Ушивание отверстия в желудке при прободной язве.

При прободной язве желудка возможно выполнение двух видов срочных оперативных вмешательств: ушивание прободной язвы или резекция желудка вместе с язвой.

Показания к ушиванию прободной язвы:

1. больным в детском и молодом возрасте;

2. у лиц с коротким язвенным анамнезом;

3. у пожилых людей с сопутствующей патологией (сердечнососудистая недостаточность, сахарный диабет и др.);

4. если с момента перфорации прошло более 6 часов;

5. при недостаточном опыте хирурга.

При ушивании перфорационного отверстия необходимо придерживаться следующих правил:

1. дефект в стенке желудка или двенадцатиперстной кишке ушивается обычно двумя рядами серозно-мышечных швов Ламбера;

2. линия швов должна быть направлена перпендикулярно к продольной оси органа (во избежание стеноза просвета желудка или двенадцатиперстной кишки); линию швов рекомендуется дополнительно перитонизировать лоскутом большого сальника.

Положение больного на спине. Обезболивание — эндотрахеальный наркоз. Доступ — верхняя срединная лапаротомия. Обнаруживают перфоративное отверстие, которое чаще располагается в пилорическом отделена передней стенке желудка. Отверстие ушивают узловыми серозно-мышечными швами в поперечном к оси желудка направлении с последующим наложением второго ряда серозно-мышечных швов в том же направлении.

Осушение брюшной полости. Из брюшной полости электроотсосом и сухими салфетками тщательно удаляют желудочное содержимое и выпот. Рану брюшной стенки послойно зашивают наглухо.

Гастрэктомия — полное удаление желудка с наложением пищеводнокишечного соустья.Операцию производят главным образом при распространенном раке желудка. После удаления желудка вместе с большим и малым сальниками, связками, регионарными лимфатическими узлами между пищеводом и тощей кишкой в 30—40 см от flexura duodenojejunalis накладывают пищеводнотонкокишечный анастомозпо типу конец в бок. Петлю тощей кишки проводят в отверстие брыжейки поперечной ободочной кишки и соединяют с пищеводом двухрядным кишечным швом с дополнительным наложением энтероэнтероанастомоза между приводящей и отводящей петлями тощей кишки.Наиболее частое осложнение при гастрэктомии — недостаточность швов пищеводнокишечного анастомоза, которые приходится.

После гастрэктомии и резекции желудка убольных нередко развиваются различные диспепсические расстройства, которые объединяются под названием «болезнь оперированного желудка». Стремясь избежать ряда функциональных нарушений, в последние годы стали широко применять операции пластического замещения желудка участком тонкой или толстой кишки с восстановлением пассажа пищевых масс через двенадцатиперстную кишку.

Пилоропластика относится к числу операций, дренирующих желудок. Продольное рассечение рубцовоизмененного привратника с последующим сшиванием краев отверстия в поперечном направлении облегчает опорожнение желудка. Операция может быть произведена со вскрытием просвета желудка и двенадцатиперстной кишки (пилоропластика по Гейнеке — Микуличу) и путем частичного рассечения только мышечной оболочки привратника без вскрытия слизистой оболочки (пилоромиотомия по Финнею).

Кишечные швы Под термином «кишечный шов» подразумеваютвсе виды швов, накладываемых на стенку полого органа пищеварительного тракта (пище-вод, желудок, кишечник), а также и на другие полые органы, имеющие брюшинный покров, мышечную оболочку, подслизистый слой и сли-зистую оболочку.

Общие требования к наложению кишечных швов:

1) соблюдение асептики, тщательный гемостаз и минимальное травмирование тканей, особенно слизистой оболочки и подслизистого слоя;

2) надежная герметичность путем обеспечения широкого соприкосновения серозных поверхностей и адаптации остальных слоев стенки (особенно при операциях на толстой кишкеи желчевыводящих путях);

3) применение рассасывающегося материала (кетгут) при наложе-нии на края раны сквозных или погружныхшвов, обращенных в просвет желудочно-кишечного тракта, и нерассасывающегося — при наложении серозно-мышечных швов;

4) в связи сперистальтическими движениями кишки швы израссасывающегося шовного материала лучше накладывать в виде непрерывных, а из нерассасывающегося — в виде узловых;

5) кишечный шов накладывают с помощью круглых (колющих) игл (прямых или изогнутых).

В стенке пищеварительного тракта различают 4 основных слоя:

1) слизистую оболочку;

2) подслизистый слой;

3) мышечную оболочку;

4) серозную оболочку (на пищеводе — адвентициальную).

Однако для объяснения техники кишечного шва удобнее рассматривать стенку пищеварительного тракта как бы состоящей из двух футляров — внутреннего (слизистая оболочка и подслизистый слой) и наружного (мышечная и серозная оболочки). Кишечный шов может проходить сразу через оба футляра (сквозной шов) или захватывать лишь один из них. В большей степени изложенным требованиям для кишечного шва соответствует методика двухрядного шва, при которой первый (внутренний) ряд швов проходит через все слои рассеченной стенки органа, а второй (наружный) — через слои наружного футляра.

В самом деле, внутренний шов, проходящий через все слои стенки, будет инфицированным. Следовательно, поверх внутреннего шва необходим еще один — наружный шов, который непроникал бы в просвет желудочно-кишечного тракта, а проходил только через слои наружного футляра (серозную и мышечную оболочки). Отсюда все кишечные швы можно разделить на внутренние краевые (сквозные) и наружные серозно-мышечные (асептические). Таким образом, почти любая модификация кишечного шва состоит из двух рядов: сквозного (внутреннего) и асептического (наружного).

Сквозные швы. Обвивной непрерывный кетгутовый шов — нить проводят через края сшиваемых стенок по принципу слизистая оболочка — серозная оболочка, серозная оболочка —слизистая оболочка, т. е. изнутри кнаружи, снаружи внутрь. Вворачивающий скорняжный шов Шмидена — нить идет изнутри кнаружи, изнутри кнаружи, т. е. слизистая оболочка — серозная оболочка, слизистая оболочка — серозная оболочка. Нить при этом затягивается после каждого стежка, в результате чего стенки вворачиваются, соприкасаясь своими серозными поверхностями. Узловой (отдельный) шов — через все слои стенки с узелками внутрь просвета.

Асептические швы. Серозно-мышечный шов: вкол и выкол иглы в каждом стежке производят через серозный и мышечный слои.

Кисетный шов — серозно-мышечный шов стежками по кругу. Используется для погружения культи червеобразного отростка, двенадцатиперстной, тощей или подвздошной кишки, а также для ушивания небольших колотых ран желудка или кишки. После наложения шваконцы нити стягивают и завязывают, культяили рана при этом погружается в глубь стенкиоргана.Zобразный шов является дополнительнымк кисетному и накладывается поверх него. Приэтом виде шва делают 4 вкола иглы как бы по4 углам воображаемого четырехугольника наглубину серозномышечного слоя — получаетсяшов в виде буквы Z.Гемостатические швы. Такие швы наклады-вают с целью надежного гемостаза сосудовпересеченной стенки желудочнокишечноготракта.Гемостаз достигается при наложении крае-вого непрерывного обвивного кетгутового шваи вворачивающего шва Шмидена. Нередко наболее крупные сосуды, особенно в стенке же-лудка, приходится накладывать отдельные об-калывающие швы. Кроме того, существуют спе-циальные гемостатические швы. Из них остано-вимся на шве Ревердена — Мультановскогои на «строчечном» шве.

П е т е л ь н ы й шо в Р е в е р д е н а —М у л ь т а н о в с к о г о. При наложении крае-вого обвивного шва после проведения стежканить пропускают в петлю («взахлест») и за-тягивают.

«Ст р о ч е ч н ы й» шов. Чаще применяютпри ушивании культи желудка во время резекции. Шов накладывают следующим образом. Прямой или изогнутой круглой иглой с длинной кетгутовой нитью прокалывают культю желудка спереди назад через две стенки непосредственно под зажимом со стороны большой кривизны. Проведя иглу вместе с нитью на противоположную сторону, прокалывают желудок в обратном направлении, вкалывая иглу на том же уровне, но на 1, 0—1, 5 см ближе к малой кривизне. Проведя иглу на переднююпо верхность желудка, вкалывают ее опять спе

Оперативные вмешательства, выполняемые на желудке, подразделяются на паллиативные и радикальные. К паллиативным операциям относятся: ушивание прободной язвы желудка, наложение гастростомы и гастроэнтероанастомоза. К радикальным операциям на желудке относят удаление части (резекция) или всего желудка (гастрэктомия).

Гастростомия

Гастростомия - наложение искусственного свища желудка.

Показания: ранения, свищи, ожоги и рубцовые сужения пищевода, неоперабельный рак глотки, пищевода, кардиального отдела желудка.

Классификация:

1. трубчатые свищи – для создания и функционирования применяют резиновую трубку (способы Витцеля и Штамма-Сенна-Кадера); являются временными и, как правило, самостоятельно закрываются после удаления трубки;

2. губовидные свищи – искусственный вход формируют из стенки желудка (способ Топровера); являются постоянными, так как для их закрытия требуется хирургическая операция.