Послойная топография. К о ж а в близи межъягодичной складки покрыта волосами, содержит много потовых и сальных желез

К о ж а в близи межъягодичной складки покрыта волосами, содержит много потовых и сальных желез. Многочисленными соединительнотканными перемычками, идущими через подкожную клетчатку, она связана с собственной фасцией.

П о д к о ж н а я к л е т ч а т к а в верхненаружной части ягодичной области отрогом поверхностной фасции разделена на два слоя —поверхностный и глубокий;

Глубокий переходит над гребнем подвздошной кости в поясничнуюобласть и называется massa adiposa lumboglutealis. В подкожной клетчатке над серединой подвздошного гребня идут кнаружи и книзу nn.clunium superiores. У нижней границы области из-под середины края большой ягодичной мышцы направляются вверх nn. clunium inferiores.

Nn. clunium medii проходят в подкожную клетчатку через толщу большой ягодичной мышцы ближе к месту ее прикрепления на крестце. В подкожной клетчатке разветвляются также ветви верхней и нижней ягодичных артерий и вен.

Ф а с ц и я вверху и медиально прикрепляется к гребню подвздошной кости и крестцу, а книзу и кпереди переходит в широкую фасцию бедра, fascia lata. Расщепляясь, она образует футляр большой ягодичной мышцы. В верхненаружном отделе ягодичной области фасция, прикрывающая среднюю ягодичную мышцу, имеет вид апоневроза.

Мышцы ягодичной области располагаются в три слоя.

· Поверхностный слой представлен большой ягодичной мышцей, m. gluteus maximus;

· в среднем сверху вниз лежат

ü средняя ягодичная мышца, m. gluteus medius,

ü грушевидная, m. piriformis,

ü внутренняя запирательная, m. obturatorius internus,

ü верхняя и нижняя близнецовые мышцы, mm. gemelli superior et inferior, и

ü квадратная мышца бедра, m. quadratus femoris;

· в глубоком слое расположены:

ü вверху — малаяягодичная мышца, m. gluteus minimus,

ü внизу — наружная запирательная мышца, m. obturatorius externus.

Волокна большой ягодичной мышцы, начинаясь от крестца и медиальной трети подвздошного гребня, направляются кнаружи и книзу — к ягодичной бугристости бедренной кости.Проксимальная часть сухожилия этой мышцы над большим вертелом переходит в широкую фасцию бедра. Между костью и сухожилием здесь находится вертельная синовиальная сумка большой ягодичной мышцы, bursa trochantericam. glutei maximi, а поверх сухожилия располагается подкожная вертельная синовиальная сумка, bursa subcutanea trochanterica.

Средняя ягодичная мышца выступает из-под верхнего края большой ягодичной мышцы, ее волокна конвергируют по направлению к наружной стороне большого вертела. К нижнему краю средней ягодичной мышцы примыкают волокна грушевидной мышцы, m. piriformis, имеющие почти горизонтальное направление. Мышца идет от передней поверхности крестца через большое седалишное отверстие к верхушке большого вертела.

Грушевидная мышца разделяет большое седалищное отверстие на над- и подгрушевидное отверстие, foramen suprapiriforme и foramen infrapiriforme. Сухожилие внутренней запирательной мышцы отделяется от нижнего края грушевидной мышцы верхней близнецовой мышцей, начинающейся от spina ischiadica; по нижнему краю этого сухожилия идет нижняя близнецовая мышца, начинающаяся от tuber ischiadicum. Сухожилие внутренней запирательной мышцы перегибается под прямым углом через край малого седалищного отверстия, к которому волокна этой мышцы сходятся, широко начавшись на тазовой поверхности в окружности запирательного отверстия.

Сухожилие внутренней запирательной мышцы и прилежащие к нему близнецовые мышцы идут также в поперечном направлении.Непосредственно к нижней близнецовой мышце прилежит квадратная мышца бедра, начинающаяся от седалищного бугра и прикрепляющаяся к crista intertrochanterica.

Наружная запирательная мышца, начавшись от наружной поверхности окружности запирательного отверстия, огибает снизу тазобедренный сустав и идет кзади в ягодичную область, к fossa trochanterica. Малая ягодичная мышца начинается на наружной поверхности крыла подвздошной кости, она полностью покрыта здесь средней ягодичной мышцей и находится вместе с ней в замкнутом костно-фиброзном клетчаточном пространстве.

Наиболее обширное клетчаточное пространство ягодичной области располагается под большой ягодичной мышцей и отделено от поясничной области прикреплением собственной фасции к гребню подвздошной кости.

ü Это пространство сообщается через над- и подгрушевидное отверстие с полостью малого таза,

ü через малое седалищное отверстие — с седалищно-прямокишечной ямкой,

ü по ходу седалищного нерва — с задней областью бедра,

ü через щель под проксимальной частью сухожилия большой ягодичной мышцы — с наружной и передней областями бедра.

С о с у д ы и н е р в ы ягодичной области выходят из полости таза через большое седалищное отверстие, причем грушевидная мышца отделяет верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок от нижнего ягодичного, внутренних половых сосудов, полового и седалищного нервов и заднего кожного нерва бедра.

Верхняя ягодичная артерия a. glutea superior, нередко на уровне костного края большого седалищного отверстия разделяется на ветви, из которых

ü верхняя, глубокая, фиксирована к надкостнице крыла подвздошной кости; короткие ветви идут в толщу грушевидной мышцы, где анастомозируют с ветвями нижней ягодичной артерии;

ü поверхностная ветвь верхней ягодичной артерии разветвляется на внутренней поверхности большой ягодичной мышцы, а ее нижние глубокие ветви идут в клетчатке между средней и малой ягодичными мышцами.В надгрушевидном отверстии ствол верхнейя годичной артерии лежит непосредственно на надкостнице большой седалищной вырезки, где его и следует перевязывать с целью остановки кровотечения, подходя к нему со стороны кост-ного края.

ü Одноименные вены, образуя сплетение, прикрывают верхнюю ягодичную артерию, а верхний ягодичный нерв, п. gluteus superior, располагается книзу и кнаружи по отношению к сосудам.

ü Вместе с нижними глубокими ветвями артерии нерв идет между малой и средней ягодичными мышцами, которые он иннервирует.

Н иж н я я яг о д и ч н а я а р т е р и я, a. glutea inferior, тоньше верхней ягодичной артерии в 2 — 3 раза. Артерия окружена одноименными венами и ветвями нижнего ягодичного нерва, п. gluteus inferior. По выходе из подгрушевидного отверстия, в котором этот пучок лежит между седалищным нервом снаружи и половым сосудисто-нервным пучком изнутри, нижний ягодичный сосудисто-нервный пучок проникает в фасцию, а затем в толщу большой ягодичной мышцы.

П о л о в о й с о с у д и с т о-н е р в н ы й пучок (a. et v. pudendae internae и п. pudendus) выходит через подгрушевидное отверстие наиболее медиально.

По выходе из подгрушевидного отверстия половой сосудисто-нервный пучок ложится на крестцово-остистую связку, lig.sacrospinal и ость седалищной кости, образующие верхний край малого седалищного отверстия. Затем пучок проходит через малое седалищное отверстие под крестцово-бугорную связку, lig. sacrotuberal, на внутреннюю поверхность седалищного бугра. Последний составляет наружную стенку седалищно-прямокишечной ямки и покрыт внутренней запирательной мышцей и ее фасцией. Расщепление этой фасции образует так называемый канал Олькока, в котором и проходит половой сосудисто-нервный пучок. N. pudendus в нем располагается книзу и медиально от сосудов.

1. Кожа ягодичной области толстая, содержит много сальных желез, соединительнотканными перемычками соединяется с подлежащей фасцией.

2. Подкожная клетчатка хорошо выражена и состоит из поверхностного и глубокого слоев. Глубокий слой переходит в клетчатку поясничной области.

3. Собственная фасция плотная, продолжается вверху в собственную фасцию поясничной области, а внизу – в широкую фасцию бедра. Отроги собственной фасции делят большую ягодичную мышцу на отдельные пучки, что способствует ограничению нагноительных процессов в ней (инфильтрат, абсцесс).

4. Мышцы ягодичной области располагаются в три слоя:

* поверхностно лежит большая ягодичная мышца;

* в среднем слое (сверху вниз) – средняя ягодичная, грушевидная, внутренняя запирательная, верхняя и нижняя близнецовые, и квадратная мышцы бедра;

* в глубоком слое – малая ягодичная и наружная запирательная мышцы. Между этими слоями имеются два слоя жировой клетчатки.

Грушевидная мышца, проходя через большое седалищное отверстие, разделяет его на над- и подгрушевидное отверстия. Через надгрушевидное отверстие проходит верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок, через подгрушевидное – нижний, а также внутренние половые сосуды, половой, седалищный нервы и задний кожный нерв бедра.

Верхняя ягодичная артерия очень короткая и фиксирована фасцией к кости, поэтому при ранении она зияет и, сокращаясь, уходит в боковое клетчаточное пространство малого таза. Из-за большого слоя мышц кровотечение из этой артерии остановить очень трудно, и приходится перевязывать задний ствол внутренней подвздошной артерии или даже саму артерию.

Внутренние половые артерия, вена и n. pudendus, выйдя из подгрушевидного отверстия, через малое седалищное отверстие вновь проникают в таз и идут в фасциальном канале в клетчатке седалищно-прямокишечной ямки

51. Топография медиальной и задней поверхностей бедра. Седалищный нерв и его проекция