Главная страница Случайная страница
Разделы сайта
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Пациента терапевтического (хирургического) профиля
|
|
Производственная практика
ПМ. 01 «Диагностическая деятельность»
II курс
специальность «Лечебное дело»
Выполнил обучающийся....………..…..группы
ФИО………………………………………………………………………………
База практики………………………………………………………………………….
с «………»…………………..20 г. по «……»………………………20 г.
Методический руководитель ПП.………………………………….………………...
Оценка за ведение карты фельдшерского обследования пациента терапевтического (хирургического) профиля……………………………………………………
Нижний Новгород
201 г.
| Наименование лечебного учреждения | |
| Дата и время обращения пациента | |
| Отделение | |
| ФИО пациента | |
| Пол М, Ж | |
| Возраст | |
| Профессия, место работы | |
| Адрес места жительства | |
| Диагноз |
Субъективное обследование
Жалобы:
Анамнез заболевания:
Анамнез жизни:
Объективное обследование
Общие данные
| Осмотр | Норма | Выявлено у пациента | Оценка |
| Состояние Сознание Положение Тип конституции Кожные покровы: - Окраска - Чистота (высыпания, рубцы, следы расчесов и пр.) - Влажность Отеки | Удовлетворительное Ясное Активное Нормостенический Физиологическая Чистая Умеренная Отсутствуют |
Объективноеобследование системы дыхания
| Вид и параметры исследования | Норма | Выявлено у пациента | Оценка |
| Осмотр Форма грудной клетки Тип дыхания Ритм дыхания ЧДД Пальпация Болезненность м/р Участие половин грудной клетки в акте дыхания Голосовое дрожание Перкуссия Перкуторный звук Границы лёгких по: окологрудинной среднеключичной переднеподмышечной среднеподмышечной заднеподмышечной лопаточной околопозвоночной линии Подвижность нижнего лёгочного края по: среднеключичной среднеподмышечной лопаточной линии Аускультация Основные дыхательные шумы Побочные дыхательные шумы | Соответствует типу конституции Грудной (ж), брюшной (м), смешанный (стар.) Ритмичное 16-18 в мин. отсутствует равномерное равномерное ясный, лёгочный 5 межреберье 6 ребро 7 ребро 8 ребро 9 ребро 10 ребро остистый отросток 11 гр. позвонка 4-6 см 6-8 см 4-6 см везикулярное, бронхиальное дыхание отсутствуют |
Объективное обследование сердечно-сосудистой системы
| Вид и параметры исследования | Норма | Выявлено у пациента | Оценка |
| Осмотр Цианоз Верхушечный толчок Пульсация сонных артерий Набухание шейных вен Пальпация Пульс Верхушечный толчок Симптом «кошачьего мурлыкания» Отеки Перкуссия Границы сердца: правая левая верхняя Ширина сосудистого пучка Аускультация Тоны сердца Шумы ЧСС | нет может не выявляться Слабая нет Ритмичный, 60-80 в мин., удовлетворительного наполнения и напряжения В 5 м/р, на 1-1, 5 см кнутри от левой среднеключичной линии, умеренной силы и высоты, площадь 2 см2 отсутствует отсутствуют на 1 см кнаружи от правого края грудины В 5 м/р на 1-2 см кнутри от левой среднеключичной линии III ребро 5-6 см Ясные, ритмичные Отсутствуют 60-80 в мин. |
Объективное обследование системы пищеварения
| Вид и параметры исследования | Норма | Выявлено у пациента | Оценка |
| Осмотр Заеды, трещины губ, телеангиоэктазии, пальмарная эритема Полсть рта: язык, сохранность зубов, живот симптом «голова медузы» Пальпация Болезненность живота Напряжение мышц передней брюшной стенки Симптомы раздражения брюшины Пузырные симптомы: Ортнера, Мерфи, Кера, Мюсси Печень Перкуссия Границы печени по: окологрудинной среднеключичной среднеподмышечной линии Размеры печени по: окологрудинной среднеключичной среднеподмышечной линии Аускультация | нет нет нет чистый, влажный сохранены симметричный, не увеличен нет отсутствует отсутствует отрицательные отрицательные край мягкий, острый, безболезненный верхняя нижняя 5 м/р -2 см от р.д. 6 ребро край р.д. 7 ребро 10 ребро 8 – 10 см 9 – 11 см 10 – 12 см. умеренная перистальтика кишечника |
Объективное обследование мочевыделительной системы.
| Вид и параметры исследования | Норма | Выявлено у пациента | Оценка |
| Осмотр наличие отёков припухлость в области поясницы Пальпация Почек Мочевого пузыря Перкуссия Симптом Пастернацкого | Нет нет не пальпируются над лобком, эластичный отрицательный с обеих сторон |
Объективное обследование эндокринной системы
| Вид и параметры исследования | Норма | Выявлено у пациента | Оценка |
| Осмотр выражение лица гиперпигментация тип оволосения гирсутизм подкожно-жировой слой увеличение щитовидной железы Пальпация Щитовидной железы | Спокойное нет по женскому или мужскому типу нет умеренный, равномерный не выявляется не пальпируются или перешеек |
Объективное обследование системы кроветворения
| Вид и параметры исследования | Норма | Выявлено у пациента | Оценка |
| Осмотр геморрагии ломкость волос, ногтей; поперечная исчерченность ногтей Полость рта: -некротические изъязвления -регионарные припухания Пальпация Лимфоузлы Кости Селезёнка Перкуссия селезенки: поперечник длинник костей | нет нет нет нет нет не пальпируются безболезненные не пальпируется 4-6 см 6-8 см отсутствие болезненности |
Объективное обследование костно-мышечной системы
| Вид и параметры исследования | Норма | Выявлено у пациента | Оценка |
| Осмотр Осанка Походка Суставы: -признаки воспаления -деформации Объем движений Пальпация Болезненность костей Суставы: -болезненность -отечность -местное повышение температуры Тонус мышц Контрактуры Анкилозы | Прямая Уверенная, движения свободные Отсутствуют Отсутствуют Полный Нет Нет Нет Нет Удовлетворительный Отсутствуют Отсутствуют |
Местный статус (для пациента хирургического профиля).
Определённая осмотром, пальпацией, перкуссией, аускультацией, специальными приёмами патология в определённой топографической части тела: головы, шеи, грудной клетки, живота, таза, позвоночника, мочеполовой системы, конечностей, периферических артерий и вен.
Выводы о выявленной патологии:
Государственное бюджетное образовательное учреждение
среднего профессионального образования Нижегородской области
«Нижегородский медицинский базовый колледж»
|
|