Окончательный клинический диагноз и его обоснование

Клинический диагноз должен быть поставлен и записан в истории болезни в течение первых трех дней пребывания больного в стационаре после получения результатов лабораторных и инструментальных методов исследования и заключений специалистов-консультантов.

Клинический диагноз должен быть сформулирован в соответствии с общепринятыми классификациями и включает:

1. Развернутый диагноз основного заболевания:

· Название заболевания;

· Клиническая, клинико-морфологическая или патогенетическая его форма;

· Характер течения заболевания;

· Стадии, фазы, степени активности процесса;

· Степень (стадию) функциональных расстройств или тяжести заболевания.

2. Диагноз осложнений основного заболевания

3. Развернутый диагноз сопутствующих заболеваний.

Далее приводится обоснование клинического диагноза по следующему примерному плану:

· Провести ссылку на обоснование предварительного диагноза, не повторяя его подробно;

· Отметить результаты лабораторного и инструментального обследования, заключения специалистов-консультантов, а также проанализировать динамику клинической картины заболевания на протяжении 1-3 дней наблюдений за больным в стационаре

· Указать, подтверждают ли эти новые данные ранее выставленный предварительный диагноз;

· Указать, какие изменения, дополнения и уточнения были внесены в диагноз в соответствии с новыми клиническими, лабораторными и инструментальными данными;

· Если возникает необходимость отказаться от ранее выставленного предварительного диагноза, следует аргументировать эти изменения;

Следует обосновать уточнения, дополнения или изменения, внесенные при постановке клинического диагноза, осложнений и сопутствующих заболеваний.

Презентация на тему:: " Исследование биопсийного и операционного материала" — Транслит:

·

·

·

·

·

·

·

·

Гистологическое исследование — это исследование тканей (образца тканей взятого из организма человека). Гистологическое или патоморфологическое исследование является самым важным в диагностике злокачественных опухолей, одним из методов оценки лекарственного лечения. При диагностических биопсиях даётся микроскопическое описание и нозологическое заключение. В ясных и банальных случаях микроскопическое описание не даётся или ограничивается минимально, заключение ограничивается гистологическим диагнозом.

Гистологический диагноз может быть описательным в тех случаях, когда морфологические изменения не специфичны и не свидетельствуют в пользу какого-либо заболевания или когда недостаточно представляется клиницистами клиническая картина конкретного пациента.

Гистологическое исследование бывает срочным и плановым. При срочном исследовании полученные ткани замораживают после чего выполняют срезы специальным ножом (микротом). Исследование занимает 30–40 минут. После окрашивания врач оценивает ткани с помощью микроскопа. При плановом исследовании ткани помещают в специальный раствор, после чего заливают в парафин, выполняют срезы и прокрашивают. Длительность — 5–10 дней.

Заключение о состоянии тканей дает врач-патоморфолог (патологоанатом, морфолог).

Гистологическое заключение даётся в соответствии с последними гистологическими классификациями ВОЗ и медицинской номенклатурой принятой у нас в стране.

Пункционная биопсия легкого – прицельная трансторакальная пункция патологического участка легочной ткани с целью получения клеточного биоптата. Пункционная биопсия показана при периферических очаговых образованиях в легком, в том случае, если морфологическую верификацию диагноза невозможно произвести другими способами. Пункционная биопсия легкого выполняется под ультразвуковым или рентгеновским контролем с использованием местного обезболивания грудной стенки. Для манипуляции используется игла Сильвермена или игла-тороакар с режущим концом, которая вводится в патологическое образование и захватывает фрагмент измененных тканей. Среди возможных осложнений пункционной биопсии легкого – кровохарканье, пневмоторакс, кровотечение.