Бактериальный вагиноз.

Бактериальный вагиноз (БВ) – состояние дисбиоза влагалищного биотопа, характеризующееся высокой концентрацией облигатных и факультативно-анаэробных условно-патогенных микрооганизмов и резким снижением числа или отсутствием молочнокислых бактерий в отделяемом влагалища. Среди вагинальных инфекций БВ занимает лидирующее место, обусловливая 30-50% всех инфекционных поражений влагалища. С каждым годом увеличивается число пациенток, страдающих данным заболеванием.

Факторы риска развития БВ: наличие в анамнезе воспалительных процессов в органах малого таза; фоновые процессы в шейке матки; нарушение менструального цикла; повышенная половая активность; использование гормональных препаратов, антибиотиков; ВМС (более 5 лет); беременность.

К настоящему времени в значительной степени изучен и определен спектр так называемых БВ-ассоциированных микроорганизмов. К ним относят облигатно-анаэробные бактерии рода Prevotella (Bakteroides), Fusobacterium, Peptostreptococcus, Mobiluncus, а также микроаэрофилы Gardnerella vaginalis и Mycoplasta hominis.

У здоровой женщины 95-98% состава микрофлоры приходится на лактобациллы, обеспечивающие резистентность влагалищного биотопа. Увеличение уровня эстрогенов во время беременности ведет к более интенсивной пролиферации эпителия влагалища и как следствие – к увелечению содержания гликогена и повышения степени колонизации лактобактериями. Происходит стимуляция факторов местного иммунитета и увеличение количества полиморфно-ядерных лейкоцитов в содержимом влагалища с целью сохранения беременности и защиты плода от неблагоприятных внешних воздействий. Установлено, что эндотоксины дают множество биологических эффектов, включая синтез простагландинов и продукцию цитокинов. Концентрация простагландинов в цервикальной слизи выше у женщин с БВ. Цервикальная слизь непосредственно контактирует со слизистой оболочкой цервикального канала и децидуальной оболочкой, при этом высокое местное содержание простагландинов может быть триггером преждевременных родов как в результате острого повреждения, так и длительного хронического влияния. При проникновении условно-патогенных бактерий в околоплодные воды и размножения в них (развитие синдрома инфицирования околоплодных вод) в большом количестве накапливаются микробные фосфолипазы, запускающие синтез простангландидов F2 и E2 из тканевых фосфолипидов амнионального эпителия. Это приводит к родовой деятельности при любом сроке беременности. БВ является значительным фактором риска развития послеродовых гной-воспалительных осложнений. Частота послеродового эндометрита у родильниц с БВ увеличивается в 2, 2 - 5, 8 раза. Показано, что БВ является причиной 1/3 всех эндометритов в популяции и у 1/3 родильниц с БВ послеоперационный период осложняется эндометритом. Вероятность возникновения послеродового эндометрита у пациенток с БВ возрастает при наличии дополнительных факторов риска, таких, как длительный безводный промежуток (13-24ч) и юный возраст (менее 18 лет).

Диагностика БВ: наличие обильных гомогенных, иногда пенистых белей, которые равномерно покрывают стенки влагалища; РН влагалищных выделений более 4, 5; иногда рН достигает 5, 5 - 6, 0; тогда как у здоровых женщин рН составляет обычно 3, 8 - 4, 5. Для определения рН могут быть использованы как бумажные индикаторы, так и рН-метры различных модификаций; положительный аминотест с гидроокисью калия (КОН) состоит в появлении запаха гнилой рыбы при добавлении к капле влагалищного отделяемого капли 10% раствора КОН; обнаружение «ключевых клеток» представляющих собой зрелые эпителиальные клетки, на которые по всей поверхности плотно и в большом количестве налипают кокковые и бациллярные микроорганизмы. Достаточно только 3 объектов из 4, чтобы довольно точно и быстро диагностировать БВ.

До настоящего времени нет единой точки зрения о путях заражения БВ. Является ли БВ эндогенной инфекцией или имеет место экзогенное заражение? До сих пор эти вопросы служат предметом дискуссии.

Инкубационный период составляет 7-10 дней, может колебаться от 5 дней до 3 недель. Больных беспокоят обильные выделения из влагалмща, часто пенистые, водянистые, светло-серого цвета, имеющие неприятный «рыбный» запах. Изменения цвета и количества отделяемого может быть следствием сопутствующей инфекции. У большинства пациенток наблюдается диспаурения и дизурические явления. 25-30% женщин предъявляют жалобы на жжение и зуд в области вульвы и боли во влагалище. В настоящее время выделяю 2 клинических варианта течения БВ: бессимптомная форма, при которой отсутствуют клинические проявления заболевания наряду с положительными лабораторными признаками. По данным зарубежных авторов, более чем у половины женщин с БВ нет клинических симптомов. J.R. Schwebke определили антитела к Mobiluncus spp. (микроорганизм, ассоциированный с БВ) у 75% беременных, не предъявляющих жалоб, что свидетельствует о широкой распространенности недиагностированного БВ; форма с клиническими проявлениями, которая характеризуется длительными, обильными выделениями, частым сочетанием с патологическими изменениями шейки матки, рецидивирующим течением.

Клиническое значение БВ у беременных подтверждается тем, что это заболевание может явиться причиной таких осложнений, как невынашивание, несвоевременное излитие околоплодных вод, хориамнионит. В условиях дисбиоза создаются благоприятные условия для инфицирования плодного яйца при любом сроке беременности. Лабораторные эксперименты и клинические исследования последних лет показали, что восходящая инфекция половых путей играет значительную роль в этиологии преждевременного прерывания беременности и развития синдрома инфицирования околоплодных вод. Риск возникновения преждевременных родов при БВ увеличивается в 2, 6-7, 3 раза, в 5 раз возрастает риск позднего выкидыша. При этом у 70% женщин преждевременная родовая деятельность начинается с дородового излития околоплодных вод. Известно, что преждевременное излитие околоплодных вод и затягивание безводного промежутка чаще приводят к осложнениям родового акта, требующим оперативного родоразрешения. Это оказывает отрицательное влияние на плод и ухудшает адаптационные возможности новорожденного в неонатальном периоде. У беременных с БВ могут проявляться признаки фетоплацентарной недостаточности. Многие исследователи обратили внимание на взаимосвязь БВ и рождения детей с низкой массой тела. У женщин с БВ риск рождения ребенка с низкой массой тела выше в 1, 5 раза.

У пациенток, страдающих БВ, относительный риск развития воспалительных осложнений после оперативных вмешательств и инвазивных диагностических процедур увеличивается в 3, 2 - 4, 2 раза. Так послеабортный эндометрит у пациенток с БВ развивается в 3 раза чаще. При БВ резко увеличивается вероятность заражения венерическими заболеваниями, а также риск активации латентной вирусной инфекции. Частота выявления БВ среди беременных групп высокого риска по воспалительным осложнениям составляет 30-37%, а среди пациенток с жалобами на патологические бели – 45%. В странах Европы и США в клинике венерических болезней БВ выявлен в 33-64% случаев, в общей гинекологической практике – в 15-23%, в службе планирования семьи – в 23-29%, в акушерской клинике – в 10-26%.

Эффективность этиотропной терапии БВ в значительной мере зависит от тщательности клиникомикробиологического обследования больных, результаты которого определят выбор лекарственных препаратов и тактику их применения. При лечении больных следует соблюдать следующие правила: женщин необходимо лечить одновременно с их половыми партнерами.

При лечении острого, или хронического вагиноза рекомендуеться использовать имидазоловые препараты (тинидазол, метронидазол, Тагера Форте). Курс лечения тинидазолом проводят по схеме: в первые 2 дня - по 2 г одномоментно; на 3 и 4 сутки — по 0, 5 г 2 раза в день. Лечение проводят в течение 4 дней, курсовая доза - 6 г. Вместо тинидазола можно использовать метронидазол (трихопол) внутрь по 0, 5 г 3 раза в день в течении 6 дней, фторхиналоны (Авелокс) – 1 таблетка 1р/д 5 дней. Лучшие результаты могут быть получены, если наряду с имидазоловыми препаратами назначить местные лечебные процедуры – ежедневное применение свечей Гексикон. Отмечена также достаточно высокая эффективность местного лечения 2% клиндамициновой мазью.

При лечении беременных, больных БВ предпочтительнее назначать интравагинальное введение клиндамицина в виде вагинального крема или метранидазол-геля. Со 2 триместра беременности при недостаточной эффективности местной терапии возможно пероральное применение препаратов клиндамицина, на втором этапе этиотропного лечения используют биопрепараты эубиотики для стимуляции нормальной лактофлоры.