Анатомо-фізіологічні обґрунтування оперативних втручань на судинах

Хірургія судин є однією з актуальних проблем сучасної медицини. Цей розділ медичної науки одержав значний розвиток і загальне признання лише в середині ХХ століття. Її успіхи тісно пов’язані з розробкою методів відновлення кровообігу органів і кінцівок при різних видах патології.

Перші відомості про зупинку кровотечі з допомогою накладання лігатур відносять до часів Еразістрата (350-300 рр. До н.е.), Цельса (І ст.н.е.) і Галена (130-200 рр. Н.е.). Знаменитий К.Цельс, який був лікарем гладіаторів, аднюю для зупинки кровотечі запропонував перев’язувати її в рані нитками. Однак ця настанова дуже скоро адню забута. Зупинку кровотечі тривалий час здійснювали розпеченим залізом або гарячою олією. Тільки в ХVІ ст. французький хірург Амбруаз Паре відродив застосування лігатур для перев’язки уражених судин у рані і поза раною.

Перші роботи в Росії по хірургії судин припадають на початок ХІХ століття і адн пов’язані з працями Пелікана. Варто зауважити, що думка про доцільність перев’язки одночасно з великою артерією і однойменну вену, яку аднююного приписують Лангенбеку, адню висловлена на 58 років раніше Пеліканом.

У 1823 році появилась велика робота по лікуванню аневризми і належала вона перу видатного майстра хірургії судин І.В.Буяльському. Його сучасник і не менш видатний хірург проф. Саломон писав: “Якби виникла необхідність мені оперуватись з приводу аневризми, то з усіх хірургів у світі я довірився б тільки двом: Естлі-Куперу в Англії і І.В.Буяльському в Росії”. До речі, ця характеристика Саломона для нас ад більш значима, що він аднюю в Росії з успіхом зробив перев’язку загальної і зовнішньої клубових артерій з приводу аневризми – операцію за тих часів надзвичайно складну і ризиковану.

Великий вклад у розвиток судинної хірургії зробив М.І.Пирогов. Його робота “Чи є перев’язка черевної аорти при аневризмі пахвинної ділянки легким для виконання і безпечним втручанням” (1832) лягла в основу вчення про колатеральний кровообіг. А в роботі “Основи воєно-польової хірургії” адн сформульовані основні положення про операції при пораненні магістральних судин. Уже в той час М.І.Пирогов припустив і висловив думку про те, що настане час, коли хірурги зможуть відновлювати прохідність судин при пораненнях без ліквідації їх просвіту, тобто не перев’язуючи їх.

Важко переоцінити значення судин. Відомо, що кров по артеріях переносить поживні речовини і кисень до тканин, а по венах – виносить продукти метаболізму і вуглекислий газ. Це положення відоме з тих часів, коли Гарвеєм в 1626 році було описано фізіологію кровообігу.

При виборі оперативних втручань в тому чи іншому місці людського тіла дуже важливо знати топографічну анатомію ділянки, де відбувається операція, хірургічну анатомію судинно-нервових утворень, а також патофізіологічні особливості кровоплину. адню ці моменти і визначають основні принципи і тактику хірурга при виконанні оперативних втручань.

Всі судини можна поділити на три види: приносні або транспортні – артеріальна частина; виносні – венозна ланка і обмінні – мікроциркуляторне русло. Відомо, що артеріальна стінка артерій складається з трьох шарів: зовнішнього – адвентиції; середнього – м’язового і внутрішнього – ендотеліального. Враховуючи перевагу тих чи інших структурних елементів в середньому шарі стінки приносних судин, всі артерії поділяються на три адню: еластичні, м’язові і змішані. Аорта, плечоголовний стовбур, сонні і підключичні артерії, та інші великі судини, які містять в середньому шарі еластичні волокна відносяться до першого типу. Тиск крові в них високий. При систолі лівого шлуночка рівень його в аорті і порожнині лівого шлуночка однаковий. Треба сказати, що артеріальна стінка витримує тиск до 300 мм рт.ст. Артерії меншого калібру відносять до судин змішаного або м’язового типу. У міру зниження тиску від центру до периферії скорочення м’язового шару артеріальної стінки посилюється. Це сприяє проштовхуванню крові в систему артеріол, прекапілярів, капілярів і венул. Отже, будова стінок судин тісно пов’язана з функцією того чи іншого відділу артеріальної системи. В результаті амортизаційної дії еластичного каркаса в судинній стінці пом’якшується дія ударної хвилі струменя крові при скороченні лівого шлуночка. Завдяки пружності еластичних волокон кінетична енергія скорочення м’яза шлуночка перетворюється в потенційну енергію стінки артеріальної судини. І якби цього не відбувалося, то в аортальній стінці через досить короткий час наступали б дистрофічні зміни, вона переставала б виконувати властиву їй функцію. Наявність еластичного каркаса в стінці артерії забезпечує її пружність, розтяжність в довжину і ширину, зіяння її просвіту при пораненнях. Але потенційні можливості перерозтягнутих стінок судин і скорочення серцевого м’яза не здатні проштовхнути кров аж до капілярів, а далі і у венозне русло. На допомогу їм приходять скорочення м’язового шару в стінці самої судини. Останній завжди добре розвинутий і краще виражений в стінці судин ближче до периферії, тобто у міру віддалення їх від серця. Відомо, що серце, невеликий м’язовий орган величиною з кулак, виконує надзвичайно велику роботу. Згідно з даними І.А.Касірського серце за 70 років життя людини перекачує близько 16 тисяч тон крові. Разом з ад тиск в судинах різного калібру залишається постійним. Цьому сприяють два аднююн – скорочення серця і наявність судинного опору, який перевищує тиск в аорті в 10⁶. Для подолання такого опору, звичайно, не вистачило б скорочень міокарда. На допомогу йому приходять ритмічні скорочення м’язового шару судин – адню таке явище називають “периферичним серцем” або “другим серцем”.

Особливості будови венозної системи і її відмінності від артеріальної обумовлені їх функцією. Рух крові по венах відбувається під впливом деяких факторів: присмоктуючої дії серця і грудної клітки, з одного боку, постійного надходження і проштовхування крові з артеріальної системи у венозну – з другого, нарешті, руху крові по венах сприяють скорочення м’язів кінцівок. Швидкість руху крові по венах сповільнена, вона значно менша, ніж в артеріях. При цьому тиск знижується до 10 мм рт.ст., а в крупних венозних стовбурах стає нульовим або навіть від’ємним. Внаслідок збільшення діаметра вен і зростання їх кількості ємність венозної системи значно більша в порівнянні із артеріальною. Нерідко на кінцівках одну артерію супроводжують дві адн. Вени мають добре розвинутий клапанний аднюю, який сприяє доцентровому руху крові, запобігаючи його зворотному рухові. Стінки вен тонші і еластичніші в порівнянні з артеріями. Вони складаються з трьох шарів, однак чіткої межі між шарами, як це спостерігається в артеріях, немає. Середній шар представлений розрізненими м’язовими волокнами у вигляді окремих пучків, у верхній порожнистій вені вони майже повністю відсутні.

Мікроциркуляторне русло включає в себе артеріоли, прекапіляри, капіляри, посткапіляри і венули. адню на рівні капілярів здійснюється обмін речовин. Артеріоли в своїй стінці містять один шар або поодинокі клітини гладкої мускулатури, які своїм скороченням або розслабленням регулюють потік крові до капілярів і транскапілярний обмін. Однак в умовах патології або при зменшенні об’єму мікроциркуляторного русла в процеси залучаються прекапіляри і навіть артеріоли.

Оперуючи на судинах, хірург повинен пам’ятати не тільки особливості будови стінок вен і артерій, ад і мати чітке уявлення про взаємовідносини елементів судинно-нервового пучка, а також їх взаємовідносини з оточуючими тканинами, тобто топографічну анатомію.

Топографія судинно-нервових пучків визначається, головним чином, двома факторами: по-перше, відношенням судинно-нервових пучків до м’язів і міжм’язових проміжків; по-друге, відношенням їх до фасцій і утворених ними судинних піхв. адню на це положення звернув увагу М.І.Пирогов, і його заслуга полягає в тому, що він аднюю сформулював основні закони будови судинних піхв. Детально ці закони адн викладені М.І.Пироговим у книзі “Хірургічна анатомія артеріальних стовбурів і фасцій”, яка адню надрукована у 1837 році.

Варто звернути увагу і на те, що і до М.І.Пирогова хірурги досить часто використовували операцію – перев’язку судин, з цією метою вони складали атласи хірургічної анатомії артерій. Однак основну увагу при цьому вони приділяли формі, величині і напрямку розтинів для доступу до судин, залишаючи поза увагою питання про піхви судин. Артерії в атласах зображались ізольовано, без врахування їх взаємовідносин з навколишніми тканинами. М.І.Пирогов запропонував новий науковий підхід до вивчення топографії судинно-нервових утворень. Він писав: “Відшукування артерії тільки тоді може бути зроблене з точністю і грунтовно…, коли положення і відношення фіброзних піхв, які містять в собі артерії, адн, нерви і ін., вивчені хірургом найдосконаліше”.

Виходячи з цього, М.І.Пироговим було висунуто три основні закони топографії судинно-нервового пучка. Перший і головний закон полягає в тому, що всі судинні піхви утворені “волокнистою”, щільною сполучною тканиною і тісно зрощені з фасцією. На кінцівках судинні піхви завжди зливаються із задньою стінкою м’язових піхв, а тому їх можна розглядати як подвоєння цих глибоких фасціальних пластинок. Іншими словами, в передніх ділянках кінцівок аднюю стінка піхви м’яза є передньою стінкою піхви судинно-нервового пучка, що прилягає до м’яза. М’язова піхва при цьому або зливається з судиною, або навіть утворює її.

Для підтвердження першого закону можна привести численні докази. Наприклад, на плечі піхва двоголового м’яза, а адню аднюю його пластинка одночасно утворює піхву для медіального судинно-нервового пучка – плечової артерії, адн і серединного нерва. Таку закономірність у будові піхв легко можна прослідкувати і на стегні. Піхва кравецького м’яза тісно зрощена з піхвою, що охоплює стегнові судини.

Другий закон М.І.Пирогова стосується форми судинних піхв. Судинні піхви мають на поперечному розтині форму тригранної призми. До того ж основа призми обернена допереду, а вершина – дозаду. Кажучи про призматичну форму піхви, М.І.Пирогов мав на увазі тригранну призму, розміщену таким чином, що одна грань обернена допереду, а дві інших – досередини і назовні.

Третій закон М.І.Пирогова стосується відношення судинних піхв до глибоких тканин. Вершина призматичної піхви знаходиться в безпосередній близкості з сусідньою кісткою. Відбувається з’єднання піхви з кісткою шляхом зрощення окістя з фасцією або ж з допомогою щільних тяжів. Через те що судинні піхви з’єднані з підлеглими тканинами, м’язові скорочення суттєво впливають на судини. Особливо це стає помітним при переломах кінцівок зі зміщенням уламків.

Ось основні закони, викладені М.І.Пироговим. У якій ділянці тіла ми не розглядали б судинно-нервові пучки, вони обов’язково об’єднують у собі артерії, адн і нерви. В цьому проявляється анатомічна єдність цього пучка. Але поза анатомічною існує і функціональна єдність. Артерія приносить кров, багату киснем і поживними речовинами. Через найтонші гілки вона віддає їх до нервів, стінок артерій і вен, тобто вона їх кровопостачає. Водночас вена збирає кров від нерва і стінок артерії і, таким чином, підтримує постійний обмін речовин. Разом з ад регуляція обмінних процесів у стінках судин здійснюється нервом, а адню найдрібнішими його гілочками, які іннервують стінки артерій і вен. Без нервової регуляції трофіка стінок судин порушується. Про це завжди необхідно пам’ятати, коли виникає необхідність виділити судину. Надмірно великий проміжок артерії виділяти не варто, оскільки це призведе до дистрофічних змін у стінці судини і може, врешті-решт, призвести до утворення аневризми.

Згідно з законами П.Ф. Лесгафта необхідно пам’ятати і про те, що:

1. Всі головні стовбури артерій розміщені на ввігнутих, згинальних поверхнях тіла і кінцівок. адню ввігнуті поверхні є найкоротшими шляхами проходження крові. До того ж, якщо б судини лежали на випуклих, розгинальних поверхнях, то при згинальних рухах стінки їх зазнавали б надмірного розтягування і травматизації.

2. Стовбури судин розгалужуються відповідно до будови кісткової основи і з’єднуються на периферії артеріальними дугами. Так, на плечі і стегні є тільки одна кістка, відповідно, тут розташовані по одній великій артерії. На передпліччі і гомілці є дві кістки, відповідно тут проходять по дві великі артеріальні судини; на кисті і ступні по п’ять променів і відповідно – по п’ять судин. Друга частина цього положення свідчить про те, що артеріальні стовбури на периферії з’єднуються дугоподібно. адню в ділянках ліктьового, колінного, гомілково-стопного та інших суглобів знаходяться досить складні анатомічні дуги, яким властиві великі потенційні можливості в компенсації аднююного кровообігу.

3. Всі стовбури на своєму шляху віддають гілки. Величина кожної з них відповідає енергії функціонуючого органа.

4. В рухомих місцях артерії утворюють густі сітки і обхідні колатералі. Надзвичайно важливим є функціональне значення їх. Якби обхідні шляхи адн відсутні, наприклад, в ділянці ліктьового суглоба, то засинаючи із зігнутим ліктем, аднюю могла б розбудитися з некротизованим передпліччям, оскільки всі судини при такому положенні адн б здавленими. Наявність колатеральних шляхів кровоплину попереджує такі ускладнення.

Враховуючи закономірності розміщення судинно-нервових пучків кінцівок, при оперативних доступах до них як орієнтиром для розрізу ми повинні користуватися проекційними лініями. Проекційні лінії проводяться в більшості випадків в напрямку міжм’язових проміжків, в яких проходять кровоносні судини. Вихідними точками для цієї мети беруть найбільш постійні анатомічні утворення, які не схильні до зміщення. Так, проекційна лінія плечової артерії проходить від середини пахвової западини до середини ліктьової ямки, променевої – від середини ліктьової ямки до внутрішнього краю шилоподібного відростка променевої кістки передпліччя. На нижній кінцівці проекційна лінія стегнової артерії проходить від середини пахвинної а’язки до заднього краю внутрішнього надвиростка стегна (лінія Кена) і т.п.

Вказані моменти завжди необхідно враховувати при проведенні операції на судинах. Однак і цього ще недостатньо. Хірург повинен пам’ятати про головне – про анатомо-фізіологічні механізми відновлення кровообігу після перев’язки або тромбозу великих артеріальних стовбурів. Врешті-решт, зупинка кровотеч і відновлення аднююного потоку крові є одним із головних завдань хірургів, які і визначають успіхи більшості операцій.

На сучасному етапі розвитку хірургії перев’язування магістральної судини необхідно розглядати як вимушену операцію, нерідко такі дії свідчать про безсилля хірурга. Ідеалом хірургічного втручання при пошкодженні великих артеріальних судин повинна бути операція, яка спрямована на відновлення аднююного кровообігу – судинний шов, пластика.

Всі операції при захворюваннях і пошкодженнях артеріальних судин можна розділити на чотири групи:

- операції, що ведуть до ліквідації просвіту судин (перев’язка судин)

- операції, спрямовані на відновлення прохідності артерій (судинний шов, шунтування і т.д.);

- паліативні операції;

- операції на вегетативних нервах, які іннервують судини.

Найбільш розповсюдженим методом зупинки кровотеч при пораненнях кровоносних судин в умовах масових уражень є їх перев’язка. При таких пораненнях часто має місце значне руйнування стінок судин, що не дозволяє достатньо зблизити їх краї для накладення судинного шва.

Перев’язку судин можна здійснити двома способами: в рані і поза раною, тобто не в місці її ураження, а за межами рани (на протязі).

Перев’язка судин у рані виконується переважно в процесі первинної хірургічної обробки рани або при травмах, що супроводжуються розривом стінки артерії чи адн. Перев’язку артерій поза раною, тобто вище місця поранення, здійснюють у тих випадках, коли пошук джерел кровотечі в рані утруднений або є небезпека інфікування прилеглих тканин при маніпулюваннях, а також при високих ампутаціях і екзартикуляціях кінцівок. До таких випадків відносять кровотечі з розчавлених тканин, наявність інфікованих ран, поранення судин, перев’язка яких пов’язана з пошуками джерел кровотечі у великій масі м’язів (сідничних артерій тощо).

Операційний доступ до судин здійснюють пошаровим розтином тканин, керуючись проекційними лініями артеріальних стовбурів. Прямий доступ до судин найкоротший. Однак часто судинно-нервові пучки побудовані таким чином, що по проекційній лінії артерія перекрита нервовими стовбурами і під час прямого доступу можна їх легко пошкодити. Тому в таких випадках доступ здійснюють не по проекційній лінії, а відступають від неї на 1-2 см, тобто здійснюють його обхідним шляхом. З обхідного доступу перев’язують пахвову і плечову артерії на верхній кінцівці, підколінну і аднюю гомілкову артерії – в середній третині на нижній кінцівці.

Рис. 15. Анатомія судинно-нервового пучка плеча.

Рис. 16. Оголення пахвової артерії та гілок плечового спетення: а - лінія розрізу Пирогова; б - судинно-нервовий пучок; 1 - пахвова артерія; 2 - серединний нерв; 3 - дзьобоплечовидний м'яз; 4 - фасція плеча; 5 - піхва дзьобоплечовидного м'яза; 6 - м'язово-шкірний нерв.

Рис. 17. Анатомія судинно-нервового пучка плеча.

Рис. 18. Анатомія судинно-нервового пучка передпліччя.

Рис. 19. Оголення плечової артерії та серединного нерва в середній третині плеча: а - лінія розрізу; б - судинно-нервовий пучок; 1 - плечова артерія; 2 - серединний нерв; 3 - трьохголовий м'яз плеча; 4 - фасція плеча; 5 - плечова вена.

Рис. 20. Оголення плечової артерії та серединного нерва в ліктьовій ямці: а - лінія розрізу; б - судинно-нервовий пучок; 1 - плечова артерія; 2 - плечова вена; 3 - фасція члеча; 4 - серединний нерв; 5 - апоневроз двоголового м'яза плеча; 6 - двоголовий м'яз плеча.

При обхідних доступах розтинають м’які тканини до власної фасції. Після розтину власної фасції (передньої стінки піхви прилеглого м’яза) його відсувають, а далі розтинають задню стінку піхви, яка, згідно з першим законом М.І.Пирогова, є одночасно передньою стінкою піхви судинно-нервового пучка. При проведенні розтину піхви обов’язково належить вводити розчин новокаїну. Останній, здійснюючи гідравлічне препарування, забезпечує блокаду рефлексогенних зон. Після виділення артеріальної судини її перев’язують шовковими лігатурами. При цьому центральний кінець необхідно перев’язати двома лігатурами, одна з яких прошивна. Остання попереджує сповзання проксимальної лігатури і унеможливлює кровотечу. Периферичний кінець судини перев’язують окремою шовковою лігатурою. Між периферичною і прошивною лігатурами, при неповному розриві, судину пересікають. Потрібно пам’ятати, що оголення судини на великому проміжку (більше 5 см) може призвести в післяопераційному періоді до порушення трофіки її стінки і утворення аневризми. Виключення великих судинних магістралей супроводжується зменшенням притоку крові до дистальної частини кінцівки – гіпоксії тканин, що веде до генералізованого спазму мікроциркуляторного русла, а відповідно ще більшого порушення потоку крові в дистальній частині кінцівки. Тому вибір місця накладення лігатури для кожної судини на кінцівці завжди повинен бути анатомічно обґрунтованим, найбільш оптимальним для розвитку колатералей у післяопераційному періоді.

Для підключичної артерії місцем перев’язки може бути ділянка судини дистальніше відходження шийно-щитоподібного стовбура. Колатеральний кровообіг розвивається через лопаткове судинне коло, а саме: анастомоз між поперечною артерією шиї, її низхідною гілкою і артерією, що огинає лопатку; поперечною артерією лопатки і огинаючою артерією лопатки.

Перев’язку пахвової артерії найбільш доцільно виконувати вище відходження підлопаткової. Відновлення кровоплину в плечовій артерії, тобто дистальніше місця перев’язки, буде здійснюватись через ті ж самі колатералі, які функціонують і після перев’язки підключичної артерії.

Плечову артерію доцільно перев’язувати в середній третині плеча, тобто нижче відходження глибокої артерії. Колатеральний кровообіг після перев’язки буде здійснюватись через артеріальну сітку ліктьового суглоба. Перев’язка плечової артерії вище відходження глибокої артерії часто супроводжується розвитком гангрени кінцівки (6-9%).

Після перев’язки ліктьової артерії відновлення кровообігу в дистальніших відділах кінцівки буде здійснюватись через променеву артерію і глибоку артеріальну долонну дугу, а перев’язка променевої артерії веде до розвитку кровообігу через поверхневу долонну дугу і ліктьову артерію.

Оголення стегнової артерії і її перев’язку доцільно виконувати вище відходження глибокої артерії стегна. Колатеральний кровообіг в таких випадках буде відновлюватися через анастомози між нижньою сідничною і латеральною артерією, що огинає стегнову кістку, а також через анастомоз між медіальною огинаючою стегнову кістку артерією і затульною. Перев’язка стегнової артерії нижче відходження глибокої артерії в колатеральний кровообіг втягує артеріальну сітку колінного суглоба. Аналогічні колатералі будуть розвиватись і після перев’язки підколінної артерії. При перев’язці задньої великогомілкової артерії колатеральний кровообіг в дистальному відділі гомілки і ступні в основному буде відновлюватися через передню великогомілкову і малогомілкову артерії, а після перев’язки великогомілкової – через задню. Ефективність колатерального кровообігу знаходиться в прямій залежності від наступних факторів:

1) діаметра міжсудинних анастомозів;

2) наявності передіснуючих колатералей, ступеня інтенсивності їх функціонування;

3) характеру патологічного процесу. При хронічних процесах, пов’язаних з порушенням кровообігу в основній магістралі, здійснюється поступова перебудова колатеральної сітки, обхідний потік крові відновлюється майже у повному об’ємі; у випадку гострої обтурації магістральної судини розвиток колатерального кровообігу відбувається з великими труднощами;

4) функціонального стану судини, потреби тканин у кисні;

5) загального стану гемодинаміки (хвилинного об’єму, кров’яного тиску).

Достатність обхідного кровообігу з позицій відходження судинних гілок від основної магістралі і анастомозування їх між собою повинна оцінюватись хірургом в передопераційному періоді.

Роботами М.І.Пирогова, Б.О.Долго-Сабурова, В.В.Кованова та ін. встановлено, що зупинка кровообігу у великому стовбурі призводить до функціонального посилення існуючих анастомозів, а в подальшому відбувається не тільки розширення обхідних шляхів, але й розвиваються додаткові міжсудинні зв’язки. Виникаюча в перші дні після перев’язки судини різка ішемія поступово знижується. При цьому відбувається максимальна мобілізація компенсаторних функцій.

Розглядаючи джерела обхідного кровообігу, їх можна розділити на декілька груп:

1) навколосудинне обхідне русло (паравазальне), при якому колатеральний кровообіг підсилюється за рахунок дрібних судин стінок артерій і вен (vasa vasorum), а також переневральних судин;

2) обхідні артеріовенозні анастомози, через які кров, минаючи капіляри, може сприяти покращенню кровопостачання периферичних відділів кінцівок у випадках пошкодження основного артеріального стовбура;

3) основні обхідні внутрішньосистемні і міжсистемні анастомози артеріальних судин, які беруть участь у васкуляризації певних ділянок.

Разом з тим, наявність обхідних шляхів кровообігу ще не гарантує їх функціональну повноцінність, оскільки кількість крові, що протікає через колатеральні судини, недостатня для забезпечення повноцінних обмінних процесів у тканинах кінцівок. Розвиток колатералей тісно пов’язаний з особливостями будови тканин, в яких проходять судини. В щільних тканинах, наприклад, в ділянці зв’язок ліктьового і колінного суглобів функціональні можливості колатералей недостатні. Через щільність прилеглих тканин судини не можуть розширитись до оптимальних розмірів, які могли б забезпечити проходження достатнього об’єму кровi.

Для покращення обхідного кровообігу в умовах перев’язки судин застосовують ряд заходів:

І. До операції:

1) тренування колатералей;

2) новокаїнову блокаду паравазальних нервових сплетень судин.

ІІ. Під час операції:

1) обов’язкове пересікання артерії між двома лігатурами (для розриву рефлекторної дуги);

2) екстирпацію симпатичних вузлів, десимпатизацію чи денервацію судин;

3) одночасне перев’язування однойменної вени для сповільненого відтоку крові і підтримування достатнього тиску в судині вище місця її перев’язки (Оппель, 1906 р.).

ІІІ. Після операції:

1) інфузію оксигенованої крові (невеликі порції);

2) зігрівання кінцівок; треба пам’ятати, що не варто прикладати до кінцівки гарячі предмети, оскільки це призводить до місцевої гіперемії і локального депонування крові, а відповідно, до зменшення об’ємного кровотоку;

3) введення спазмолітиків;

4) масажі, фізичні процедури.