Объективное исследование или настоящее состояние больного.

Status praesens.

Общий осмотр больного.

1.Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Конституционный тип гиперстеник. Рост 150 см. Вес 60 кг.

2.Избыточное питание, определяется путем взятия складки по средне-ключичной линии на уровне живота (жировая складка больше 2 см). Индекс массы тела 26, 7 (повышен). Неравномерное отложение жира, преимущественно в верхней части тела (андроидный тип).

3.Кожные покровы обычного цвета. Тургор сохранен, определяется путем взятия складки двумя пальцами на внутренней поверхности предплечья. Складка расправляется быстро. Слизистые оболочки розовые. Склеры субэктеричны.

4Лимфатические узлы. Затылочные, задние шейные, околоушные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные лимфоузлы не пальпируются. Передние шейные, подчелюстные лимфоузлы пальпируются, увеличены, округлой формы, плотно-эластичные, безболезненные, подвижные. Костно-мышечная система не изменена. Свободный объем активных и пассивных движений.

Специальный осмотр.

Голова обычной формы, пропорциональное строение мозговой и лицевой частей черепа. Женский тип оволосения головы и лица. Надбровные дуги выражены умеренно. Ширина глазной щели обычная, зрачки обычной формы, величины, реакция на свет содружественная. Цвет склер обычный. Губы розовые. Шея обычной формы. Щитовидная железа не пальпируется.

Органы дыхания.

Осмотр грудной клетки.

Статический осмотр: гиперстеническая форма. Эпигастральный угол больше 90 градусов.

Динамический осмотр: обе половины равномерно участвуют в акте дыхания, тип дыхания смешанный с преобладанием грудного. Дыхание глубокое, ритмичное, 18 дыхательных движений в минуту.

Пальпация грудной клетки.

1. При пальпации грудная клетка безболезненна, резистентна. Ширина межреберных промежутков 1, 5см. Голосовое дрожание усилено в верхней доле левого легкого(S3), на остальных симметричных участках проводится одинаково.

Сравнительная перкуссия легких: проводится с учётом топографический областей (надключичных, подключичных, подмышечных, надлопаточных, межлопаточный и подлопаточных) и линий (окологрудинной, среднеключичной, переднее -, средне - и заднеподмышечных, лопаточных, околопозвоночных). Над всей поверхностью лёгких определяется ясный лёгочный звук. В правой подмышечной области выявлено физиологическое притупление и укорочение перкуторного тона за счёт близости расположения печени. Также физиологическое укорочение перкуторного звука выявлено над правой верхушкой, спереди и сзади из-за того, что правый бронх шире и короче левого.

Топографическая перкуссия лёгких:

высота стояния верхушек легких:

спереди – на 3 см выше ключицы;

Ширина полей Кренига составляет 5 см с обеих сторон.(норма 5-8)

Определение нижних границ легкого по линиям:

Правое легкое:

-окологрудинная VI м/р

-среднеключная VI м/р

-переднеподмышечная VII м/р

-среднеподмышечная VIII м/р

-заднеподмышечная IX м/р

-лопаточная X м/р

-околопозвоночная XI м/р

Левое легкое:

- окологрудинная III м/р

-среднеключичная III м/р

-переднеподмышечная VII м/р

-среднеподмышечная VIII м/р

-заднеподмышечная IX м/р

-лопаточная X м/р

-околопозвоночная XI м/р

Экскурсия лёгких: подвижность нижних краёв лёгких равна 6 см.(норма 6-8 см) (на вдохе экскурсия 3см., на выдохе-3см.)

Аускультация лёгких:

При сравнительной аускультации легких по сегментам с обеих сторон выслушивается везикулярное дыхание (над верхушками лёгких, по грудинной, окологрудинной и срединно-ключичной линиям спереди, в подмышечной области по передней, средней и задней подмышечной линиям, сзади под лопатками по лопаточной линии и в межлопаточных областях по околопозвоночной линии).

Спереди на уровне прикрепления 3-4 ребра к грудине и сзади на уровне 3-4 грудного позвонка в межлопаточной области (над гортанью, трахеей и в местах бифуркации трахеи) выслушивается бронхиальное дыхание.

Органы кровообращения.

Осмотр области сердца. Визуально не изменена.

Пальпация. Верхушечный толчок.Локализация: Vм/р 0, 5 см. кнутри от срединно-ключичной линии. Площадь 1, 5см., сильный, высокий, резистентный. Симптом «кошачьего мурлыканья» отсутствует.

Перкуссия сердца.

Относительная тупость сердца

Правая граница: 4 межреберье на 1, 5 см кнаружи от правого края грудины (образована правым предсердием).

Верхняя граница: проходит в III межреберье, на 1 см кнаружи от левой окологрудинной линии (образована ушком левого предсердия).

Левая граница: 5 межреберье на 0, 5см кнутри от левой срединно-ключичной линии (образована левым желудочком).

Абсолютная тупость сердца

Правая граница: 0, 5 см кнутри от левого края грудины.

Верхняя граница: проходит в III межреберье.

Левая граница: 3, 5 см от левой срединноключичной линии.

Контуры сердечно-сосудистого пучка.

Правый контур: граница проходит справа от грудины и отстоит от передней срединной линии вправо в I, II, III межреберье на 3 см (образован верхней полой веной)

в IV на 4, 5 см (образован правым предсердием)

Левый контур - слева от грудины, отстоит от передней срединной линии:

в I (образован аортой) на 3см.

во II межреберье (образован лёгочной артерией) на 3 см,

в III межреберье на 4 см (образован ушком левого предсердия),

в IV межереберье на 7 см

в V межреберье на 9 см (образован левым желудочком).

Размеры сердца и сосудистого пучка.

Поперечник сердца - 14 см. (сумма 2-х перпендикуляров). (11-13 см)

Первый перпендикуляр – расстояние от крайней точки правой относительной тупости сердца до передней срединной линии – 3 см. Второй – расстояние от передней срединной линии до крайней точки левой границы относительной тупости сердца – 11 см.

Длинник сердца составляет 16 см. (Норма 12-13 см)

Расстояние от правого сосудисто-сердечного угла (нижний край III ребра справа у грудины) до верхушки сердца.

Высота сердца - 10 см. (9-9, 5 см)

Сумма 2-х отрезков. Расстояние от точки верхней границы относительной тупости сердца до основания мечевидного отростка (1-й отрезок) и от основания мечевидного отростка до нижнего контура сердца (2-й отрезок) равный одной трети 1-го отрезка.

Ширина сердца равна 11 см. (10-10, 5 см)

Сумма 2-х перпендикуляров, опущенных на длинник сердца: 1-й – из точки перехода левой границы сердечно-сосудистого пучка сердца в левую границу относительной тупости сердца и 2-й – из точки печеночно-сердечного угла, образованного правой границей относительной тупости сердца и печенью (верхний край VI ребра по срединно-ключичной линии).

Ширина сосудистого пучка во II межреберье равна 6 см, что является нормой.

Аускультация сердца:

1) Митральный клапан - выслушивается в 5 межреберье на 1 см. кнутри от левой средне-ключичной линии (верхушка сердца).

2) Клапан аорты - выслушивается во 2 межреберье справа от края грудины.

3) Клапан легочной артерии - выслушиваем во 2 межреберье слева от края грудины 4) Трехстворчатый клапан – у основания мечевидного отростка.

5) Клапан аорты выслушивается в дополнительной точке Боткина – Эрба

(3 межреберье слева от грудины).

Тоны сердца ясные, чистые, ритмичные

Исследование магистральных сосудов крупного и среднего калибра.

Венный пульс отрицательный.

Исследование артериального пульса.

Пульс одинаковый на обеих руках по наполнению и времени появления пульсовых волн. Частота пульса – 82 в минуту. Пульс большого наполнения, средней величины, твердый, обычной формы, ритмичный. Стенка лучевой артерии эластичная, равномерная.

Пульсация периферических артерий. (Бедренная, подколенная, тыла стопы, задняя большеберцовая, височная артерия)видимая пульсация отсутствует. Капиллярный пульс отрицательный. АД 120/70 мм.рт.ст. на обеих руках.

Органы пищеварения и брюшной полости

Осмотр полости рта. Слизистые оболочки обычного цвета. Язык влажный, чистый. Губы: углы рта симметричные, розового цвета. Миндалины, не увеличены, без налета.

Осмотр живота.

1) Статистический осмотр: при осмотре живот правильной формы, симметричность сохранена.

2) Динамический осмотр: живот участвует в акте дыхания

3) Пальпация живота:

При поверхностной ориентировочной пальпации по Образцову-Стражеско по топографическим областям: правое подреберье, левое подреберье, правый фланг, левый фланг, правая подвздошная и левая подвздошная области, надлобковая, околопупочная, собственно-эпигастральная. Живот мягкий, безболезненный.

Глубокая методическая скользящая топографическая пальпация кишечника по Образцову-Стражеско.

сигмовидная кишка: пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с пе­редней верхней остью подвздошной кости, в виде гладкого, безболезненного цилиндра эластической консистенции, протяженностью около 4 см., толщиной около 3 см., слегка урчащего.

слепая кишка: пальпируется в правой подвздошной области на гра­нице средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в виде гладкого, безболезненного цилиндра эластической консистенции, протяженностью около 2 см., толщиной около 4 см., слегка урчащего.

Перед началом пальпации поперечно-ободочной кишки находим большую кривизну желудка методом аускульто-перкуссии или аускульто-аффрикции и, отступив от полученной границы 2-3 см., проводим бимануальную и билатеральную пальпацию поперечно-ободочной кишки.

поперечно-ободочная кишка пальпируется на 2 см. ниже большой кривизны желудка в виде цилиндра умеренной плотности, безболезненного, не урчащего.

Пальпация желудка: поверхность гладкая, урчание отсутствует. Безболезненный при пальпации.

Пальпация поджелудочной железы по Гроту. Поджелудочная железа не пальпируется. Симптом Карте отрицательный.

Перкуссия.

Тимпанический звук с притуплением перкуторого звука во фланках.

Аускультация живота.

Аускультативно перистальтика кишечника не выслушивается из-за подкожно-жировой клетчатки.

Исследование печени.

Верхняя граница печени находится на уровне 5-го ребра, по правой окологрудинной, средне-ключичной и передней подмышечной линии.

Нижняя границы печени расположена: по правой срединно-ключичной линии на уровне нижнего края реберной дуги, по передней срединной линии – на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком, по левой реберной дуге на уровне 8 ребра.

Пальпация печени по Образцову - Стражеско:

По правой передней подмышечной, срединно-ключичной и передней срединной линиям нижний край печени при пальпации безболезненный, мягкий, ровный, закругленный.

Исследования желчного пузыря

Осмотр: в области проекции желч. пузыря на правое подреберье выпячивания нет.

Пальпация: При глубокой пальпации желчный пузырь не увеличен, безболезненный.

Исследование селезёнки

Осмотр: При осмотре области проекции селезенки на левую боковую поверхность грудной клетки и левое подреберье выбухание этой области не отмечается.

Перкуссия: длинник селезёнки (по ходу 10 ребра) 8, 5см, поперечник (по перпендикуляру к дниннику) равен 6 см.

С елезёнка не пальпируется, данная область при пальпации безболезненна.

Органы мочевыделения.

Осмотр: область поясницы, надлобковая зона визуально не изменена.

Пальпация: в горизонтальном положении (по Образцову-Стражеско) и в положении стоя (по Боткину) почки не пальпируются.

Перкуссия: симптом «поколачивания» отрицательный.

Нервно-психическая система.

Сознание ясное. Интеллект нормальный. Сон глубокий. Рефлексы сохранены.

Эндокринная система.

Пальпация щитовидной железы: не пальпируется.

Выражены вторичные половые признаки. Оволосение по женскому типу. Ожирение андроидного типа.

7.Предварительный диагноз:

Основной: Внебольничная пневмония верхней доли слева(S3), средней тяжести

Сопутствующий: нет

Осложнения: Дыхательная недостаточность I степени.

8.План обследования:

1. Клинический анализ крови
2. Биохимический анализ крови
3. Определение группы крови и Rh-фактора.
4. Рентгенография органов грудной полости
5. ЭКГ, ЭхоКГ
6. Общий анализ мокроты
7. Общий анализ мочи
8. Компьютерная томография
9. Анализ на ВИЧ
10. Кал на я/глистов

Лабораторно-инструментальные обследования

1. Клинический анализ крови(26.11.15)

Эритроциты – 4, 58 х10¹² /л (норма – 3, 8-5, 1х10¹² /л)

Лейкоциты – 6, 84 х 10⁹/л (норма – 4, 3-9, 3х10⁹/л):

п/я – 6% (норма –1-6%)

с/я – 71% (норма – 47-72%)

эозинофилы – 1, 9% (норма – 0-5%)

лимфоциты – 35, 3% (норма –19-37%)

моноциты – 9, 9% (норма – 3-11%)

Hb – 139 г/л (норма –120-140г/л)

Ht – 39, 8%

СОЭ – 30 мм/ч (норма – 4-12 мм/л)

Заключение: Увеличен показатель СОЭ.

2. Определение группы крови

II(O, A); Rh - положительный

3. Биохимия крови(26.11.15)

Общий белок – 60г/л (норма - 60-80г/л)

Мочевина – 5 ммоль/л (норма – 2, 50-8, 33 ммоль/л)

Билирубин – 15, 3 мкмоль/л (норма – 8, 6 – 20, 5 ммоль/л)

Холестерин - 5, 2 ммоль/л (норма 3.0-6.0 ммоль/л)

ТГ – 0.9 ммоль/л.

ЛПНП – 5, 9 ммоль/л

ЛПОНП – 4, 3 ммоль/л

ЛПВП – 1, 0 ммоль/л

Креатинин - 173 мкмоль/л (норма – 53-120мкмоль/л)

ALT – 20 U/l (норма – 7-40 ЕД/л)

AST – 19 U/l (норма – 10-30 ЕД/л)

Заключение: Все показатели в норме.

4. Анализ крови на САСС(26.11.15)

Протромбиновое время – 14 сек. (норма 12-17 сек.)

Протромбиновый индекс – 105% (норма 85-105%)

Фибриноген – 4, 8г\л (норма 2-4 г\л)

АПТВ – 30сек (норма 26-40 сек)

Заключение: ПИ и фибриноген на верхней границы нормы.

5. Анализ крови на ВИЧ: отрицательный

6.Общий анализмокроты(26.11.15):

Цвет-серый

Консистенция-слизистая

Характер-вязкая

Лейкоциты-4-7

Эпителий-3-6

7. Общий анализ мочи

Соломенно-желтая, прозрачная, нейтральная, плотность - 1025 (норма – соломенно-желтая, прозрачная, нейтральная – слабокислая, 1010-1030).

эритроциты – нет (норма –нет)

лейкоциты – 1-3в поле зрения (норма – до 3 в поле зрения)

эпителий – 3 в поле зрения (норма – 0-3 в поле зрения)

Белок – нет (норма – нет)

Сахар – нет (норма – нет)

Заключение: все показатели в норме.

8. Кал на я/глистов – отрицательный

9. Рентгенография легких

Заключение от 25.11.2015: О.пневмония верхней доли сверху(S3) по типу сегментарной.

10. ЭКГ:

R-R 0, 78

P-0, 10

PQ-0, 12

QRS-0, 10

QT-0, 34

Эл.ось-нормограмма

Заключение: Синусовый ритм с ЧСС-77 уд.в минуту. Неполная блокада ножки пучка Гиса.СРРЖ.

9.Окончательный диагноз и его обоснование

При обследовании больного выявлены следующие синдромы, которые проявляются симптомами:

1. Синдром общих воспалительных изменений:

-лейкоцитоз, повышенное СОЭ, Hb

-острое начало

-повышение температур до фебрильных цифр

2. Синдром интоксикации:

-потоотделение

-снижение аппетита

-слабость

-головныеи мышечные боли

3. Синдром поражения дыхательных путей:

-кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой

4. Синдром поражения легких: -боли в грудной клетке слева, связанные с глубоким дыханием и кашлем

-усиление голосового дрожания на стороне поражения

-ослабление везикулярного дыхания на пораженной стороне

5. Синдром легочного инфильтрата ранее не определявшегося:

-наличие участка затемнения на рентгенограммев 2-х проэкциях в верхней доле левого легкого

Перечисленные симптомы свидетельствуют о поражении дыхательной системы.

На основании жалоб, данных из анамнеза, выявленных симпомов и синдромов можно выставить окончательный клинический диагноз:

Основной: Внебольничная пневмония верхней доли слева(S3), средней тяжести

Сопутствующий: нет

Осложнения: Дыхательная недостаточность I степени.

Дифференциальный диагноз

10.Дневник курации

11.Лечение:

1. Режим палатный

2. Диета № 15 Певзнеру.

3. Медикаментозное лечение

Лечение в условиях стационара

Цефатоксим

Rp.: Cefatoximi 1, 0

D.t.d.№12

S. В/м.4р.в день, растворив содержимое в NaCl 0, 9%

Азитромицин

Rp.: Tabl.Azitromycini 0, 5

D.t.d.№12

S. Внутрь.По 1табл. 1р. в день за час до еды.

Амброксол

Rp.: Tabl.Ambroxoli 0, 03

D.t.d.№20

S.Внутрь. По 1табл. 3р.в.день после еды.

4. Физиотерапевтическое лечение.

Пациентке рекомендовано санаторно-курортное лечение в учреждениях пульмонологического профиля.

12.Профилактика

1. Закаливание. Закаливающие процедуры укрепляют иммунную защиту и повышают сопротивляемость организма любым инфекциям.

2. Дыхательная гимнастика. Этот вид профилактики применяется даже у лежачих больных. Дыхательная гимнастика направлена на улучшение вентиляции легких.

3. Излечение хронических очагов инфекций. Тонзиллит, кариозные зубы.

4. Избегание переохлаждения и других стрессорных факторов.

5. Избегание контакта с больными людьми.

6. Прием витаминов.

13.Прогноз

Прогноз для жизни благоприятный. Полное выздоровлениепосле реабилитационных мероприятий в санаторияхс проведением лечебной дыхательной гимнастики, массажа.