Жедел тубулярлы некроздың патофизиологиясы

ЖТН-дың ишемиялық жә не токсиндік тү рін ажыратамыз. ЖТН екі тү рінің де патогенезі ұ қ сас, олар ШФ-ның жедел тү сіп кетуінен дамиды, ал оғ ан ә келетін – ө зекшелер эпителиінің ауыр зақ ымдануы. ЖТН кө біне ишемия салдарынан дамиды жә не ол пререналды БЖЗ-ның себептерін нә тижесіз емдегеннен болады.

Ишемиялық ЖТН ағ ымы біртіндеп ө ршитін 4: бастапқ ы, жайылу, тұ рақ тану жә не қ алпына келу сатыдан тұ рады (4-сурет).

4-сурет. Ишемиялық ЖТН-дың клиникалық сатылары (T.A. Sutton, Ch.J. Fisher, B.A. Molitoris K.I., 2002; v 62, p.1539 бойынша бейімделген)

Ишемия проксималды ө зекшенің эпителий қ абатын зақ ымдайды. Ең алдымен қ ыртысты қ абаты (шамамен 24 сағ ат ішінде) зақ ымдалып, сосын кортико-медуллярлы аймағ ына ауысады (жайылу сатысы). Ұ сақ жә не ірі қ антамырлардың тегіс салалы бұ лшық еттері мен эпителий жасушалары зақ ымданады (5-сурет).

5-сурет. Ишемиялық ЖТН кезінде болатын ү рдістердің реттілігі

(T.A. Sutton, Ch.J.Fisher, B.A.Molitoris K.I., 2002: v 62, p. 1539 бойынша бейімделген).

Ә ртү рлі аймақ та бү йректік қ анағ ыс ә ртү рлі. Физиологиялық жағ дайда қ ұ рылымдық жә не энергетикалық сұ ранысқ а сай сыртқ ы қ ыртысты қ абат кө п мө лшерде қ анмен қ амтамасыз етілген. Қ анағ ыс ішкі ми қ абатына қ арай азая бастайды, онда (10-20 мм.с.б.) оттегінің парциалды қ ысымы қ ыртысты қ абатқ а (50-100 мм.с.б) қ арағ анда 10-20 есе тө мен. Бұ л жерде проксималды ө зекшенің тік сегменті (S₃) жә не Генле ілмегінің жуандағ ан жоғ арылағ ан бө лігі орналасқ ан, БЖЗ ары қ арай жалғ аса берсе бұ л қ ұ рылымдар қ анмен қ амтамасыз етілуінің физиологиялық ерекшеліктеріне жә не жоғ ары энергетикалық қ ажеттілігіне байланысты гипоксияғ а ұ шырайды. Сондық тан да жайылу сатысындағ ы гипоксиялық зақ ымданудың негізгі орналасуы – бү йректің юкста-медуллярлы аймағ ы болып табылады (кешеуілдеген гипоксиялық зақ ымдалу). Бү йректің қ ыртысты аймағ ының перфузиясы айтарлық тай қ алпына келуіне қ арамастан ШФ тө мен болып қ ала беруінің басты механизмі - юкста-медуллярлы аймақ та микроциркуляторлы іркіліспен жү ретін эндотелийдің дисфункциясы мен зақ ымдануы. ЖТН кезінде бү йрек ө зекшелерінің эпителиалды жасушалары ө леді, олар ө зекше қ уысына сыдырылып, оны бітеп, толық обструкция шақ ыруы мү мкін. Нә тижесінде ө зекшеішілік қ ысым жоғ арылап, шумақ тық фильтрацияның тоқ тауына ә келуі мү мкін. Ісінген ө зекшелер қ асында орналасқ ан vasa rectaе-ларды қ ысып, бү йрек тінінің ишемиясын одан ә рі ауырлатады, перфузиясын нашарлатады.

Ишемиялық БЖЗ-ның патофизиологиясында басты рө лді вазоактивті медиаторлар жә не микроциркуляциялық арна мен ө зекшелердегі қ абыну реакциясы атқ арады (6-сурет).

6-сурет. ЖТН патофизиологиясы

(Bonventre and Weinberg, JASN 14: 2199–2210, 2003 бойынша бейімделген).

Гипоксияның қ антамырларына ә сері:

· Қ антамыр қ абырғ асы тонусының реттелу барысы бұ зылады - вазоконстрикция кү шейіп (эндотелин, ангиотензин II, тромбоксан А, симпатикалық стимуляция ↑) жә не вазодилятация тө мендейді (NO, простациклин жә не т.б.↓)

· Эндотелийдің ісінуі, коагуляцияның қ ан стазымен бірге қ арқ ындауы жә не микротромбтардың тү зілуі

· Эндолийдің лейкоциттермен, тромбоциттермен жанасуы, қ ан тамырларының бітелуі → микроциркуляторлық арнада жә не интерстицийдегі қ абынулық каскадты туғ ызады.

Ө зекше зақ ымдалуының жасушалық механизмдері:

· Оттегінің бос радикалдарының ө ндірілуі ↑;

· Жасушалық жә не митохондриялық мембрананың липидтерінің зақ ымданулары;

· АТФ санының ↓ жә не энергия тә уелді кальцийдің жасушадан шығ уының тежелуі;

· F-белсенді цитоқ аң қ аның бү тіндігінің бұ зылуы → жасушаның базалды мембранадан бө лініп қ алуы;

· Мембрана полярлығ ының жоғ алуы нә тижесінде ө зекшелердегі тасымалдаудың бұ зылуы;

· Ө зекшелер эпителийінің десквамациясы жә не ө зекшелердің бітелуі;

· Қ айта сің ірілу;

· Жасушаның апоптозы мен некрозы.

ЖТН-нің бастапқ ы сатысында ШФ-тө мендеуі шумақ тық фильтрация реттелуінің физиологиялық маң ызды тетігі болып табылатын ө зекше-шумақ қ айтымды байланыс тетігінің белсенденуімен шақ ырылғ ан. Жасушаның зақ ымдануынан проксималдық ө зекшеде Na-дың реабсорбциясы бұ зылады жә не оның дисталды нефронғ а жеткізілуі жоғ арылайды. Na-дың дистальды ө зекшедегі концентрациясының жоғ арылауын «тығ ыз дақ» қ абылдайды (macula densa – ЮГА-ның қ ұ рылымдық -функционалдық компоненті), тығ ыз дақ тан келген сигнал рениннің секрециясын белсендіру арқ ылы АII ө ндіруін жоғ арылатады. Ә келетін артериола тарылады, шумақ тардағ ы экстрамезангиалды жасушалар жиырылады, ә келетін артериоладағ ы қ ан ағ ымы азаяды, ШФ тө мендейді, осылай ағ задан су мен натрийдің артық жоғ алуы болмайды. Сонымен, ЖТН - ә ртү рлі қ антамырлық жә не ө зекшелік ө згерістердің нә тижесі (7-сурет).

7-сурет. Ишемиялық жә не токсикалық БЖЗ патофизиологиясы (Michael S. Goligorsky & Wilfred Lieberthal бойынша бейімделген)

Кері даму сатысында бү йректің қ ан ағ ысы қ алыпты дең гейге дейін жоғ арылайды, ө зекшелік эпителийдің пролиферациясы, дифференцияциясы болады. Эпителийдің полярлығ ы, қ алыпты қ ызметі жә не шумақ тық фильтрация қ айта қ алпына келеді.