Перевязка в приводящем канале (canalis adductorius).

В области средней трети бедра артерию отыскивают по медиальному краю портняжной мышцы. Артерия здесь расположена уже впереди вены. На артерии обычно лежит подкожный нерв (n. saphenus).

Ногу ротируют кнаружи, делают разрез в направлении хода волокон портняжной мышцы, на границе между средней и нижней третями бедра, по проекционной линии артерии.

В дальнейшем продвигаються вглубь тупым путем, придерживаясь медиального края медиальной широкой мышцы бедра (m. vastus medialis), которую узнают по поперечному к портняжной мышце ходу волокон. Идя по направлению к кости, отыскивают блестящую фиброзную пластинку, которая образует переднюю стенку приводящего канала. Подкожный нерв, сопровождающий артерию в приводящем канале, может служить ориентиром при отыскивании указанной фиброзной пластинки, так как он прободает ее. После вскрытия передней стенки приводящего канала, открываются бедренные сосуды, вена лежит позади артерии (рис. 28).

Рис. 28. Обнажение бедренной артерии в области приводящего канала. 1 - портняжная мышца; 2 - фиброзная пластинка; 3 - медиальная широкая мышца; 4 - сухожилие большой приводящей мышцы;
5 - желобоватый зонд введен в переднее отверстие приводящего канала; 6 - нисходящая артерия коленного сустава; 7 - подкожный нерв.

Коллатеральное кровообращение восстанавливается за счет ветвей a. profunda femoris.

Коллатеральное кровообращение восстанавливается за счет ветвей a. profunda femoris.

Перевязка подколенной артерии (a. poplitea).

Перевязку подколенной артерии производят выполняя оперативный доступ в области подколенной ямки или через жоберову ямку.

Перевязка поколенной артерии в подколенной ямке
(fossa poplitea).

Уложив больного на живот, при вытянутой ноге пальпируют костные и мышечные очертания задней окружности колена и подколенную ямку. Через середину подколенной ямки проводят вертикальный разрез так, чтобы не ранить малую подкожную вену (v. saphena parva). После рассечения кожи и подкожно-жирового слоя видна подколенная фасция, сильно натянутая при разогнутом положении ноги. Фасцию рассекают в направлении кожного разреза, после чего тотчас под фасцией виден лежащий несколько ближе к латеральному краю большеберцовый нерв (n. tibialis), его отодвигают еще больше кнаружи. Под нервом легко находят подколенную вену и лежащую в общем с ней влагалище артерию, но глубже. Артерию выделяют из-под вены с медиальной стороны и, тщательно отделив, перевязывают (рис. 29).

Коллатеральное кровообращение восстанавливается через rete articularae genu.

Рис.29. Обнажение подколенной артерии в подколенной ямке.

1- полуперепончатая мышца; 2- подколенная артерия; 3- малая подкожная вена; 4- медиальная головка икроножной мышцы; 5- большеберцовый нерв; 6- латеральная головка икроножной мышцы.

Обнажение подколенной артерии в жоберовой ямке.

Разрез проводят по краю сухожилия большой приводящей мышцы (m. adductor magnus) от мыщелка бедра на 7-8 см кверху. Разрезают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции. Обнаженное от фасции сухожилие большой приводящей мышцы оттягивают кпереди, а сухожилия полусухожильной, полуперепончатой и тонкой мышц (mm. semitendinosus, semimembranosus, gracilis) - кзади. В верхнем углу видна портняжная мыщца. Через рыхлую клетчатку образованной ямки проникают в подколенную ямку, где находят артерию близ самой кости. Вена и нерв располагаются сзади.

Перевязка передней большеберцовой артерии
(a.tibialis anterior)

Перевязка передней большеберцовой артерии в верхней половине голени.

Разрезы для обнажения передней большеберцовой артерии (рис. 30) в верхней и средней трети голени производятся на 3-4 см кнаружи от гребня большеберцовой кости (crista tibiae), а в нижней трети - на 2 см. Сосудисто-нервный пучок расположен по наружному краю передней большеберцовой мышцы (m.tibialis anterior). Рассекается кожа, подкожная клетчатка и собственная фасция голени, после чего передняя большеберцовая мышца отводится кнутри и в промежутке между последней и длинным разгибателем пальцев (m.extensor digitorum longus), а в нижней трети голени длинным разгибателем большого пальца (m.extensor hallucis longus) обнаруживается артерия.

Рис. 30. Обнажение передней большеберцовой артерии верхней трети голени. 1- длинный разгибатель пальцев; 2 - глубокий малоберцовый нерв; 3- передняя большеберцовая артерия; 4- передняя большеберцовая вена; 5- передняя большеберцовая мышца.

Перевязка передней большеберцовой артерии в нижней половине голени.

Первый и второй моменты те же, что и при перевязке в верхней половине, только при рассечении собственной фасции следует избегать повреждения lig. transversum cruris.

После вскрытия собственной фасции отыскивают промежуток между m. tibialis ant. et m. extensor hallucis longus, мышцы раздвигают тупым путем, на межкостной перепонке отыскивают артерию и перевязывают ее лигатурой, подведенной на игле Купера.

Коллатеральное кровообращение при перевязке a. tibialis ant. восстанавливается за счет ветвей a. tibialis post. (aa. plantares, a. peronea и др.).

Перевязка задней большеберцовой артерии
(a.tibialis posterior)

Перевязка задней большеберцовой артерии в средней трети голени.

При перевязке задней большеберцовой артерии в средней трети голени (рис. 31) разрез производится на 2-3 см кзади от внутреннего края большеберцовой кости. Рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция и поверхностный листок собственной фасции голени. Икроножная мышца (m. gastrocnemius) оттягивается кзади, затем рассекается камбаловидная мышца (m. soleus) и осторожно расслаивается глубокий листок собственной фасции голени, под которым и обнаруживается задняя большеберцовая артерия.

Рис. 31. Обнажение задней большеберцовой артерии в средней трети голени.

1-задняя большеберцовая артерия; 2-большеберцовый нерв; 3-большеберцовая вена; 4-глубокая пластинка собственной фасции голени; 5- камбаловидная мышца.

Перевязка задней большеберцовой артерии в нижней трети голени.

Перевязку задней большеберцовой артерии производят чаще в нижней трети голени, где артерия лежит довольно поверхностно, позади внутренней лодыжки, между последней и ахиловым сухожилием.

Проводят слегка дугообразный разрез, огибающий медиальную лодыжку. В том же направлении осторожно рассекают собственную фасцию, так как тотчас под ней в жировой клетчатке лежит задняя большеберцовая артерия в сопровождении вен. Сухожильные влагалища сгибателей, спускающиеся непосредственно позади лодыжки, остаются невскрытыми. Ввиду обилия коллатералей перевязка сосудов голени и стопы очень редко влечет за собой какие-либо серьезные нарушения кровообращения конечности (рис. 32).

Рис.32. Обнажение задней большеберцовой артерии в нижней трети голени.

Перевязка тыльной артерии стопы (a. dorsalis pedis)

Производят продольный разрез, обнажают сухожилие длинного разгибателя большого пальца. Артерия лежит на середине тыла стопы у латерального края упомянутого сухожилия. Несколько выше, непосредственно под крестообразной связкой голени, сухожилие длинного разгибателя большого пальца перекрещивает сосуд. Рядом с артерией лежит глубокий малоберцовый нерв. Артерию приходится отделять от сопровождающих ее вен (рис. 33).

Рис. 33. Обнажение передней большеберцовой артерии в нижней трети голени и обнажение тыльной артерии стопы.

1- длинный разгибатель большого пальца; 2- сухожилия длинного разгибателя большого пальца; 3- передняя большеберцовая мышца; 4- передняя большеберцовая артерия; 5- тыльная артерия стопы.

ОБНАЖЕНИЕ НЕРВОВ
НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Обнажение седалищного нерва (n. ischiadicus)

Обнажение судалищного нерва в верхней трети бедра.

По линии проекции проводят разрез, начиная несколько выше седалищной складки, идут книзу через толстую кожу и толстый слой подкожной клетчатки, пока не увидят идущий наискось нижний край большой ягодичной мышцы (m. gluteus maximus).

По рассечении мышечной фасции обнаруживают мышцы бедра и в области разреза находят наружный край двуглавой мышцы бедра (m.biceps femoris), спускающийся далеко книзу от седалищного бугра, несколько наискось и латерально. Этот мышечный край оттягивают кнутри и под ним находят заложенный в рыхлой соединительной клетчатке седалищный нерв (рис. 34).

Рис. 34. Обнажение седалищного нерва в ягодичной области и верхней трети бедра.

1- грушевидная мышца; 2- седалищный нерв; 3- отведенная большая ягодичная мышца.

Обнажение седалищного нерва в средней трети бедра.

Разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки и поверхностной фасции длиной 10 – 14 см проводят по проекционной линии в средней трети бедра. Края раны разводят и обнажают широкую фасцию бедра, между листками которой в продольном направлении проходит задний кожный нерв бедра (n.cutaneus femoris posterior). Широкую фасцию рассекают по желобоватому зонду сбоку от нерва в направлении кожного разреза. После рассечения фасции в ране видны прилегающие друг к другу с латеральной стороны двуглавая мышца бедра (m. biceps femoris), с медиальной – полусухожильная и полуперепончатая мышцы (m. semitendinosus et m. semimembranosus). Межмышечный промежуток тупо раздвигают. В глубине раны в виде белесоватого тяжа толщиной около 1 см виден седалищный нерв, лежащий на большой приводящей мышце бедра. Тупым путем нерв выделяют из окружающей его жировой клетчатки (рис. 35).

Рис. 35. Обнажение седалищного нерва в задней области бедра.

1 - длинная головка двуглавой мышцы бедра;

2 - полусухожильная мышца;

3 - большая приводящая мышца;

4 - седалищный нерв.

Большеберцовый нерв ( n. tibialis ) обнажают тем же разрезом, как задняя большеберцовая артерия (a. tibialis posterior).

Обнажение общего малоберцового нерва ( n.peroneus communis)

Общий малоберцовый нерв обнажают у головки малоберцовой кости. Проводят косой продольный разрез позади головки малоберцовой кости, спирально огибающий шейку этой кости. После рассечения сухожильного отдела у места прикрепления длинной малоберцовой мышцы (m. peroneus longus) нерв находят между обеими порциями этой мышцы довольно близко у кости.

ПРОЕКЦИИ И ПУНКЦИЯ СУСТАВОВ

ПРОЕКЦИИ СУСТАВОВ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Плечевой сустав (articulatio humeri)

Проекция наиболее важного в практическом отношении заднего отдела суставной сумки определяется в точке, расположенной на 4 см ниже заднего угла акромиона.

Локтевой сустав (articulatio cubiti)

Спереди линия суставной щели проходит на поперечный палец (2 см) ниже локтевой складки (рис. 36).

Рис. 36. Проекция локтевого сустава.

Сзади линия сустава определяется поперечной линией, проходящей на 2 см ниже латерального и на 3 см ниже медиального надмыщелков плечевой кости.

Лучезапястный сустав (articulatio radiocarpea)

Проекция щели лучезапястного сустава соответствует дугообразной выпуклой кверху линии, соединяющей верхушки шиловидных отростков. Вершина этой дуги находится на 1 см выше середины поперечной линии, соединяющей верхушки шиловидных отростков. Уровень суставной щели соответствует также проксимальной тыльной складке кожи при разгибании кисти (рис. 37).

Рис. 37. Проекция луче-запястного сустава.

Пястнофаланговые суставы (articulationes metacarpophalangeae). Линия суставной щели на ладонной поверхности расположена на 1.5 см проксимальнее от ладонно-пальцевых складок (рис. 38).

Рис.38. Проекция пястно–фаланговых суставов

На тыльной поверхности, при согнутых пальцах линия пястнофаланговых сочленений лежит на 1 см дестальнее от головок пястных костей.

Межфаланговые суставы (articulationes interphlangeae) между cредней и ногтевой фалангамипроецируются при согнутой под прямым углом ногтевой фаланге на 4 мм ниже выступающей головки средней фаланги (рис. 39).

Рис.39. Проекция межфаланговых суставов.

ПРОЕКЦИИ СУСТАВОВ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Тазобедренный сустав (articulatio coxae).

Спереди проекция суставной щели определяется по линии, соединяющей передневерхнюю ость с лонным бугорком. Проходящая через середину ее перпендикулярная линия делит головку бедра на две равные части (рис. 40). Сзади сустав проецируется по линии, идущей от задневерхней подвздошной ости к основанию большого вертела.

Рис. 40. Проекция тазобедренного сустава

О соотношении костей, составляющих тазобедренный сустав, судят по условным линиям Розера-Нелатона и Куслика. Линия Розера-Нелатона проводится от верхней передней ости подвздошной кости до седалищного бугра. Линия Куслика проводится от этой же ости до медиальной части ягодичной складки, так как седалищный бугор не всегда удается прощупать. В норме на указанных линиях находится верхушка большого вертела. При переломе шейки бедренной кости верхушка большого вертела смещается кверху, а при вывихах – книзу от этих линий.

Коленный сустав (articulatio genus).

Спереди линия суставной щели определяется при согнутом колене поперечными бороздками, расположенными по бокам от связки надколенника между мыщелками большеберцовой и бедренной костей. Сзади – суставная линия приблизительно соответствует кожной складке в подколенной ямке (рис. 41).

Рис. 41. Проекция коленного сустава.

Голеностопный сустав (articulatio talocruralis).

Линия суставной щели проводится поперечно примерно на 2.5 см выше верхушки наружной лодыжки (рис. 42).

Рис. 42. Проекция голеностопного сустава

Таранно-пяточно-ладьевидный сустав (articulatio talocalcaneonavicuris) или сустав Шопара.

Линия суставной щели изогнута в виде буквы S, с медиальной стороны она определяется тотчас же позади бугристости ладьевидной кости, с латеральной – отступя 1.5 см позади от бугристости V плюсневой кости (рис. 45).

Предплюсне-плюсневые суставы (сустав Лисфранка) (articulationes tarsometatarseae).

Щель сустава проецируется в виде слегка выпуклой кпереди линии, проведенной от бугристости V плюсневой кости к середине медиального края стопы (рис. 43).

Рис.43. Проекция суставов стопы а – линия сустава Шопара; б – линия сустава Лисфранка.

ТЕХНИКА ПУНКЦИИ СУСТАВОВ

Пункции суставов производят как с диагностической, так и с лечебной целью. При этом определяется наличие и характер содержимого сустава, что значительно облегчает постановку диагноза. Лечение заключается в удалении эксудата, в особенности гнойного, промывании сустава и введении в него растворов антибиотиков. При промывании полости сустава количество вводимой жидкости не должно превышать количества извлеченной. Пункции при необходимости повторяются.

Техникапункции сустава довольно проста, но требует соблюдения строжайшей асептики. Вначале анестезируется раствором новокаина кожа на месте вкола, затем последняя сдвигается в сторону и производится пункция иглой, одетой на шприц. Иглу не следует продвигать глубоко во избежание повреждения суставного хряща. Момент проникновения в сустав узнается по исчезновению сопротивления, которое ощущает хирург при прохождении иглы через мягкие ткани. Иногда для пункции пользуются троакаром.

ПУНКЦИЯ СУСТАВОВ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Пункция плечевого сустава (articulatio humeri).

Пункцию сустава можно произвести их трех точек (рис. 44), однако лучше ее делать снаружи. Для этого нащупывается верхушка клювовидного отростка лопатки и между ним и головкой плечевой кости вводится игла, павильон которой затем поднимается кверху, а острие ее направляется снаружи внутрь и несколько книзу по направлению к суставной впадине. Спереди иглу вводят под клювовидный отросток лопатки и продвигают кзади между ним и головкой плечевой кости на глубину 3-5 см. Сзади точка вкола находится ниже заднего края верхушки клювовидного отростка в ямке, образованной задним краем дельтовидной и нижним краем надостной мышц. Иглу проводят снизу вверх и кпереди на глубину 4-5 см.

Рис.44. Точки пункции плечевого сустава.

Пункция локтевого сустава (articulatio cubiti).

Пункцию сустава можно производить с латеральной и задней стороны. Снаружи иглу вводят между латеральным надмыщелком плеча, локтевым отростком локтевой кости и головкой лучевой кости, несколько выше последней (рис. 45). Рука предварительно сгибается в локтевом суставе почти под прямым углом. Для пункции верхнего заворота сустава прокол осуществляют выше верхушки локтевого отростка, согнув руку в суставе под углом приблизительно в 135 градусов. Иглу продвигают вниз и кпереди.

Рис. 45. Точки пункции локтевого сустава.

Пункция лучезапястного сустава
(articulatio radiocarpea)

Пункцию лучезапястного сустава можно делать в любом месте, при ютом иглу вводят, руководствуясь проекцией сустава, избегая ранений нерва, сосудов и сухожилий. Наиболее удобным местом для пункции следует считать тыльно-лучевую поверхность между сухожилиями длинного разгибателя большого пальца и собственного разгибателя указательного пальца в области сустава, проекцией которого является линия, соединяющая шиловидные отростки костей предплечья (рис. 46).

Рис. 46. Точка пункции луче - запястного сустава

ПУНКЦИЯ СУСТАВОВ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Пункция тазобедренного сустава (articulatio coxae).

Пункцию сустава можно проводить с передней и наружной поверхности (рис. 47). Безопаснее пунктировать его снаружи над верхушкой большого вертела, вводя иглу снаружи внутрь по направлению к вертлужной впадине. При пункции с передней поверхности большой вертел и середину паховой связки соединяют линией, середина которой соответствует головке бедренной кости. Иглу вводят в этой точке под прямым углом к коже и направляют затем вглубь и кнутри.

Рис. 47. Точки пункции тазобедренного сустава.

Пункция коленного сустава (articulatio genus).

Пункцию сустава проводят с наружной и реже с внутренней стороны надколенника на уровне середины его высоты. Иглу вводят между задней поверхностью надколенника и передней поверхностью бедра. Верхний заворот пунктируют, проводя иглу под верхний полюс надколенника (рис 48).

Рис. 48. Точка пункции коленного сустава.

Пункция голеностопного сустава
(articulatio talocruralis).

Пункцию сустава проводят спереди между наружной лодыжкой и сухожилием общего длинного разгибателя пальцев. При этом игла вкалывается на 1, 5-2 см выше ее верхушки и продвигается кзади (косо) по направлению к средней оси конечности (рис. 49).

Рис.49. Точка пункции голеностопного сустава

ПРОЕКЦИИ АРТЕРИЙ И НЕРВОВ ГОЛОВЫ

МОЗГОВОЙ ОТДЕЛ

Надглазничные сосуды и нерв (a., v.supraorbitales et n.supraorbitalis) – выход в мягкие ткани головы проецируются на границе средней и медиальной трети верхнеглазничного края (рис. 50).

Лобные сосуды и нерв (a., v.frontales et n.frontalis) – выход из глазницы проецируется в те же пересечения верхнеглазничного края с вертикальной линией, проведенной через медиальный угол глазной щели или точке, расположенной на один поперечный палец кнаружи от средней линии (рис. 50).

Рис.50. Проекции сосудисто- нервных пучков: а-лобного; б-надглазничного; в-подглазничного; г-подбородочного.

Поверхностные височные сосуды и ушновисочный нерв (a., v.temporales superficiales et n.auriculotemporalis) проецируется по вертикальной линии из точки, отстоящей на 1 см кпереди от наружного слухового прохода (рис. 51).

Рис. 51. Проекции сосудов и нервов мозгового отдела головы а-поверхностные височные сосуды и ушновисочный нерв; б- задние ушные сосуды и нерв; в- малый затылочный нерв; г- затылочная артерия; д- большой затылочный нерв.

Задние ушные сосуды и нерв (a., v.auriculares posteriores et n.auricularis posterior) проецируется по заднему краю прикрепления ушной раковины к барабанной части височной кости (рис. 51).

Затылочная артерия (a.occipitalis) проецируется в затылочной области на середине расстояния между задним краем основания сосцевидного отростка и затылочным бугром (рис. 51).

Большой затылочный нерв (n.occipitalis major) проецируется на уровне верхней шейной линии, на расстоянии 2 см кнаружи от срединной линии и лежит кнутри от затылочной артерии (рис. 51).

Малый затылочный нерв (n.occipitalis minor) проецируется в затылочной области на 3-3, 5 см кзади от верхнего конца корня ушной раковины (рис. 51).

Теменные эмиссарные вены (vv.emissariae parietales) проецируются по бокам от сагитального шва на 2-2.5 см кпереди от его заднего края.

Сосцевидная эмиссарная вена (v.emissaria mastoidea) проецируется на уровне заднего отдела основания сосцевидного отростка (рис. 53).

Верхняя сагитальная пазуха (sinus sagittalis superior) проецируется по сагитальной линии, соединяющей основание носа с наружным затылочным бугром.

Поперечная пазуха (sinus transversus) проецируется по линии, соединяющей наружный затылочный бугор с верхнезадней частью сосцевидного отростка. Этой проекционной линии примерно соответствует и верхняя шейная линия (рис. 53).

S-образная пазуха (sinus sigmoideus) проецируется на сосцевидный гребешок (задняя сторона треугольника Шипо) (рис. 53).

Синусный сток (confluens sinuum) проецируется на наружный затылочный бугор (рис. 53).

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТОПОГРАФИЯ

СХЕМА КРЕНЛЕЙНА-БРЮСОВОЙ

Схема Кренлейна-Брюсовой позволяет определить положение на покровах черепа средней менингеальной артерии, ее ветвей и важнейших полушарий головного мозга. Построение схемы производится следующим образом: от нижнего края глазницы по скуловой дуге и верхнему краю наружного слухового прохода проводят основную (нижнюю) горизонтальную линию.

Параллельно ей от верхнего края глазницы проводят вторую (среднюю) горизонтальную линию. Перпендикулярно горизонтальным линиям проводят три вертикальные линии: переднюю к середине скуловой дуги, среднюю – к суставу нижней челюсти и заднюю к задней точке основания сосцевидного отростка. Эти вертикальные линии пересекаются с сагитальной линией, которую проводят от основания носа к наружному затылочному бугру (рис. 52).

Рис. 52. Схема Кренлейна-Брюсовой.

1 - основная горизонтальная линия; 2 - вторая горизонтальная; 3 - передняя вертикальная линия; 4 - средняя вертикальная линия; 5 - задняя вертикальная линия; 6 - проекция ствола средней менингеальной артерии; 7 - проекция передней ветви средней менигеальной артерии; 8 - проекция задней ветви средней менингеальной артерии; 9 - проекция центральной борозды мозга; 10 - проекция глубокой латеральной борозды; 11 - проекция теменно-затылочной борозды; 12 - третья горизонтальная линия

Ствол средней менингеальной артерии (a.meningea media) определяется в месте пересечения передней вертикали и нижней горизонтали, то есть тотчас над серединой скуловой дуги.

Передняя ветвь артерии проецируется на уровне пересечения передней вертикали со второй горизонталью.

Задняя ветвь артерии проецируется в точке пересечения второй горизонтали с задней вертикалью.

Центральная борозда мозга (sulcus centralis) или ролландова борозда проецируется по линии, соединяющей точку пересечения задней вертикали с сагитальной линией и точку пересечения передней вертикали со второй горизонталью. Центральная борозда расположена между средней и задней вертикалями.

Глубокая латеральная борозда (sulcus lateralis) или сильвиева борозда проецируется по биссектрисе угла, образованного проекционной линией центральной борозды и второй горизонталью. Щель заключена между передней и задней вертикалями.

Для определения проекции теменно-затылочной борозды (sulcus parietooccipitalis), которая располагается на медиальной поверхности полушария, доводят проекционную линию глубокой латеральной борозды и вторую горизонталь до пересечения с сагитальной линией. Отрезок сагитальной линии, заключенный между двумя указанными линиями, делят на три части. Положение борозды соответствует границе между верхней и средней ее третями.

Для определения проекций мозговых артерий проводится третья горизонтальная линия, которая проходит параллельно двум предыдущим от точки пересечения задней вертикали с направлением боковой щели мозга.

Ход передней мозговой артерии (a.cerebri anterior) соответствует положению третьей горизонтальной линии.

Направление ветвей средней мозговой артерии (a.cerebri media) в их начальном отделе совпадает с линией боковой щели мозга.

Проекция задней мозговой артерии (a.cerebri posterior) располагается над задним отрезком второй горизонтальной линии.

Перевязка средней оболочечной артерии
(a.meningea media) и ее ветвей

Показаниями к перевязке этой артерии являются кровотечения в результате ранения ее осколками кости во внутречерепном отделе, обуславливающими быстрое сдавление вещества мозга.

Намечают линию разреза мягких тканей: основание лоскута должно находиться на линии, соединяющей место прикрепления мочки уха с бровью. От концов указанной линии проводят по плоскости височной кости дугообразный разрез, обращенный выпуклостью кверху. При татаком направлении разреза мы избегаем ранения ветвей лицевого нерва, идущего к замыкающей глаз мышце. Разрез проводится сразу до кости через все мягкие ткани.

При помощи распатора мягкие ткани, включая и надкостницу, отодвигают книзу до скуловой дуги. Скуловую дугу перепиливают проволочной пилой или просто пересекают долотом у обоих концов кожного разреза. Все лоскуты мягких тканей вместе со скуловой дугой оттягивают книзу острым крючком, мягкие ткани отделяют до подвисочного гребня (crista infratemporalis) и обнажают всю чешую височной кости.

Дальнейшая операция идет только на кости и на строго обескровленном поле. Фрезой образуют небольшое отверстие в чешуе височной кости. Обнажив твердую мозговую оболочку, это отверстие постепенно расширяют кусачками Люэра. Оттесняя твердую мозговую оболочку и скусывая кость кусочек за кусочком, идут книзу в направлении подвисочного гребня, а затем переходят на основание черепа и продвигаются далее по направлению к остистому отверстию (foramen spinosum), через которое и выходит артерия. Найдя эту артерию у места входа ее в полость черепа через отверстие между костью и твердой мозговой оболочкой, ее перевязывают между двумя лигатурами и затем перерезают.

Если нужно перевязать только одну из ветвей средней оболочечной артерии, то трепанация черепа производится в месте, соответствующем ветвлению этой ветви.

ЛИЦЕВОЙ ОТДЕЛ

Подглазничные сосуды и нерв (a., v. et n.infraorbitalеs) проецируются выше клыковой ямки соответственно середине нижне глазничного края, на 0.5-1 см ниже его (рис. 54).

Подбородочный нерв (n.mentalis)– точка выхода располагается на одной вертикальной линии, проходящей через надглазничное отверстие (вырезку) и нижнеглазничное отверстие (вырезку) на середине высоты тела нижней челюсти (рис. 50).

Лицевая артерия (a.facialis) проецируется по извилистой линии от точки, расположенной на нижнем крае тела нижней челюсти у переднего края жевательной мышцы, до внутреннего угла глаза (рис. 54).

Верхнечелюстная артерия (a.maxiallaris) проекция начального ствола артерии соответствует уровню шейки суставного отростка нижней челюсти.

Проток околоушной слюнной железы (ductus parotideus) проецируется по линии, проведенной от наружного слухового прохода к точке, расположенной на середине расстояния между крылом носа и углом рта (рис.54).

Рис. 53. Проекции поперечной (б); S-образной (г) пазух; сосцевидной эмиссарной вены (а); синусного стока (в).

Рис. 54. Проекции лицевой артерии (а); протока околоушной слюнной железы (б); лицевого нерва и его ветвей (в).

Лицевой нерв (n.facialis). Место выхода нерва проецируется на 2 см ниже прикрепления нижнего конца ушной раковины или на уровне мочки уха. Ветви лицевого нерва идут по радиусам из этой точки по направлениям: в височную область, к углу глаза, к крылу носа, углу рта, по нижнему краю нижней челюсти и в область шеи (рис. 54).

ПРОЕКЦИИ АРТЕРИЙ, НЕРВОВ И ОРГАНОВ ШЕИ

ПРОЕКЦИИ СОСУДОВ ШЕИ

Основной сосудисто-нервный пучок шеи, который включает в себя общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв (a. carotis communis, v.jugularis interna et n.vagus), при повороте головы в противоположную сторону, проецируется по линии, проведенной от середины расстояния между углом нижней челюсти и вершиной сосцевидного отростка к грудино-ключичному сочленению, а слева – к латеральному краю грудинной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 55).

Проекция деления общей сонной артериина наружную и внутреннюю соответствует верхнему краю щитовидного хряща.

Добавочный нерв (n.accessorius). Линия его проекции пересекает грудино-ключично-сосцевидную мышцу в косом направлении от уровня угла нижней челюсти (или на 2.5 см ниже уровня верхушки сосцевидного отростка) до границы между верхней третьей и средней третьей заднего края мышцы (рис. 55).

Шейное сплетение (plexus cervicalis). Ветви шейного сплетения выходят из-под заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и проецируются на середине длины этой мышцы (рис. 55).

Рис. 55. Проекции основного сосу- дистого пучка шеи (а); добавочного нерва (б); шейного сплетения (в).

Наружная яремная вена (v.jugularis externa) проецируется по вертикальной линии, идущей от угла нижней челюсти к середине ключицы (рис.56).

Плечевое сплетение (plexus brachialis) проецируется по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы на границе средней и нижней третей (рис. 56).

Рис.56. Проекции наружной яремной вены (а); плечевого сплетения (б).

Диафрагмальный нерв (n.phrenicus) проецируется по середине ширины грудино-ключично-сосцевидной мышцы, начиная от уровня середины щитовидного хряща, вертикально вниз.

Язычная артерия (a.lingualis). Место отхождения проецируется на уровне большого рога подъязычной кости.

РЕФЛЕКСОГЕННЫЕ ЗОНЫ ШЕИ

1. Основной сосудисто-нервный пучок шеи (общая сонная артерия, блуждающий нерв и внутренняя яремная вена) – проекция указана выше.

2. Синокоратидная рефлексогенная зона (бифуркация общей сонной артерии) - проецируется по верхнему краю щитовидного хряща на 1 см кнаружи.

3. Узлы пограничного симпатического ствола: верхний узел проецируется на поперечный отросток C3; средний узел проецируется на поперечный отросток С6; шейно-грудной (звездчатый) узел проецируется на уровне шейки первого ребра.

4. Шейное сплетение – проекция указана выше.

5. Плечевое сплетение – проекция указана выше.

6. Подключичная артерия и стволы плечевого сплетения проецируются по середине ключицы.

ОБНАЖЕНИЕ И ПЕРЕВЯЗКА СОСУДОВ
НА ШЕЕ

Перевязка общей сонной артерии
(a. carotis communis)

Показанием обычно является ранение этих сосудов, а также последствия ранений – аневризмы сонных сосудов. Лучшим местом для обнажения всех трех сонных сосудов является сонный треугольник (trigonum caroticum.).Разрез производится по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы. Рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция с подкожной мышцей и вторая фасция шеи. Мышца отводится кнаружи (рис. 57). Тупо расслаивается клетчатка и влагалище сосудисто-нервного пучка, которое образуется париетальным листком четвертой фасции. Сосуд выделяется и на игле Дешана под него подводится лигатура и затем производится перевязка. При этом нужно помнить, что кнаружи от общей сонной артерии расположена внутреняя яремная вена (v. jugularis interna), а между сосудами и кзади от них блуждающий нерв (n. vagus).

Перевязка наружной и внутренней сонных артерий
(aa. carotis externa et interna)

Для этой операции пользуются тем же разрезом, что и для перевязки общей сонной артерии (рис. 57), только продолженным кверху от подъязычной кости. Если раздвинуть края верхней половины раны крючками и проследить ствол сонной артерии кверху, то на уровне вырезки щитовидного хряща (incisura rhyreoidea) мы попадаем на место деления. Последнее обычно прикрыто довольно толстой глубокой веной лица (v. faciei profunda). Если она лежит как раз на месте деления, то, чтобы полностью обнажить оба ствола сонной артерии, ее приходится перевязать в двух местах и перерезать между лигатурами. От места деления общей сонной артерии наружная сонная артерия направляется кнутри и кпереди. Ее лучше всего узнать по тому, что тотчас же после деления она отдает по направлению кнутри несколько ветвей. Внутренняя сонная артерия уходит вглубь и сначала лежит несколько кнаружи от наружной сонной артерии. Здесь, тотчас над местом деления, оба ствола могут быть перевязаны, и здесь при их обнажении приходится рассекать общее влагалище.

Перевязка общей, внутренней и наружной сонных артерий производится не ближе 1 см к месту бифуркации.

Несмотря на то, что перевязка общей и внутренней сонных артерий дает большое количество осложнений, до сего времени с целью остановки кровотечения применяется лигатура сосудов.

Рис. 57. Обнажение общей и наружной сонных артерий.

1 - подъязычный нерв; 2 - блуждающий нерв; 3 - внутренняя яремная вена; 4 - глубокая шейная вена; 5 - нисходящая ветвь подъязычного нерва; 6 - грудино-ключично-сосцевидная мышца; 7 - лопаточно-подъязычная мышца; 8 - общая сонная артерия; 9 - щитовидная железа; 10 - наружная сонная артерия; 11 - верхняя щитовидная артерия; 12 - язычный нерв; 13 - двубрюшная мышца.

Перевязка язычной артерии
(a. lingualis).

Нащупывают большой рожок подъязычной кости и нижний край горизонтальной ветви нижней челюсти и проводят параллельно последней слегка выпуклый книзу разрез не менее чем на поперечный палец ниже края челюсти и ниже большого рожка подъязычной кости. После рассечения кожи и подкожной мышцы шеи в заднем углу раны становится видна наружная яремная вена. Дно растянутой крючками раны образует покрытая еще шейной фасцией подчелюстная железа. По рассечении шейной фасции железу выделяют по всей ее нижней окружности и оттягивают кверху так, чтобы направляющийся в глубину ее выводной проток туго натянулся. Теперь ясно обнаруживается двубрюшная мышца и ее сухожильное прикрепление к подъязычной кости. Тут же прикрепляется шилоподъязычная мышца (m. stylohyoideus), проходящая вместе с задним брюшком двубрюшной мышцы. В переднем углу раны натягивается идущая от подъязычной кости к нижней челюсти челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus), которая выступает особенно ясно, если захватить тонким острым крючком подъязычную кость между брюшками двубрюшной мышцы и оттянуть ее книзу. Тогда очень ясно обнаруживается и подъязычный нерв (n. hypoglossus), идущий приблизительно параллельно подъязычной кости. Этот нерв лежит непосредственно на подъязычно-язычной мышце (m. hyoglossus), продольно идущие волокна которой служат фоном для проходящего здесь нерва.

В пределах описанного глубокого треугольника шеи тупо раздвигают двумя анатомическими пинцетами волокна подъязычно-язычной мышцы и находят под ней поперечно идущую артерию и перевязывают ее (рис.58).

Рис. 58. Обнажение язычной артерии.

1 - подкожная мышца шеи; 2 - челюстно-подъязычная мышца; 3 - подязычно-язычная мышца; 4 - язычная артерия; 5 - двубрюшная мышца; 6 - язычная вена; 7 - подъязычный нерв; 8 - подчелюстная слюнная железа.

НОВОКАИНОВЫЕ БЛОКАДЫ НА ШЕЕ

Ваго-симпатическая шейная блокада
по Вишневскому

Показания: при травмах и ранениях грудной полости, сопровождающихся пневмотораксом, при комбинированных ранениях грудной и брюшной полостей с целью профилактики и лечения плевропульмонального шока.

Техника: больного укладывают на стол, подложив под лопатки небольшой валик, голова его повернута в сторону, противоположной блокаде и запрокинута назад. После обработки кожи производят анестезию ее в месте вкола иглы – по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выше перекрестка с наружной яремной веной (рис. 17). Сильно надавливая в указанной точке в глубину левым указательным пальцем до упора в позвоночник, стараются сместить кнутри сосуды в органы шеи. Иглу продвигают от кончика пальца вверх и медиально до передней поверхности позвоночника.

Затем иглу оттягивают от позвоночника на 0, 5 см и в клетчатку, расположенную позади общего фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка, вводят 40-50 мл 0, 25% раствора новокаина. По мере введения новокаина производят периодически контроль положения иглы для предупреждения внутрисосудистого его введения. При правильном положении иглы раствор поступает в рыхлую клетчатку, а не в предпозвоночную, и из иглы после снятия шприца не должно появляться ни капли жидкости.

Следует иметь в виду, что чем выше распространится раствор новокаина, тем надежнее достигается блокада двух нервов – блуждающего и симпатического. Ниже, на уровне подъязычной кости, эти нервы расходятся и разделены здесь задней стенкой общего фасциального влагалища, в котором расположен блуждающий нерв. О положительном действии новокаина при шейной вагосимпатической блокаде судят по появлению у больного синдрома Клода Бернара-Горнера: западения глазного яблока (энофтальм), сужения зрачка и глазной щели, а также гипоремии с повышением кожной температуры половины лица на стороне блокады.

Осложнения: при нарушении техники блокады возможно повреждение сонной артерии, внутренней яремной вены. При двухсторонней блокаде возможно выключение из акта дыхания диафрагмы.

Открытая блокада блуждающего нерва
по Н.Н. Бурденко

Показания: используется в некоторых случаях при операциях на органах грудной полости.

Техника: разрезы по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы раскрывают фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка и в блуждающий нерв периневрально вводят 2-5 мл 2% раствора новокаина.

Осложнения: афония и парез кишечника при введении эндоплеврально большого количества новокаина.

Блокада шейного сплетения

Показания: небольшие оперативные вмешательства на шее.

Техника: положение больного аналогично, как и при вагосимпатической блокаде. Вкол иглы производят по середине заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на глубину 1 – 1, 5 см, вводят 10-15 мл 1% раствора новокаина между I и II фасциями шеи, где проходят чувствительные ветви шейного сплетения (рис. 59).

Рис. 59.Точки введения новокаина при блокаде шейного сплетения (а); сино-каротидной зоны (б); звездчатого узла по Ларишу (в).

Блокада сино-каротидной зоны

Показания: двустороннюю блокаду сино-каротидной зоны применяют для профилактики и лечения травматического шока. Она оказывает благотворное влияние на регуляцию кровоснабжения головного мозга, кровяного давления, деятельности легких и сердца.

Техника: положение больного то же, что и при ваго-симпатической блокаде. Через прокол анестезированного участка кожи на месте пересечения края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и горизонтальной линии, проведенной через верхний край щитовидного хряща (рис. 59), вводят до 20-25 мл 0, 5% раствора новокаина во влагалище общей сонной артерии на месте ее бифукации. Затем аналогично проводят блокаду с противоположной стороны.

Блокада звездчатого узла симпатического ствола
по Ларишу

Показания: каузальгические (жгучие) боли в раневой верхней конечности, не поддающиеся медикоментозному лечению: профилактика гангрены конечности после перевязки магистральных артерий.

Техника: положение больного на спине с валиком под лопатки, голова повернута в противоположную сторону. Через анестезированный участок кожи на 4 см выше ключицы, у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 59) иглу вкалывают перпендикулярно и доводят ее до позвоночника, а затем, оттянув от него и отклонив на 30о кнаружи, проводят по направлению книзу на высоту одного позвонка. К звездчатому узлу, который лежит в предпозвоночном клетчаточном пространстве, вводят 10 мл 0, 5% раствора новокаина.

Интрафарингеальная ваго-симпатическая
блокада

Показания: дисфагия при ранениях глотки и гортани.

Техника: со стороны полости рта осуществляют прокол слизистой оболочки задне-боковой стенки глотки на уровне III шейного позвонка и вводят 10-15 мл 0, 5% раствора новокаина. Новокаин распространяется в заднем отделе окологлоточного клетчаточного пространства, где проходит блуждающий, симпатический, добавочный, подъязычный, языкоглоточный нервы. Способ имеет то преимущество, что при нем блокируется блуждающий нерв выше отхождения от него обоих гортанных нервов.

СКЕЛЕТОТОПИЯ ОРГАНОВ ШЕИ

Гортань (larynx) располагается на уровне от С4 до нижнего края C6.

Трахея (trachea)располагается от нижнего края С6до верхнего края Th5, где находится бифуркация трахеи.

Глотка (pharynx) располагается от основания черепа до нижнего края С6.

Пищевод (oesophagus) располагается от нижнего края С6, проходит через грудную полость и заканчивается в брюшной полости на уровне Th11.

Щитовидная железа (glandula thyreoidea) – боковые доли располагаются на уровне гортани, а перешеек железы лежит спереди от трахеи на уровне от первого до третьего ее хрящей.

Паращитовидные железы (glandulae parathyreoideae) в количестве четырех располагаются между капсулой и фасциальным влагалищем щитовидной железы на задней поверхности ее боковых долей. Верхние железы лежат на уровне нижнего края перстневидного хряща, нижние на один поперечный палец выше нижнего полюса боковых долей щитовидной железы.

ПРОЕКЦИИ АРТЕРИЙ, НЕРВОВ И
ОРГАНОВ ГРУДИ

Внутренняя грудная артерия (a.thoracica interna) располагается на задней поверхности реберных хрящей, в двух верхних межреберных промежутках лежит на расстоянии 7-8 мм от края грудины, нижележащих промежутках это расстояние в среднем 12 мм (по Пирогову). Артерию в ее нижнем отделе сопровождают две вены, которые на уровне III ребра сливаются в один ствол. Вена располагается чаще внутри от артерии (рис. 60).

Рис. 60. Проекция внутренней грудной артерии (а).

Перевязка внутренней грудной артерии
(a.thoracica interna)

Артерию отыскивают на различной высоте в межреберных промежутках от II до V ребра. Проводят поперечный разрез приблизительно в 5 см, идущий от края грудины в намеченном межреберном промежутке. После рассечения кожи и поверхностной фасции проникают послойно, по возможности тупо, через волокна большой грудной и межреберных мышц. При очень узких межреберных промежутках резецируют небольшие кусочки реберного хряща. Тщательно избегая повреждения плевры, берут сосуд (лучше с сопровождающими его венами) на иглу и перевязывают его. Отыскивая артерию, следует помнить, что вверху, в области второго и третьего реберного хряща, она лежит приблизительно на расстоянии 1 см от края грудины. Далее книзу артерия приближается к грудине.

Межреберные сосуды и нервы (aa., vv. et nn. intercostales) – в заднем отделе грудной стенки, до средней подмышечной линии, сосуды проходят в реберной борозде, расположенной вблизи нижнего края ребра, по его глубокой поверхности. Кпереди от средней подмышечной линии сосуды ребром уже не защищены. Межреберные нервы проходят вне пределов реберной борозды.

Паравертебральная блокада.

Показания: переломы ребер, межреберная невралгия.

Техника: на расстоянии 1-2 см от остистого отростка соответствующего позвонка со стороны сломанного ребра, после предварительной анестезии кожи, проводят иглу вплоть до поперечного отростка (рис. 61), после чего вводят до 20 мл 1% раствора новокаина. Раствор вводится в предпозвоночное клетчаточное пространство, где проходят начальные отделы межреберных нервов.

Рис. 61. Точки введения новокаина при паравертебральной блокаде.

На переломах ребер можно также провести межреберную блокаду 1% раствором новокаина, который вводится непосредственно к месту перелома и в клетчатку межреберного промежутка по верхним краям поврежденного и нижележащего неповрежденного ребер. При этом надо стараться избежать прокола париетальной плевры.

Аорта (aorta)

Восходящая часть аорты (pars ascendens aortae) проецируется на переднюю грудную стенку начиная от третьего межреберья слева до уровня соединения второго ребра с грудиной справа.

Дуга аорты (arcus aortae ) проецируется на переднюю грудную стенку в области грудины на уровне первых реберных хрящей и первых межреберных промежутков.

Высшая точка дуги аорты соответствует центру рукоятки грудины.

Легочный ствол (truncus pulmonalis).Начало легочного ствола проецируется на уровне прикрепления третьего реберного хряща к грудине слева. Деление легочного ствола на правую и левую легочные артерии соответствует верхнему краю левого третьего реберного хряща или середине тела четвертого грудного позвонка.

Артериальный проток ( ductus arteriosus) или Боталов проток проецируется на переднюю грудную стенку у детей до 6 месячного возраста в области прикрепления второго реберного хряща к грудине слева, старше 6 месяцев – слева у грудины на уровне второго межреберья.

Верхняя полая вена (v.cava superior) проецируется на переднюю грудную стенку по правому краю грудины от второго до третьего реберного хряща.

Сердце (сor)

Верхняя граница сердца проходит по верхнему краю третьего реберного хряща; правая граница – от верхнего края третьего реберного хряща до нижнего края пятого реберного хряща на расстоянии 1, 5 – 2 см от правого края грудины; нижняя граница – от нижнего края пятого реберного хряща к пятому межреберному промежутку слева не доходя 1 см до средне-ключичной линии; левая граница – спускается дугообразно от верхнего края третьего реберного хряща к точке на 1 см кнутри от средне-ключичной линии в пятом межреберье (рис. 62).

Клапаны сердца проецируются следующим образом: правый предсердно-желудочковый (трехстворчатый) клапан (valva atrioventricularis dextra, valva tricuspidalis) - над местом прикрепления IV реберного хряща к грудине; левый предсердно-желудочковый (митральный) клапан ( valva atrioventricularis sinistra, valva mitralis) - на уровне III левого реберного хряща; клапан аорты ( valva aortae ) - позади левого края грудины на уровне третьего межреберного промежутка; клапан легочного ствола ( valva trunci pulmonalis ) – над местом прикрепления III левого реберного хряща к грудине (рис. 62).

Рис. 62. Проекция границ и клапанов сердца.

1 - верхняя граница; 2 - правая граница; 3 - нижняя граница; 4 - левая граница; 5 - правый предсердно-желудочковый клапан; 6 - левый предсердно-желудочковый клапан; 7 - клапан аорты; 8 - клапан легочного ствола.

Передняя граница левого легкого направляется от верхушки к левому грудино-ключичному сочленению, затем через середину симфиза рукоятки грудины позади ее тела опускается до уровня хряща IV ребра. На этом уровне передняя граница откланяется влево и идет вдоль нижнего края хряща IV ребра до окологрудинной линии и резко поворачивает вниз достигая хряща VI ребра.

Нижняя граница левого легкого отличается от такой же границы правого лишь тем, что начинается на хряще VI ребра по парастернальной (а не по стернальной) линиии располагается ниже правой границы на ширину ребра (рис. 63).

Рис. 63. Проекция границ легких и париетальной плевры.

а– вид спереди; б – вид сзади.

Cплошной линией указана граница легкого, пунктирной – плевры.

Корень легкого ( radix pulmonis) - верхний край соответствует Тh5, а нижний край Тh7.

Границы долей легких

Косая междолевая борозда правого легкого определяется линией, соединяющей остистый отросток Тh3с границей между костной и хрящевой частью VI ребра. В месте ее пересечения с задней подмышечной линией отходит вторая борозда (горизонтальная), направляющаяся почти горизонтально к месту прикрепления к грудине IV реберного хряща. Обе борозды делят легкое на три доли. В левом легком имеется одна главная междолевая борозда, имеющая аналогичное направление и делящая легкое на две доли (рис. 64).

Границы зон легкого – на грудной клетке проводят две перекрещивающиеся линии, одна идет от остистого отростка Th3к началу VI реберного хряща, другая идет по нижнему краю IV ребра к остистому отростку Th7(рис. 64).

Рис. 64. Проекция междолевых и межзональных борозд.

а – вид сзади; б – вид сбоку; г - косая щель; д - горизонтальная щель; 1 - верхняя зона; 2 - передняя зона; 3 - задняя зона; 4 - нижняя зона.

Плевра (pleura)

Верхняя граница плевры соответствует верхней границе легкого.

Передняя граница справа – соответствует передней границе правого легкого.

Нижняя граница справа – по среднеключичной линии пересекает VII ребро, по передней подмышечной линии – VIII ребро, по средней подмышечной линии - IX ребро, по задней подмышечной линии – X ребро, по лопаточной линии - XI ребро, по паравертебральной линии проецируется на уровне шейки XII ребра.

Передняя граница слева идет также как и справа до уровня хряща IV ребра, а затем отклоняется латеральнее вниз, пересекает левый край грудины и опускается вблизи от него до хряща VI ребра.

Нижняя граница слева соответствует нижней границе справа, но располагается ниже ее на ширину ребра.

ПРОЕКЦИИ АРТЕРИЙ, НЕРВОВ И ОРГАНОВ ЖИВОТА

Верхняя надчревная артерия (a.epigastrica superior) проецируется на вертикальной линии, идущей от места прикрепления VI реберного хряща к грудине (рис. 65).

Поверхностная надчревная артерия (a.epigastrica superficialis) проецируется по линии, идущей от середины паховой связки к пупку (рис. 65).

Проекция нижней надчревной артерии ( a.epigastrica inferior ) определяется линией, соединяющей границу между внутренней и средней третью паховой связки с пупком (рис. 65).

Поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость (a.circumflexailium superficialis) проецируется от середины паховой связки и идет параллельно ей на 1.5 см ниже к передней верхней подвздошной ости (рис. 65).

Солнечное сплетение (plexus coelicus) проецируется на переднюю брюшную стенку в вершине прямого угла правого эпигастрального треугольника, образованного срединной линией, правой реберной дугой и правой половиной линии, соединяющей передние концы хрящей IX ребер (рис. 65).

Рис.65. Проекции верхней надчревной (а); поверхностной надчревной (б); нижней надчревной (в); поверхностной огибающей подвздошную кость (г) артерий и солнечного сплетения (д)

Брюшная часть аорты (pars abdominalis aortae). Аортальное отверстие диафрагмы располагается на середине линии, соединяющей концы X реберных хрящей, что соответствует Тh12. Аорта проецируется отсюда до точки, расположенной на 3 см ниже и левее пупка. Бифуркация аорты находится на середине тела L4-го поясничного позвонка или на межпозвоночном диске L3– L4(рис. 66).

Чревной ствол (truncus coeliacus) проецируется на середине горизонтальной линии, соединяющей передние концы Х реберных хрящей или в точке, расположенной на 4 см выше середины расстояния между мечевидным отростком и пупком. Сзади эта точка соответствует остистому отростку Тh12(рис. 66).

Верхняя брыжеечная артерия (a.mesenterica sunerior) - место отхождения проецируется в точке, расположенной на 2-3 см ниже проекции чревного ствола, или между Тh12и L1(рис. 66).

Почечные артерии (a.renaliеs). Место отхождения артерий проецируется на 1 см ниже места проекции верхней брыжеечной артерии, правой – еще на 0.5 см ниже, или соответствует точке между L1– L2 (рис. 66).

Нижняя брыжеечная артерия (a.mesenterica inferior) проецируется в точке, расположенной на 2.5 см ниже пупка, или на уровне L3(рис. 66).

Правые общая и наружная подвздошные артерии (a.iliaca communis dextra et a.iliaca externa dextra)проецируются по линии, соединяющей бифуркацию брюшной аорты с границей между медиальной и средней третью правой пупартовой связки (рис. 66).

Левые общая и наружная подвздошные артерии (a.iliaca communis sinistra et a.iliaca externa sinistra)проецируются по линии, соединяющей точку проекции бифуркации аорты с серединой левой пупартовой связки (рис. 66).

Рис. 66. Проекции брюшной аорты (а- б); чревного ствола (а); правых общей и наружной подвздошной артерии (б-в); левых общей и наружной подвздошных артерий (б-г); верхней брыжеечной артерии (д); почечных артерий (е); нижней брыжеечной артерии (ж).

Печень (hepar).

Верхняя граница начинается в Х межреберье справа по средней подмышечной линии, идет вверх и достигает IV межреберья по правой среднеключичной линии и затем спускается вниз достигая V межреберья по левой парастернальной линии.

Нижняя граница начинается в Х межреберье справа по средней подмышечной линии и далее идет по краю реберной дуги до правой среднеключичной линии и затем подымается вверх и влево до уровня V межреберья по левой парастернальной линии. По срединной линии она проецируется на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком (рис. 67).

Рис. 67. Границы печени (а) и почек (б).

Желчный пузырь (vesica fellea). Дно желчного пузыря проецируется в углу образованном наружным краем прямой мышцы живота и реберной дугой.

Желудок (ventriculus). Вход в желудок (cardia) лежит позади хряща VII левого ребра, на расстоянии 2, 5 см влево от края грудины, что соответствует Th11. Дно желудка достигает нижнего края V ребра по левой средне-ключичной линии. Выход из желудка (pylorus) располагается на уровне L1, что соответствует VIII правому реберному хрящу по срединной линии (рис 68).

Двенадцатиперстная кишка (duodenum). Верхняя часть кишки проецируется на уровне L1, нисходящая часть – тянется вертикально вниз от L1до L3, горизонтальная часть – проецируется на тело L3, восходящая часть подымается вверх от левой половины третьего поясничного позвонка до левой половины L2(рис. 68).

Брыжейка тонкой кишки (mesenterium). Корень брыжейки лежит на прямой линии, соединяющей верхушку левой подмышечной впадины с серединой правой паховой связки. Относительно позвоночника он идет от левой половины второго поясничного позвонка до правого кресцово-подвздошного сочленения.

Брыжейка толстой кишки (mesocolon). Корень брыжейки поперечно-ободочной кишки начинается несколько ниже уровня середины правой почки, идет влево пересекая нисходящую часть двенадцатиперстной кишки, головку поджелудочной железы и далее проходит по нижнему краю тела железы, достигая середины левой почки.

Слепая кишка (caecum). Дно слепой кишки проецируется на расстоянии 4-5 см кверху от середины паховой связки.

Червеобразный отросток (appendix vermifocmis). Точка проекции червеобразного отростка по Мак Бурнею распролагается на границе наружной и средней третями линии, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость с пупком. Точка Ланца располагается на границе между правой наружной и средней третями линии, соединяющей обе передние верхние подвздошные ости.

Восходящая ободочная кишка (colon ascendens) проецируется на поперечные отростки правых поясничных позвонков.

Правый изгиб ободочной кишки (flexura coli dextra) соответствует Х реберному хрящу (рис. 68).

Рис. 68. Скелетотопия желудка (а); двенадцатиперстной кишки (б); поджелудочной железы (в); правого изгиба ободочной кишки (г).

Поперечноободочная кишка (colon transversum) проецируется по линии, соединяющей конец Х правого ребра с концом IX левого ребра. Нижний край кишки достигает уровня пупка.

Левый изгиб ободочной кишки (flexura coli sinistra) соответствует IX реберному хрящу.

Нисходящая ободочная кишка (colon desendens) проецируется на 2-3 см латеральнее поперечных отростков левых поясничных позвонков.

Сигмовидная ободочная кишка (colon sigmoideum) проецируется в левой подвздошной и в надлобковой областях.

Поджелудочная железа (pancreas). Головка поджелудочной железы лежит справа от L1 до L2, тело идет спереди от первого поясничного позвонка и хвост достигает левого подреберья на уровне XI ребра (рис. 68).

Селезенка (lien) проецируется на уровне от IX до XI ребра. Верхний полюс селезенки почти достигает позвоночника, а нижний достигает левой передней подмышечной линии. Продольная ось селезенки совпадает с осью Х ребра.

Почка (ren). Почки чаще всего располагаются на уровне Th12– L3. XII ребро пересекает правую почку по середине, а левую – на границе верхней и средней ее третей. Ворота почки располагаются на уровне L2.

Паранефральная блокада
по А.В. Вишневскому

Показания: почечная печеночная колика, холецистит, дискинезия желчных путей, панкреатит, динамическая кишечная непроходимость, облитерирующий эндартермит (начальная стадия), шок при тяжелых травмах нижних конечностей.

Техника: положение больного на здоровом боку, под поясницу подкладывают валик. Вкол иглы производят в вершине угла, образованного XII ребром и наружным краем мышцы-выпрямителя (рис. 69). После внутрикожной анестезии, перпендикулярно к поверхности тела вводят длинную иглу (до 14 см), соединенную со шприцем. Легким постоянным нажатием на поршень шприца посылают впереди иглы раствор новокаина. Игла проходит через мышцы, задний листок почечной фасции и попадает в околопочечную клетчатку, что определяется по «провали