Эндометриоз

Эндометриоз – патологический процесс, при котором в миометрии или других органах половой системы и вне её, возникают очаги, характеризующиеся наличием эпителиальных и стромальных элементов, присущих структуре эндометрия.

Эндометриоз занимает 3-е место в структуре гинекологических заболеваний. Частота эндометриоза колеблется от 7 до 50% у жен­щин репродуктивного возраста. Чаще это заболевание встречается при бес­плодии (30 – 40%), реже — у многорожавших женщин (27%). В течение последнего десятилетия отмечено воз­растание частоты заболевания эндометриозом (от 12 до 27% оперированных гинекологических больных). Отме­чена тенденция к «омоложению» этого заболевания.

Патогенез эндометриоза остается недостаточно изучен. Существует около 11 концепций для объяснения возникновения этого заболевания с различных позиций. Выделяют три теории:

1. Метапластическая;

2. Эмбриональная;

3. Имплантационная (транспортная).

Согласно метапластической теории эндометриоз развивается в результате метаплазии эмбриональной брюшины или целомического эпителия в эндометриальную ткань. Однако подтверждений подоб­ной метаплазии не было получено, и эта теория утратила свое значение.

Сущность эмбриональной теории заключается в том, что эндометриоз развивается из смещенных участков зародышевой ткани, из которой в процессе эмбриогенеза формируются жен­ские половые органы, в частности, эндометрий. Под­тверждением данной теории может служить выявление клинически активного эндометриоза у девочек, сочетание его с аномалиями развития мочеполовых органов и пище­вого канала.

Наиболее распространенной считается имплантационная теория. Представляется весьма вероятным предположение J. Sampson о том, что ретроградная менструация фрагментами эндометрия в малый таз через трубы явля­ется важным этиологическим фактором в развитии эндо­метриоза, и в том случае, если структуры малого таза чув­ствительны к имплантации клеток эндометрия (тонкая, богато васкуляризированная брюшина, высокая местная концентрация гонадальных стероидов), может развиться эндометриоз. На восприимчивость тканей к имплантации отторгнутых жизнеспособных клеток эндометрия могут влиять интенсивность ретроградной менструации и им­мунологические факторы.

Изменение метаболизма и режима половых гормонов имеют значение в развитии и диссеминации эндометриоидных гетеротопий. Установлено, что заболевание стиму­лируется циклической секрецией гормонов яичников, и современные методы лечения основаны главным образом на этом представлении. В возникновении и развитии за­болевания играют роль наследственные факторы, опера­тивные вмешательства на матке.

Современные исследователи предполагают наличие связи между возникновением эндометриоза и изменения­ми в иммунной системе. Возможно, что подавление им­мунной системы иммунотоксическими веществами об­легчает имплантацию фрагментов эндометрия в эктопи­ческих местах и тем самым развитие эндометриоза.

Различают генитальный и экстрагенитальный эндометриоз. Генитальный эн­дометриоз в свою очередь подразделяется на внутренний (аденомиоз) и наружный.

Генитальный эндометриоз (локализация патологического процесса во внутренних и наружных половых органах), в свою очередь подразделяется на внутренний (тело матки, её перешеек, интерстициальные отделы маточных труб) и наружный (наружные половые органы, влагалище и влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область, яичники, маточные трубы, брюшина, выстилающая углубление малого таза).

Наружный генитальный эндометриоз классифицируют по отношению к брюшине:

1. Внутрибрюшинный (перитонеальный) эндометриоз (яичники маточные трубы, брюшина, выстилающая углубление малого таза);

2. Экстраперитонеальный эндометриоз (наружные половые органы, влагалище, влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область)

К внутрибрюшинному эндометриозу поражение яичников отнесено по двум причинам: во-первых, из-за приемлемости классификации (все органы расположены в брюшной полости); во-вторых, зародышевый эпителий яичников имеет общее онтогенетическое происхождение с мезотелием брюшины.

Чаще бывает сме­шанная локализация процесса.

При аденомиозе матки различают очаговую, диффуз­ную, узловатую и смешанную формы заболевания.

Для диффузных форм наиболее применима класси­фикация Железнова Б.И. и Стрижакова А.Н.

I ст. — прорастание слизистой оболочки на глубину одного поля зрения при малом увеличении микроскопа;

II ст. — прорастание слизистой оболочки до середины толщины стенки матки;

III ст. — в патологический процесс вовлекается весь миометрий.

Наиболее важными признаками эндометриоза считаются:

1. Нарушение менструального функции:

· Нарушение цикличности (гиперполименоррея);

· Менструации приобретают характер кровотечения;

· Скудные мажущиеся выделения вне менструации.

2. Выраженный болевой синдром за 1-2 дня до начала менструации (особенно характерно при локализации эндометриоза в стенке матки – аденомиоз).

Глубокий инфильтрирующий эндометриоз в области дугласова углубления или крестцово-маточных связок вызывает резкие боли, иррадиирующие во влагалище, прямую кишку, промежность, бедра. Особенно характер­на диспареуния, интенсивная дисменорея, а также боли при дефекации и в положении сидя. Влагалищное и пря­мокишечное исследование позволяет обнаружить на зад­ней поверхности истмической части матки плотное болезненное образование (узел, конгломерат), увеличиваю­щееся в размерах и приобретающее резкую болезнен­ность накануне и во время менструаций.

Поверхностные фиброзные спайки, окружающие ста­рые повреждения брюшины, вызывают диффузные, по­стоянные боли, иррадиирующие в поясничную область или в бедра. Свежие поверхностные повреждения без фиброзных спаек обычно приводят к дисменорее.

Одной из наиболее частых причин обращения больных эндометриозом за врачебной помощью является бесплодие (46-50%). Соотношение первичного и вторичного бесплодия составляет 1: 1. Механизм бесплодия при эндометриозе окончательно не выяснен. Возможной причиной его могут быть ановуляция, изменения общего и местного иммунитета.

Для отдельных вариантов эндометриоза бесплодие является прямым следствием таких повреждений, как спаечная деформация фимбрий, полная изоляция яични­ков периовариальными спайками, прямое повреждение тканей яичников эндометриоидными кистами, окклюзия фаллопиевых труб (редко) и др.

Одним из наиболее важных методов ди­агностики эндометриоза наряду с анамнезом и учетом осо­бенностей клиники является бимануальное гинекологическое обследование. Бимануальное исследование позволяет оценить величину матки, ее консистенцию, форму, харак­тер поверхности; дает возможность определить наличие опухолевидных образований в области придатков матки, уплотнений в позадишеечной области и болезненность стенок малого таза при исследовании, а также спаечный процесс в малом тазу. При эндометриозе влагалищной час­ти шейки матки при осмотре видны эндометриоидные образования различной величины и формы темно-красного цвета. Использование кольпоцервикоскопии позволяет уточнить место и форму поражения эндометриозом влага­лищной части шейки матки и нижней трети цервикального канала. При локализации эндометриоза в проксималь­ной части слизистой цервикального канала информативна цервикоскопия, произведенная с помощью фиброгистероскопа. Наиболее доступным и широко распространенным методом диагностики эндометриоза является ультразвуко­вое исследование, которое обеспечивает надежную диагно­стику эндометриоидных кист яичников (до 95%). При вну­треннем эндометриозе диагностическая ценность сонографии составляет, в зависимости от распространенности процесса, 57-93%. При ретроцервикальной локализации эндометриоза точность правильного определения заболе­вания приближается к 95%.

Одним из самых точных методов диагностики эндо­метриоза в настоящее время считается лапароскопия. При диагностике эвдометриоза яичников, например, этот метод обеспечивает точность 96%. При локализации гетеротопий на поверхности брюшины точность лапароско­пической диагностики достигает 100%. Лапароскопия да­ет возможность определения величины имплантатов, их количества, зрелости (по цвету и форме), активности. Не­достатком метода являются трудности диагностики глу­бины инфильтративных форм гетеротопий, а, например, при внутриматочном эндометриозе его наличие лапароскопически может быть диагностировано только при по­ражении всей толщи матки с вовлечением серозной обо­лочки. Лапароскопическим признаком аденомиоза явля­ется мраморность поверхности матки. Существует более 20 различных видов поверхностных очагов эндометриоза на брюшине малого таза. Неяркая окраска и изменения цвета очагов могут приводить к трудности установления диагноза путем непосредственного визуального наблюде­ния, и эндометриоз диагностируется путем взятия био­псий из областей нормальной брюшины.

Лапароскопическими признаками типичной эндометриоилной кисты являются: размер кисты яичника не бо­лее 12 см в диаметре (в основном 7-8 см); спайки с боко­вой поверхностью таза и/или с задним листком широкой связки. Образование имеет цвет «сгоревшего пороха» или мелкие красные или синие пятна со сморщиванием по­верхности; содержимое — деттеподобное, густое, шоколадноокрашенное.

Крестцово-маточные связки часто инфильтрированы инвазивными формами эндометриоза, который может проявляться в виде белесоватых узелков, иногда с не­большим количеством геморрагических вкраплений.

Клинически важным признаком эндометриоза позадиматочного пространства является облитерация прост­ранства, в результате прямая кишка подтягивается к крестцово-маточным связкам и к задней стенке матки.

Гистероскопия при диагностике внутреннего эдометриоза обеспечивает чувствительность до 83%. Наиболее характерными гистероскопическими критериями адепомиоза являются изменение рельефа полости матки, нали­чие синих или багровых гетеротопий, неровного скалис­того рисунка, который не изменяется после удаления функционального слоя эндометрия, рубцов, крипт.

Все большее значение в диагностике эндометриоза приобретает определение в крови различных опухолевых маркеров. Наиболее доступными в настоящее время яв­ляются определение онкоантигепов СА 125, РЭА и СА 19-9, анализ которых осуществляется относительно не­сложным и безвредным методом иммуноферментпого анализа (ИФА), а также определение РО-теста (универ­сального диагностического теста на опухолевый рост). Установлено, что в сыворотке крови у здоровых лиц кон­центрации онкомаркеров СА 125, СА 19-9 и РЭА состав­ляют в среднем 8, 3, 13, 3 и 1, 3 нг/мл соответственно. В то время как при эндометриозе эти показатели составляют в среднем 27, 2, 29, 5 и 4, 3 Ед/мл соответственно.

Рентгенологическая картина при диффузной форме внутреннего эндометриоза характеризуется наличием «законтурных теней» различной длины и формы, завися­щих от локализации эндометриоидных очагов. Длина те­ней может составлять от 2-4 мм до 1-2 см.

Из других рентгенологических методов наибольшую ценность имеет метод спиральной компьютерной томо­графии (СКТ). Метод позволяет точно определить харак­тер патологического процесса, его локализацию, взаимосвязь с соседними органами, уточнить анатомическое со­стояние полости малого таза при эндометриоидных ин­фильтратах ретроцервикалькой зоны и параметриев (79 и 77% соответственно), диагностика которых другими, в том числе и инвазивными методами затруднена. При внутреннем эндометриозе и эндометриоидных кистах яичников диагностическая ценность СКТ существенно ниже — 53 и 67% соответственно.

Наиболее информативным из неинвазивных методов является магнитный резонанс (МР), обеспечивающий от­личную визуализацию органов малого таза и их структу­ры, что особенно важно при аденомиозе. Эндометриоз яичников с помощью этого метода диагностируется с точ­ностью 96%.

Однако в некоторых нетипичных случаях, когда все другие данные отрицательны, диагноз эндометриоза уста­навливается только на основе гистологического исследова­ния тканей, полученных путем биопсий, например, при ла­пароскопии или в ходе хирургического удаления очагов.

Наиболее сложной задачей современности является лечение больных эндометриозом. Оно должно преследовать несколько целей: уменьшение симптомов, устранение активного эндометриоза и восстановление де­тородной функции. Учитывая полиморфизм симптомато­логии и клинических проявлений эндометриоза, лечение должно носить дифференцированный характер. Выбор метода терапии должен диктоваться с учетом основных факторов: возраста пациентки, локализации, степени распространения, клинических проявлений заболевания и состо­яния других органов и систем. Необходи­мо также учитывать то, какие ожидания пациентка связывает с лечением.

Основными видами лечения являются:

¾ консервативное (гормонотерапия и симптоматическая терапия);

¾ органосохраняющее хирургическое лечение;

¾ радикальное хирургическое лечение;

¾ комбинированное лечение.

Важной вехой в лечении эндометриоза явилось использование гормональных препа­ратов разной направленности и поколений (андрогены, эстроген-гестагенные препара­ты, чистые гестагены, антигонадотропины, агонисты гонадотропин-рилизинг-гормонов). Принципы гормональной терапии эндометриоза различных форм и локализаций, способствующие развитию гипотрофических и атрофических процессов в очагах эндо­метриоза, основаны на снижении гиперактивности системы гипоталамус-гипофиз-яич­ники.

Основным принципом медикаментозной терапии эндометриоза с применением лю­бого гормонального агента является подавление яичниковой секреции эстрадиола. При этом считается, что, во-первых, степень и продолжительность угнетения гормонсекретирующей функции яичников определяют эффективность гормональной терапии, и, во-вторых, снижение уровня эстрадиола в периферической крови ниже 40 пикограмм/мл говорит об адекватном подавлении функции яичников.

На сегодняшний день из всего многообразия гормономодулирующих препаратов, применявшихся для лечения эндометриоза, практическую ценность сохраняют прогестагены, антигонадотропины и агонисты гонадотропин – рилизинг гормона.

Несмотря на появление и внедрение в практику лечения внутреннего эндометриоза разных классов гормональных препаратов, наиболее широко употребляемыми и доступ­ными, с учетом социально-экономического состояния большинства пациенток, стали прогестагенные препараты. Популярность объясняется хорошей переносимостью этих препаратов, их относительно низкой стоимостью на фоне достаточной эффективности.

Прогестагены угнетают продукцию лютеинизирующего гормона и не влияют на уро­вень фолликулостимулирующего гормона. Синтетические прогестагены активно связы­ваются с эстроген- и прогестерон-связывающими рецепторами в тканях-мишенях, вы­свобождая при этом рецепторы к андрогенам, т.е. имеют антиэстрогенное и антипрогестероновое действие.

В настоящее время для лечения больных эндометриозом применяются несколько прогестагенов: оргаметрил, дюфастон, медроксипрогестерона ацетат (МПА) (Провера), МПА-Депо (Депо-Провера-150), норколут, экслютон, примолют-нор и др.

Из прогестагенов широко назначают оргаметрил в дозе 5-10 мг/сут в течение 6 меся­цев. Оргаметрил является пероральным препаратом синтетического прогестагена — линестренола, который обладает некоторыми свойствами естественного гормона прогесте­рона. Линестренол оказывает выраженное прогестагенное влияние на эндометрий. Ор­гаметрил может рассматриваться как препарат выбора при начальных стадиях эндомет­риоза, учитывая его значительный положительный эффект в стабилизации эндометрия. В сочетании с микрохирургией эффективно использование оргаметрила как в предопе­рационном, так и в послеоперационном периоде. С успехом используется оргаметрил также для лечения часто сопутствующих эндометриозу гиперпластических процессов эндометрия, фибромиомы матки, мастопатии и масталгии. В настоящее время большое внимание уделяется «малым» фор­мам эндометриоза, для лечения которых также эффективно использование оргаметрила при минимальном количестве побочных воздействий.

Депо-Провера гестагенный препарат длительного действия для парентерального ис­пользования. В процессе лечения происходит уменьшение болей и других симптомов у 80% больных умеренными и распространенными формами эндометриоза. Отмечается также стабилизация размеров матки, регресс гиперпластичеких процессов эндометрия.

Побочные действия МПА: отмечается его отрицательное влияние на обмен липидов — снижение холестерина высокой плотности на 26%, снижение либидо и повышение массы тела.

Широкое применение для лечения больных эндометриозом нашел даназол, впервые использованный в 1971 г. Даназол – производное 17 – а – этинилтестостерона, синтетиче­ский андроген, который оказывает сильный антигонадотропный эффект при почти пол­ном отсутствии гестагенного, эстрогенного и антиандрогенного действия.

Даназол подавляет секрецию ФСГ и ЛГ, ликвидирует их «пиковое» выделение, со­храняя базальный уровень. Развиваются атрофия эндометрия, ановуляция, гипоолигоменорея или аменорея. Даназол тормозит пролиферативную и секреторную активность эндометриоидных желез. После отмены препарата восстанавливается циклическая сек­реция гонадотропинов и стероидов.

Клиническая эффективность даназола зависит от дозы: при относительно легком или умеренном заболевании достаточна доза 400 мг/сут, но в тяжелых случаях (при III-IV стадии клинической классификации) необходимо повышение дозы до 600-800 мг/сут.

Лечение даназолом чаще всего не ликвидирует болезнь, а только подавляет ее, не обеспечивая предотвращение рецидивов. Побочные действия препарата (увеличение массы тела, повышение аппетита, акне, себоррея, изменение голоса, гирсутизм, наруше­ния деятельности желудочно-кишечного тракта и печени, аллергические реакции, при­ливы жара, сухость слизистой влагалища, уменьшение либидо) ограничивают использо­вание этого препарата. Кроме того, даназол оказывает иммуно-супрессивное действие и подавляет пролиферацию лимфоцитов in vitro, вызывая супрессию аутоантител.

Таким образом, даназол не является идеальным средством лечения эндометриоза, и это заставляет проводить поиск и испытание других препаратов.

Большим достижением в фармакотерапии эндометриоза является применение агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (Гн-Рг), которые используются с начала 80-х годов (госерелин, нафарелин, трипторелин, бузерелин, декапептил-депо и т. д.).

Механизм действия препаратов основан на снижении чувствительности рецепторов клеток передней доли гипофиза к гонадотронин-рилизинг-гормону, что приводит к уменьшению выделения гонадотропинов, снижению содержания эстрогенов до уровня, соответствующего таковому при менопаузе. Это вызывает в большинстве случаев выра­женную регрессию эндометриоидных гетеротопнй.

Из препаратов пролонгированного действия наибольшей популярностью в Украине пользуется золадекс, вводимый подкожно в дозе 3, 6 мг 1 раз в 26 дней, и дитферелин, вве­дение 3, 75 мг которого внутримышечно 1 раз обеспечивает его действие в течение 28 дней.

После первоначальной фазы активации гипофиза (7-10-й день) наступает снижение уровня ФСГ и ЛГ, прекращение соответствующей стимуляции яичников. Уровень эстрогенов в крови соответствует содержанию этих гормонов после кастрации или постменопаузе. Снижается также продукция в яичниках прогестерона и тестостерона. При лечении этими препаратами в условиях выраженной гипоэстрогении происходят атрофические изменения эндометриоидных очагов, что, по-видимому, обеспечивается сни­жением кровообращения, однако полной ликвидации очагов не наблюдается.

Для агонистов Гн-Рг характерны побочные реакции, которые связаны с созданием в организме больных состояния гонадотропной гипоэстрогении. Это относится к измене­нию костной структуры в связи с потерей организмом кальция, что зависит от уровня эстрогенной насыщенности, изменению липидного метаболизма, появлению приливов жара, потливости, сухость слизистой влагалища, снижение либидо, уменьшение разме­ров молочных желез, нарушение сна, эмоциональная лабильность, раздражительность, головные боли и головокружения. За редким исключением, эти явления носят обрати­мый характер и не требуют отмены препарата.

Целесообразно перед назначением агонистов Гн-Рг, особенно у женщин группы ри­ска но возникновению заболеваний костной системы, проводить остеометрию.

Одним из моментов, ограничивающих применение агонистов Гн-Рг, следует считать их высокую стоимость.

В качество дополнительной терапии при приеме агонистов Гн-Рг особенно подходит ливиал поскольку, с одной стороны, он предупреждает развитие климактерических симптомов и обеспечивает сохранность костной ткани, а с другой стороны — не стиму­лирует матку и не уменьшает терапевтического эффекта агонистов Гн-Рг при лечении эндометриоза.

Основной целью хирургического вмешательства при эндометриозе является тщатель­ное удаление всех видимых его очагов, причем следует стремиться к максимальному со­хранению или восстановлению внутренних половых органов. В зависимости от распрост­раненности заболевания операция может быть выполнена с помощью лапароскопии или лапаротомии с применением микрохирургических техник. В отличие от воспалительных процессов, эндометриоз не вызывает повреждения слизистой труб, благодаря чему хирургическое (микрохирургическое) лечение позволяет в большом числе случаев успешно восстанавливать детородную функцию. Нет единого мнения относительно ин­тенсивности и продолжительности дополнительной медикаментозной терапии после хи­рургического вмешательства. Однако предоперационное лечение представляется менее целесообразным, чем послеоперационное. Радикальное хирургическое вмешательство (удаление матки и/или овариэктомия) показано лишь у пациенток, предъявляющих жа­лобы на сильную боль, не реагирующих на другие формы лечения и имеющих очень рас­пространенный эндометриоз, не желающих более иметь детей.

Хирургическое удаление эндометриоидных очагов можно производить тремя основ­ными доступами: путем лапаротомии, лапароскопии, влагалищным доступом или ком­бинацией последнего с чревосечением или лапароскопией.

Лапароскопия позволяет избежать большой полостной операции с относительно длительным периодом восстановления. Лапароскопическое лечение может быть дли­тельным, а в связи со свойством заболевания персистировать в ряде случаев целесооб­разно проведение повторных лапароскопических операций для контроля эффективнос­ти и коррекции возникающих нарушений.

Лапаротомия является доступом выбора при распространенных и сочетанных фор­мах зндометриоза с длительным, персистирующим течением заболевания и нарушени­ями функций или поражением эндометриозом соседних органов (кишечника, мочеточ­ников, мочевого пузыря); при больших размерах эндометриоидных кист; при сочетании эндометриоза с другими гинекологическими заболеваниями, требующими хирургичес­кого лечения и при отсутствии условий для выполнения адекватной операции во время лапароскопии.

Влагалищный доступ используется для удаления ретро цервикального эндометриоза изолированно или, что, по-видимому, является более целесообразным, в сочетании с ла­пароскопией. При всех доступах возможно применение таких технических средств, как электрокоагуляция, лазеры, криодеструкция, ультразвуковой или гармонический скальпель и т.д. Так, оптимальное лечение эндометриоза шейки матки состоит в иссече­нии его участков с последующей криодеструкцией (экспозиция 3 мин + 3 мин) или испарением с помощью лазера.

Современный подход к лечению больных эндометриозом состоит в следующем: при выявлении процесса I-II степени распространения можно ограничиться только операци­ей, однако при распространенных формах заболевания или неуверенности в полном уда­лении очага, а также при высоком риске рецидивирования необходима комбинация хи­рургического метода и гормономодулирующей терапии. Гормональное лечение необхо­димо начинать с первого менструального цикла после операции. Длительность лечения составляет 3-9 месяцев в зависимости от степени распространения и тяжести процесса.

Таким образом, результаты лечения зависят от тяжести и степени распространенно­сти процесса, объема и радикальности оперативного вмешательства, полноценности гормональной и реабилитационной терапии, степени нарушения репродуктивной сис­темы до операции. На фоне лечения, а также по окончании его необходимо проводить динамический контроль за состоянием больных, включающий гинекологическое бима­нуальное исследование, УЗИ (1 раз в 3 месяца), определение динамики уровня онкомаркеров СА 125, PEA и СА 19-9 в сыворотке крови с целью ранней диагностики рецидивов эндометриоза и контроля за эффективностью терапии.

Литература

1. Адамян Л.В., Кулаков В.И. Эндометриозы / Руководство для врачей. М., «Медицина», 1998. – 234 с.

2. Актуальные вопросы гинекологии / под редакцией У.В. Коханевич. Киев, Книга плюс. – 1998. – 153 с.

3. Барноу Д.Н. Происхождение эндометриоза — все еще задача // Международный конгресс по эндометриозу 22-26 апреля. М.: 1996. – С. 40-47.

4. Баскаков В. П. Клиника и лечение эндометриоза. –Л.: Медицина, 1990. – 236 с.

5. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты. М,: «Медицина», 1995. – 328 с.

6. Ткаченко Э.Р., Сулейманова Н.С., Куявская Д.В., Адамлн Л.В., Сухих Г.Т. Особенности общего и локального иммунитета у больных с распрост­раненными формами наружного генитального эндометриоза до и после комбинированного ле­чения. Международный конгресс по эндометри­озу 22-26 апреля. М.: – 1996; с. 60.

7. Banbiery R.L. Etiology and epidemiology of endometriosls / Am. J. Jbstet Gynecol, 1990 — 162. Р. 565-567.

8. Wheeler I.M. Epidemiology of endometriosis-associaled infertility / J. Repro Med, 1989 — 34, — Р. 41-46.