым распространённым

· Трансторакальная спленэктомия: посредством левосторонней торакотомии с последующей диафрагмотомией

· Лапароскопическая спленэктомия: с использованием лапароскопической техники; является наименее травматичным

· Косой разрез, параллельный левой рёберной дуге

· Торакоабдоминальный доступ: с одновременным вскрытием брюшной и левой плевральной полостей посредством тораколапаротомии.