Протокол. Л № 14. Мерцательная аритмия

Л № 14. Мерцательная аритмия. Фибрилляция желудочков. Атриовентрикулярные блокады.

Мерцание (фибрилляция) предсердий – нарушение ритма сердца, которое характеризуется частыми и нерегулярными возбуждениями миокарда предсердий и полной разнородностью сердечных сокращений по частоте и силе.

Имеется множество активных эктопических очагов возбуждения, которые расположены в различных участках миокарда, имеют различную электрическую силу по сравнению друг с другом, суммарная частота мерцания равна – 450-600 возбуждений в минуту.

ЭКГ признаки мерцания предсердий:

1. Отсутствие зубца Р.

2. Регистрация волн f в отведении V1 и V2.

3. Частота f 450-600 в минуту.

4. Интервалы R-R – различны (аритмия).

5. Форма QWRS обычная.

Мерцательная аритмия подразделяется:

- пароксизмальная (до 48 часов);

- постоянная;

- персистирующая (непрерывно рецидивирующая).

В зависимости от частоты сердечных сокращений

· тахисистолическая (более 90)

· нормосистолическая (60-90)

· брадиситолическая (менее 60)

Клиническая картина при пароксизмальной форме: сердцебиения, чувство страха, общую слабость, одышку, кашель, чувство тяжести в правом подреберье, отеки.

Постоянная форма мерцательной аритмии проявляется постепенно нарастающей сердечной недостаточностью. Возможны тромбоэмболические осложнения.

Наблюдается дефицит пульса (пульс меньше, чем ЧСС). Количества выталкиваемой крови в аорту недостаточно для формирования пульсовой волны.

При аускультации – аритмия.

Лечение

На догоспитальном этапе показания к восстановлению ритма:

1. Пароксизмальная мерцательная аритмия до 2 суток независимо от наличия осложнений.

2. Пароксизмальная мерцательная аритмия более 2 суток с ЧСС> 150 в минуту, клинической картиной олжн, окс.

Протокол

Прокаинамид 10 % раствор 5-20 мл внутривенно.

Дигоксин 0, 025 % 0, 5-1, 0 мл внутривенно медленно.

Верапамил 0, 25 % 4 мл внутривенно на физиологическом растворе (при наличии медицинского документа об эффективности препарата).

Пропранолол 5 мг внутривенно медленно.

Кордарон.

При неэффективности ЭИТ.

При постоянной форме ма – лечение основного заболевания, сердечные гликозиды, в-аб (урежение ритма), профилактика тромбоэмболий (непрямые антикоагулянты под контролем МНО, аспирин).

Купирование и лечение отдельных форм разбирается на практике.

Аритмии и беременность читать самостоятельно.

(приказ 155-2012)

Фибрилляция желудочков - беспорядочные, некоординированные сокращения волокон миокарда желудочков. На ЭКГ желудочковые комплексы отсутствуют, вместо них имеются волны различной формы и амплитуды, частота которых составляет более 400 в минуту.

Клиника см. клиническая смерть

-Удар по грудине в области сердца

Блокада – замедление или полное прекращение поступления импульса от предсердий к желудочкам.

АВ - блокада I степени – неполная блокада, удлинение интервала PQ более 0, 20 сек.

Клинически не проявляется (клиника основного заболевания).

Лечение. Не лечится. Лечится основное заболевание.

АВ – блокада II степени:

• типа Мобитц I (периодика Самойлова Венкебаха) – прогрессирующее удлинение PQ в последовательных комплексах с выпадением комплекса QRS в конце периода.

Клиника. Головокружения, потемнение в глазах, слабость. Жалоб может и не быть. При аускультации – периодическое выпадение сердечных тонов, при пальпации – выпадение пульсовых волн.

• типа Мобитц II - вариант неполной АВ-блокады. Интервалы PQ (нормальные или удлиненные) сохраняют постоянную величину. На этом фоне происходит внезапное с определенной кратностью выпадение желудочковых комплексов.

Клиника. См. Мобитц I.

• высокостепенная блокада – выпадение нескольких комплексов 3/1 и более.

Лечение. При АВ-блокаде II степени I типа с редкими выпадениями желудочковых сокращений специального лечения не требуется. Необходимо постоянное наблюдение, потому что эта блокада может трансформироваться в полную атриовентрикулярную блокаду. При блокаде II степени типов II и III по Мобитцу при редком ритме проводится такое же лечение, как при полной атриовентрикулярной блокаде.

АВ-блокада III степени – полная – импульсы из предсердий в желудочки совсем не попадают. Вследствие этого начинает действовать эктопический (вторичный) центр автоматизма (АВ- соединение, импульсы из проводящей системы желудочков). На ЭКГ зубцы Р и желудочковые комплексы регистрируются каждый в своем ритме независимо друг от друга, но зубцы Р идут более часто.

Клиника. Общая слабость, быстрая утомляемость, головокружение, одышка.

При объективном обследовании – редкая сердечная деятельность, 1 тон на верхушке приглушен, периодически усиленный («пушечный тон» Стражеско) – из-за совпадения систолы предсердий и желудочков.

Могут возникать приступы Морганьи-Адамса-Стокса (периоды асистолии желудочков, приводящие к гипоксии головного мозга): потеря сознания с непроизвольным мочеиспусканием, судорогами, пульс не определяется или редкий. Приступы Морганьи-Адамса-Стокса особенно часто возникают при переходе неполной блокады II ст. II типа в полную АВ-блокаду. Сердечная деятельность может восстанавливаться спонтанно, либо под действием реанимационных мероприятий, либо смерть.

Лечение. При остро развившейся АВ-блокаде III степени (полной АВ-блокаде) больного следует поместить в кардиологический стационар, где решить вопрос о виде лечения и о применении временной электрокардиостимуляции.

При частоте сокращений желудочков более 40 в 1 мин., при отсутствии приступов Морганьи-Адамс-Стокса, недостаточности кровообращения, инфаркта миокарда передней стенки и хорошем самочувствии больных специфического лечения не проводят.

При невозможности проведения ЭКС назначаются лекарственные средства, учащающие ритм желудочков: атропина сульфат 1 мл 0, 1% раствора 2-3 раза в день. Необходимо отменить препараты, удлиняющие PQ (в-адреноблокаторы, амиодарон, верапамил, дилтиазем)

Неотложные мероприятия при синдроме Морганьи Адамс-Стокса:

1. Удар кулаком в область грудины.

2. Наружный массаж сердца.

3. ИВЛ.

4. Электрическая дефибрилляция.

5. ЭКГ- исследование.

6. Экстренная электрокардиостимуляция.

7. Внутрисердечное введение 0, 5-1 мл 0, 1% раствора адреналина в10 мл изотонического раствора натрия хлорида.