Лечение синдрома острого повреждения лёгких

· постоянная контролируемая кислородотерапия;

· антибактериальная терапия с учётом чувствительности микрофлоры;

· глюкокортикоиды (преднизолон, метилпреднизолон, гидрокортизон);

· нестероидные противовоспалительные препараты - НПВП (диклофенак);

· антикоагулянты прямого действия (гепарин натрия и его аналоги);

· нитраты (нитроглицерин) и периферические вазодилататоры (нитропруссид натрия);

· кардиотоники (допамин, добутамин);

· диуретики (фуросемид, этакриновая кислота, спиронолактон);

· эмульсия сурфактанта для ингаляций (сурфактант-BL и сурфактант-HL);

· антигистаминные препараты (хлоропирамин, прометазин);

· анальгетические препараты (морфин, тримеперидин, лорноксикам);

· антиоксиданты;

· сердечные гликозиды (строфантин-К, ландыша гликозид и др.) при отсутствии противопоказаний;

· ИВЛ с созданием положительного давления в конце выдоха при необходимости.

Группы диспансерного учёта, основные принципы распределения контингентов больных туберкулёзом, сроки, кратность наблюдения, объёмы обследований

Каждый противотуберкулезный диспансер в пределах своей территории обеспечивает функционирование системы централизованного контроля, в основу которой положены два принципа:

1. унификация мероприятий по выявлению, диагностике и лечению туберкулеза в соответствии с инструкцией по организации диспансерного наблюдения и учету контингентов противотуберкулезных учреждений;

2. дифференциация указанных мероприятий, позволяющая выработать индивидуальную схему наблюдения каждого больного и городской и сельской местности в зависимости от географических и экономических особенностей, состояния коммуникаций, особенностей быта и других социальных условий, характера туберкулезного процесса и т.д.

Основными задачами диспансера являются:
1. Организация и проведение профилактических мероприятий.
1.1. Противотуберкулезная БЦЖ-вакцинация и ревакцинация.
1.2. Оздоровление туберкулезных очагов путем своевременной и длительной госпитализации бацилловыделителей.
1.3. Улучшение жилищных условий больных, представляющих эпидемиологическую опасность для окружающих.
1.4. Проведение химиопрофилактики в очагах туберкулезной инфекции.
1.5. Направление инфицированных детей в оздоровительные учреждения (туберкулезные санатории).
1.6. Санитарно-просветительная работа с населением.
2. Выявление больных с ранними симптомами туберкулезной болезни.
3. Организация и проведение квалифицированного и преемственного лечения больных туберкулезом в амбулаторных и стационарных условиях для достижения клинического излечения.
4. Распространение знаний о туберкулезе среди врачей и среднего медперсонала лечебно-профилактических учреждений района.

Открытого приема в диспансерах нет. При подозрении на туберкулез больной попадает в диспансер из районной поликлиники по направлению терапевта, хирурга, невропатолога, педиатра, школьного врача или фельдшера здравпункта.

Флюорография является способом массового, быстрого и дешевого обследования органов грудной клетки среди больших групп населения. При обнаружении изменений в легких флюорографический кабинет направляет больных для диагностики в диспансер. Раннее распознавание заболевания возможно лишь при поголовном профилактическом обследовании здоровых людей.

Когда у больного диагностируют туберкулез, он берется диспансером на учет для контроля:

при обратимости до клинического излечения;
при необратимости — до конца жизни.

Группировка диспансерных контингентов основана на лечебноэпидемиологическом принципе и позволяет участковому врачу-фтизиатру:

1. правильно формировать группы наблюдения;

2. своевременно привлекать их на обследование;

3. определять лечебную тактику;

4. проводить реабилитационные и профилактические мероприятия;

5. снимать с диспансерного наблюдения.

Конкретная группировка диспансерных контингентов постоянно пересматривается и утверждается Министерством здравоохранения РФ.

Нулевая группа — (0).
В нулевой группе наблюдают лиц:

1. с неуточненной активностью туберкулезного процесса;

2. нуждающихся в дифференциальной диагностике, с целью установления диагноза туберкулеза любой локализации;

3. у которых необходимо уточнение активности туберкулезных изменений, их зачисляют в нулевую — А — подгруппу (0-А);

4. для дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний, их зачисляют в нулевую — Б — подгруппу (0-Б).

Первая группа (I).
В первой группе наблюдают больных с активными формами туберкулеза любой локализации.
Выделяют 2 подгруппы:

· первая (I-A) — больные с впервые выявленным заболеванием;

· первая (I-Б) — с рецидивом туберкулеза.

В обеих подгруппах выделяют больных:

· с бактериовыделением (I-A — МБТ+, I-Б — МБТ+);

· без бактериовыделения (I-A — МБТ-, I-Б — МБТ-).

Дополнительно выделяют больных (I-B), которые прервали лечение или не были обследованы по окончании курса лечения (результат их лечения неизвестен).

Вторая группа (II).
Во второй группе наблюдают больных с активными формами туберкулеза любой локализации с хроническим течением заболевания. Она включает две подгруппы:

· вторая (2 А) — больные, у которых в результате интенсивного лечения может быть достигнуто клиническое излечение;

· вторая (2 Б) — больные с далеко зашедшим процессом, излечение которых не может быть достигнуто никакими методами и которые нуждаются в общеукрепляющем, симптоматическом лечении и периодической (при возникновении показаний) противотуберкулезной терапии.

Третья группа (III).
В третьей группе (контрольной) учитывают лиц, излеченных от туберкулеза любых локализаций.

Четвертая группа (IV).
В четвертой группе учитывают лиц, находящихся в контакте с источниками туберкулезной инфекции. Ее подразделяют на две подгруппы:

· четвертая (IV-A) — для лиц, состоящих в бытовом и производственном контакте с источником инфекции;

· четвертая (IV-Б) — для лиц, имеющих профессиональный контакт с источником инфекции.

Эпидемический очаг туберкулезной инфекции — место нахождения источника инфекции (бактериовыделителя) и окружающая его территория, в пределах которой возможно распространение возбудителя инфекции. Эпидемический очаг учитывают по месту фактического проживания больного.

Противотуберкулезные учреждения(диспансеры, отделения, кабинеты, санатории) являются очагом туберкулезной инфекции. На этом основании работники противотуберкулезных учреждений отнесены к лицам, находящимся в контакте с бактериовыделителями, и должны состоять на учете в IV-Б группе диспансерного наблюдения.

Источниками МБТ являются больные люди и животные, выделяющие во внешнюю среду возбудителей человеческого типа (антропонозный туберкулез) или бычьего типа (зоонозный) туберкулез.

Опасность больного туберкулезом как источника инфекции и риск возникновения в очагах новых заболеваний зависят от следующих основных факторов:

· локализации процесса у больного, так как поражение органов дыхания формирует наиболее мощный аэрогенный механизм передачи возбудителя, сопровождающийся интенсивным обсеменением очага;

· массивности выделения больным МБТ, их жизнеспособности, лекарственной устойчивости и вирулентности;

· качества выполнения больным и контактными лицами противоэпидемического режима;

· наличия в окружении больного детей, подростков, беременных женщин и других лиц с повышенной восприимчивостью к туберкулезной инфекции;

· характера жилища (общежитие, коммунальная или отдельная квартира, индивидуальный дом, учреждение закрытого типа, например психиатрические больницы и интернаты), определяющего возможность изоляции больного, тесноту общения с контактными, их количество, а также уровень санитарно-коммунального благоустройства жилища (горячее и холодное водоснабжение, канализация и др.);

· социального статуса больного, влияющего на выполнение режима лечения и противоэпидемического режима в очаге.

Конкретное сочетание указанных факторов и различный уровень их выраженности и определяют степень эпидемической опасности очага.

В зависимости от риска возникновения новых заболеваний очаги делятся на пять групп: с наибольшим риском заражения туберкулезом, с меньшим риском, минимальным и потенциальным риском. Особое место среди них составляют очаги зоонозного типа.

I группа — очаги, сформированные больными туберкулезом органов дыхания, выделяющими МБТ. В этих очагах сочетаются все или большая часть неблагоприятных факторов: проживают дети и подростки, имеются грубые нарушения больными противоэпидемического режима, тяжелые бытовые условия.

Такие условия чаще встречаются в общежитиях, коммунальных квартирах, учреждениях закрытого типа, в которых невозможно выделить для больного отдельную комнату — это социально отягощенные очаги.

Среди них необходимо выделять «территориальные» очаги туберкулеза — квартира, в которой проживает больной туберкулезом органов дыхания с обильным бактериовыделением (МБТ определяются методом бактериоскопии по Цилю-Нельсену или дают сплошной рост при посеве на питательные среды), лестничная клетка и подъезд этого дома и группа близлежащих домов, объединенных общим двором.

II группа — очаги, в которых проживают больные туберкулезом органов дыхания, выделяющие МБТ, но проживающие в отдельных квартирах без детей и подростков, где больной соблюдает санитарно-гигиенический режим — это социально благополучные очаги.

III группа — очаги, где проживают больные активным туберкулезом органов дыхания без бактериовыделения, но вместе с детьми и подростками. Эту группы очагов формируют также больные внелегочным туберкулезом с выделением МБТ и без них, но с наличием язв и свищей.

IV группа — очаги, в которых у больных активным туберкулезом органов дыхания установлено прекращение бактериовыделения в результате лечения (условные бактериовыделители), проживающие без детей и подростков и не имеющие отягощающих факторов.

К этой группе относят также очаги, где больной, выделяющий МБТ, умер.

Vгруппу составляют очаги зоонозного происхождения.

Принадлежность очага туберкулеза к той или иной группе определяет участковый фтизиатр при обязательном участии врача-эпидемиолога.

Этот порядок сохраняется при переводе очага из одной эпидемиологической группы в другую в случае изменения в очаге условий, повышающих или понижающих риск заражения или заболевания контактирующих лиц.

Целью противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулеза является предупреждение новых случаев инфицирования и заболевания в окружении больного.

Важным является также привитие больному навыков, снижающих его опасность как источника инфекции для окружающих не только в очаге по месту жительства, но и за его пределами.

В работе в очаге туберкулеза можно выделить три периода:

· первичное обследование и проведение первичных мероприятий;

· динамическое наблюдение за очагом;

· подготовка к снятию с учета и исключение его из числа очагов туберкулеза.

Основную часть противоэпидемической работы в очагах осуществляет фтизиатрическая служба. В ее обязанности по разделу работы в очагах входят:

· эпидемиологическое обследование очага, оценка риска заражения в очаге в соответствии с факторами риска. Первичное обследование очага антропонозного туберкулеза целесообразно проводить со специалистом территориального ЦГСЭН, а очага зоонозного туберкулеза — со специалистами территориального ЦГСЭН, фтизиатрической и ветеринарной служб;

· госпитализация и лечение больного;

· изоляция больного в пределах очага (если его невозможно госпитализировать), изоляция детей;

· заказ и организация заключительной дезинфекции, организация текущей дезинфекции и обучение больного и контактных лиц ее методам;

· первичное обследование контактных лиц;

· наблюдение за контактными лицами и их динамическое обследование (проведение рентгенологического обследования, постановка проб Манту с 2 ТЕ ППД-Л, бактериологическое обследование, проведение общих клинических анализов);

· проведение профилактического (превентивного) лечения;

· обучение больных и контактных лиц принципам здорового образа жизни и гигиенических навыков;

· определение условий, при которых очаг может быть снят с эпидемиологического учета;

· заполнение и динамическое ведение карты, отражающей характеристику очага и проводимых в нем мероприятий.

· Особенности течения туберкулеза у больных ВИЧ- инфекцией

· Клиническая картина и течение туберкулеза у больных ВИЧ инфекци­ей зависят от стадии ВИЧ инфекции и определяются глубиной Т клеточного иммунодефицита.

· На ранних стадиях ВИЧ(стадии 2.3 А А) при отсутствии выраженного иммунодефицита туберкулез протекает без особенностей и эффективность его лечения существенно не отличается от таковой у не инфицированных ВИЧ граждан.

· В стадии первичных проявлений, протекающей в форме острой ин­фекции (2Б, 2В), у лиц уже больных туберкулезом, может происходить его обострение, но диагностика и лечение туберкулеза в этот период не вызыва­ют особых сложностей по сравнению с таковым у неинфицированных ВИЧ, В случае выраженного иммунодефицита, у лиц уже больных туберкулезом может происходить диссеминация процесса, что нередко приводит к генера­лизации туберкулеза и смертельному исходу.

· На поздних стадиях ВИЧ инфекции (4Б, 4В, 4Б) в структуре форм ту­беркулеза преобладали диссеминированные процессы и туберкулез ВГЛУ. У 36% больных имеет место генерализация процесса, при этом чаще поража­ются 6 органов: легкие, селезенка, печень, почки, лимфоузлы, мозговая обо­лочка и мозг, вещество. Снижение эксудативно-пролиферативных процессов приводит к тому, что полость распада рентгенологически определяется в 25% случаях. Бактериовыделение соответственно в 18-36%.Туберкулиновые про­бы положительны только в 6, 7% случаев.

· В клинике преобладают симптомы выраженной интоксикации, мучи­тельный кашель не приносящий облегчения, скудная вязкая мокрота. У большинства больных в это время имеют место вторичные заболевания: кандидозный стоматит, кандидоз висцеральный, герпес рецидивирующий, манифестная цитомегаловирусная инфекция, саркома Калоши, токсоплазмоз, что так же затрудняет своевременную диагностику туберкулеза.

· Организация лечения туберкулеза у больных ВИЧ инфекцией

· Превентивное лечение туберкулеза у больных ВИЧ инфекцией (каса­ется лиц, неинфицированных микобактериями туберкулеза, но имеющих контакт с больными туберкулезом). Его следует проводить с учетом клини­ческих стадий ВИЧ инфекции, а при возможности иммунного статуса.

· На ранних стадиях ВИЧ инфекции превентивное лечение туберкулеза назначается в тех же случаях по тем же принципам, что и у неинфициро-

· ванных ВИЧ (изониазид 10 мг/кг 6 месяцев). На поздних стадиях ВИЧ ин­фекции (4Б, 4В, и 5) противотуберкулезные препараты назначаются фтизиат­ром индивидуально с учетом факторов риска.

· Основные принципы организации лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией распределяются на два направления:

· 1. Организация контролируемого лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией.

· 1.1. Диагноз туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией подтверждается фтизиатрической ЦВКК (Центральная врачебная контрольная комиссия).

· 1.2. Лечение туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией проводится в соответствии со стандартными режимами терапии туберкулеза, утвержден­ными Минздравом России, но с учетом особенностей лечения этой патологии у больных ВИЧ- инфекцией.

· В процессе химиотерапии медицинским персоналом осуществляется контроль за приемом больными противотуберкулезных и антиретровирусных препаратов.

· 1.3. После завершения основного курса лечения туберкулеза за боль­ными продолжается диспансерное наблюдение фтизиатром, имеющим спе­циализацию по ВИЧ-инфекции, в целях предупреждения рецидива заболева­ния.

· 2. Создание системы психологической и социальной адаптации боль­ных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией.

· 2.1. Проведение планового и кризисного консультирования больных, их родственников или близких психотерапевтом территориального центра СПИДа.

· Консультирование и психологическая поддержка пациентов очень важны при проведении терапии туберкулеза у больных ВИЧ-инфекции. До начала лечения необходимо проводить беседу с больным, который часто только в стационаре впервые узнает о своем заболевании туберкулезом и ВИЧ-инфекцией. Цель беседы - морально поддержать пациента, объяснить разницу между ранними и поздними стадиями ВИЧ-инфекции, убедить в не­обходимости немедленного длительного лечения в условиях специализиро­ванного стационара, ориентировать на продолжение жизни в семье, с родны­ми и близкими людьми, возможную трудовую деятельность. Пациента необ­ходимо информировать о путях передачи обеих инфекций, мерах их профи­лактики, поведению в быту, в кругу семьи, на работе, правилам общения с половыми партнерами. В процессе лечение больному туберкулезом и ВИЧ-инфекцией необходимо постоянно оказывать психологическую поддержку с целью закрепления установки на важность строгого соблюдения лечебного режима, воздержаний от приема наркотических средств и алкоголя.

· 2.2. Комплексная консультативная помощь социального работника территориального центра СПИД больным, их родственникам или близким по вопросам трудоустройства, жилья, различных льгот и пр.