Лечение артериальных гипертензий

После принятия и начала осуществления в США Национальной програм­мы обучения населения в отношении повышенного кровяного давления ( 1972 ) уже через 20 лет удалось добиться снижения смертности от коро­нарной болезни сердца почти на 50%, от инсульта - на 75%. Во многих странах Западной Европы, в США, Канаде и Японии массовая профилактика сердечно- сосудистых заболеваний стала общенародным и важнейшим госу­дарственным делом, на которое направлены огромные государственные и общественные ресурсы этих стран.

В связи с этим следует рассмотреть классификацию уровня АД. В 1993 году Национальный институт Здоровья США предложил принципиально новую классификацию, согласно которой особое клиническое и прогностичес­кое значение имеет уровень диастолического давления (установлено: чем выше ДАД, тем вероятнее развитие осложнений - нарушения мозгового кро­вообращения и острой коронарной недостаточности).

Классификация артериальной гипертонии по уровню АД для лиц

18 лет и старше, принятая в США в 1993 году

Необходимо отметить, что во всем мире понятие «злокачественный синдром АГ» означает сочетание СА > 220 мм рт. ст. и ДАД > 130 мм рт. ст. с нейроретинопатией.

Существует также понятие «обезглавленная АГ», определяющее гипертонию с САД < 140 мм рт. ст. и ДАД ³ 100 мм рт. ст.

Конечно, кроме уровня АД, на решение врача о выборе препарата оказывают влияние следующие факторы: поражения органов-мишеней (сердце, почки, мозг), выявление других основных факторов риска, ста­бильность повышения АД, наличие сопутствующих заболеваний, данные фар­макологического анамнеза об эффективности и переносимости препаратов.

Начинают лечение с мототерапии одним из препаратов 1-го ряда; ин­гибитора АПФ, В-адреноблокатора, диуретика, антагониста кальция (преи­мущественно верапамила, дилтиазема и пролонгированных форм дигидропи-ридинов, с рекомендацией воздержаться от применения нифедипина корот­кого действия в связи с данными о повышении частоты внезапной смерти на фоне его приема), a-блокатора.

Основные принципы назначения ингибиторов

АПФ при артериальной гипертонии

• Плавное снижение АД - полный эффект в течение 1 месяца

• У 55-70% больных снижение АД при монотерапии

• Высокая эффективность независимо от пола, возраста, со-

путствующих заболеваний

• Комбинация с мочегонными (лазикс) усиливает

гипотензивный эффект

• Защита почек, сердца, сосудов (уменьшает гипертрофию

миокарда и сосудов)

• Нет отрицательного метаболического действия

• Особенно эффективен при наличии сердечной недостаточности

• Нет синдрома отмены

При отсутствии или недостаточности гипотензивного эффекта отмо - нотерапии можно увеличить дозу иди сменить класс препарата. Однако бо­лее рационально добавить второй препарат. Рекомендуют такие комбинации с ингибиторами АПФ:

ингибитор АПФ + диуретик

ингибитор АПФ + антагонист кальция

(В-адреноблокатор + диуретик)

Умеренная АГ, как правило, лечится комбинациями двух препаратов. В ряде исследований продемонстрирован добавочный антигипертензивный эффект при добавлении антагонистов кальция - амлодипина, исрадипина, нифедипина (лучше ретардной формы), фелодипина, реже верапамила. Вы­пускается комбинированный препарат лотрель (1оtге1), содержащий беназиприл и амлодипин.

При недостаточном эффекте в случае тяжелой АГ и " злокачест­венного синдрома АГ" (во всем мире означает сочетание САД 220 мм рт. ст. и ДАД 130 мм рт.ст. с нейроретинопатией) добавляют третий препа­рат, медленно титруя дозы, начиная с малых доз:

ингибитор АПФ + В-адреноблокатор + диуретик

В-блокатор + диуретик + антагонист кальция + блокатор

Пропранолол может усиливать антигипертензивное действие таких ин-гибиторв АПФ, как каптоприл и цилазаприл (J.Chalmers, 1993). Добавочный эффект В-адреноблокаторов следует ожидать у больных с высокой активностью системы РАС, которая не полностью подавляется ингибиторами АПФ. Хотя в определенных случаях в литературе описано " отрицательное взаимодействие" между ингибиторами АПФ и В-блокаторами - гипотензивный эффект комбинированной терапии меньше, чем эффекты препаратов отдель­но (L.Wing и соавт., 1988).

Больные тяжелой АГ и злокачественной АГ имеют нарушенные механиз­мы ауторегуляции в жизненно важных органах (мозг, почки). Неадекватное снижение АД у таких больных может привести к серьезным для жизни ос­ложнениям. По этой причине снижение АД должно осуществляться постепен­но в два этапа: сначала не более чем на 25% от исходного уровня, а за­тем, если позволяет общее состояние больного (отсутствуют признаки преходящего нарушения мозгового и коронарного кровообращения, а также почечной недостаточности), до нормального уровня АД. Желательно сниже­ние АД ниже 140/90 мм рт. ст., а при сахарном диабете - ниже 130/80мм рт. ст. (при сахарном диабете в 2 раза выше процент осложнений АГ) под контролем функции почек, коронарного и церебрального кровотока.

С целью повышения эффективности лечения злокачественной АГ в те­рапию с ингибиторами АПФ дополнительно включают миноксидил (5 мг 1-2 раза в сутки) - четвертый препарат.

Результаты гипотензивной терапии при злокачественной АГ оценивают как положительные, руководствуясь следующими критериями:

- снижение АД на 25% и более по сравнению с показателями до начала лечения или на фоне неэффективной терапии;

- исчезновение симптомов гипертонической энцефалопатии;

- улучшение глазного дна и зрения, подтвержденные объективными данными;

- улучшение азотвыделительной и концентрационной функции почек.