Аппендэктомия: виды, показания, техника выполнения. Методы обработки культи червеобразниго отростка и их оценка.

П о к а з а н и я: острое или хроническое воспаление червеобразного отростка, опухоли его.

Положение больного на спине. Обезболивание — местная анестезия или эндотрахеальный наркоз. Доступ — косой переменный разрез в правой подвздошной области (по Волковичу — Дьяконову) или прямой параректальный разрез справа (по Леннандеру). В неясных случаях, а также при клинической картине перитонита — срединный разрез.

Вскрытие брюшной полости из разреза Волковича — Дьяконова. Производят косой разрез длиной 8—10 см, середина которого проходит на границе средней и наружной третей линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком.

Пересекают ветви a. epigastrica superficialis и перевязывают их.

Делают разрез апоневроза наружной косой мышцы живота. Введенными под апоневроз куперовскими ножницами отслаивают его от подлежащих мышц и рассекают на всем протяжении кожного разреза (в верхнем углу ранырассекают мышцу). В глубине раны видна внутренняя косая мышца живота.

По ходу ее волокон рассекают перимизиум и тупо, сомкнутыми браншами ножниц или кохеровским зондом раздвигают волокна косой и поперечной мышц, а также поперечную фасцию.

Края раны разводят тупыми крючками. Брюшину захватывают анатомическим пинцетом, поднимают ее в виде конуса и, проверив отношение к ней кишки, рассекают скальпелем или ножницами на протяжении 0, 5 см. Края разреза берут на зажимы Микулича, после чего рассекают брюшину на длину мышечной раны.

Выведение слепой кишки. Это — следующий ответственный этап операции. Со стороны правого бокового канала находят слепую кишку, руководствуясь ее сероаспидным цветом, наличием taenia coli, а также по отсутствию на куполе слепой кишки жировых отростков. Купол слепой кишки захватывают пальцами или анатомическим пинцетом и с помощью марлевой салфетки подтягивают наружу вместе с червеобразным отростком. Дальнейшие моменты операции проводят по возможности вне брюшной полости.

Отсечение брыжейки отростка. На свободный край брыжейки у верхушки червеобразного отростка накладывают кровоостанавливающий зажим, с помощью которого удерживают отросток. В брыжейку отростка вводят 15—20 мл 0, 5 % или 0, 25 % раствора новокаина. На брыжейку отростка накладывают кровоостанавливающие зажимы, брыжейку отсекают. При этом необходимо следить, чтобы оставалась достаточной высоты культя брыжейки, иначе лигатура может с нее соскользнуть и возникает кровотечение.

Удаление отростка. Мобилизованный отросток приподнимают и у его основания пережимают кровоостанавливающим зажимом. По образовавшейся борозде отросток перевязывают тонким кетгутом. Вокруг основания отростка, отступя 1, 5 см, накладывают тонким шелкомили капроном серозномышечный кисетный шов, который не затягивают.

Выше лигатуры, лежащей на основании отростка, накладывают кровоостанавливающий зажим и между ним или гатурой отросток отсекают скальпелем.

Погружение культи отростка. Культю отростка смазывают спиртовым раствором йодаи погружают в ранее наложенный кисетный шов, который затягивают над погруженной культей отростка. Кисетный шов завязывают двумя узлами, поверх него накладывают Z-образный и затягивают его после отсечения свободных нитей предыдущего шва.

Погружение слепой кишки и ушивание лапаротомической раны. Марлевой полоской или тупфером, заведенным в правый боковой канал и в полость малого таза, проверяют наличие крови в брюшной полости.

Брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. На мышечную рану накладывают узловые кетгутовые швы досближения краев мышцы, на апоневроз наружной косой мышцы — шелковые или кетгутовые узловые швы. Кожу зашивают отдельными узловыми шелковыми швами.

Если червеобразный отросток сращен с задней поверхностью брюшной стенки или органами малого таза, например с придатками матки, и вывести его в рану нельзя, производят ретроградную аппендэктомию. У основания отростка через его брыжейку проводят зажим, с помощью которого заводят под основание отростка марлевую ленту-держалку. Вокруг основания отростка накладывают кисетный шов. Отросток у основания пережимают зажимом, азатем перевязывают кетгутовой лигатурой. Отступя на 0, 5 см от лигатуры, отросток пережимают вторым зажимом и между зажимом или гатурой отсекают. Культю отростка погружают в кисетный и Z-образный швы. Потягивая за отросток в зажиме, острым путем разделяют сращения. Брыжейку отростка поэтапно пересекают между зажимами, прошивают и перевязывают. Червеобразный отросток удаляют. Слепую кишку погружают в брюшную полость.Рану брюшной стенки послойно зашивают.

Обработка культи червеобразного отростка.

В зависимости от анатомических особенностей аппендикса, степени выраженности в области его основания воспалительных изменений, опыта хирургической бригады, технической оснащенности операционной оператор может использовать такие способы обработки культи хробаковидного отростка:

1) Лигатурный;

2) погрузитетельный (погружной);

3) Аппаратный.

1) Лигатурный способ в эндоскопической хирургии применяется наиболее часто, поскольку является наиболее простым, легко выполнимым и достаточно надежным. Для удобного наложения петли на отросток целесообразно сначала провести в петлю зажим, а затем, захватив зажимом верхушку отростка, опустить петлю на основание. эндоскопическими ножницами с таким расчетом, чтобы длина культи над лигатурой была не менее 2 мм, но не более 4 мм. Техника лигатурного способа обработки культи червеобразного отростка предусматривает удаление слизистой оболочки культи отростка.

2) Погружной способ аппендэктомии предполагает погружение обработанной лигатурным способом культи червеобразного отростка в купол слепой кишки кисетным швом или отдельными узловыми швами.

Погружной способ рекомендуется использовать в следующих ситуациях:

• -При широком основании червоподобного отростка (больше 1 см в диаметре)
• – При наличии воспалительных изменений основания червоподобного отростка и купола слепой кишки;
• – При возникновении в ходе операции осложнений, связанных с использованием лигатурного способа (соскальзывание лигатуры, сечение аппендикса лигатурой, электрохирургический ожог культи или купола слепой кишки).

4) Аппаратный способ обработки культи червеобразного отростка на сегодняшний день, бесспорно, признан самым быстрым, надежным и технически простым. Основу аппендикса (если используется аппарат ENDO GIA 30 фирм Auto Suture) прошивают синей кассетой с последующей обработкой культи 5% спиртовым раствором йода, спиртовым раствором хлоргексидина или высокоинтенсивным лазерным излучением. Удаление аппендикулярного отростка из брюшной полости не составляет труда. Раны послойно ушивают после контроля гемостаза