Расстройства мышления и речи. 2 страница

Больные видят теснящую их толпу, наезжающий на них транспорт, обрушивающиеся здания, перемещающиеся массы воды. Из обонятельных галлюцинаций типичны запах жженого пера, дыма, гнили, мочи. Устрашающий характер бреда и галлюцинации сочетается с аффектом страха, ужаса, злобы, исступленной ярости; значительно реже встречаются состояния экстаза. Двигательные расстройства в форме возбуждения могут быть целостными и последовательными, сопровождаться действиями, требующими большой ловкости и физической силы. Сумеречное помрачение сознания с продуктивными расстройствами длится от нескольких дней до недели и более. Нередко при нем отмечается альтернирующее сознание с кратковременными прояснениями. Симптомы психоза могут внезапно исчезнуть. Наряду с полной амнезией больные могут сначала помнить, а затем забыть о бывших у них расстройствах (ретардированная амнезия). Степень нарушения сознания при сумеречных состояниях может быть очень различной — от глубокого помрачения до нерезкого сужения и легкой оглушенности.

Особенно трудны для распознавания случаи так называемого ориентированного сумеречного сознания, характеризующегося небольшой глубиной помрачения сознания, сохранностью у больных способности к элементарной ориентировке в окружающем, узнаванию близких людей, отсутствием или появлением на короткое время психотических симптомов (бред, галлюцинации, аффект страха, злоба). Больные в подобных состояниях внешне производят впечатление не совсем проснувшихся людей — у них нетвердая, шаткая походка, замедленная речь.
Иногда в содержании высказываний при сумеречных состояниях находят отражение прошлые психогенные воздействия, скрытые желания больного, прежние неприязненные отношения с окружающими, что может влиять на его поступки. Например, больной включает «обидчика» в галлюцинаторно-бредовые представления и начинает его преследовать. Внешне это может производить впечатление осмысленного, целенаправленного поведения.

Если в картине сумеречного помрачения сознания преобладают сценоподобные зрительные галлюцинации, связанные по содержанию и последовательно сменяющие друг друга, то говорят о делириозной спутанности или эпилептическом делирии; если галлюцинаторно-бредовые расстройства имеют фантастическое содержание, а полной амнезии нет, то случай относят к эпилептическому онейроиду. Нередко после него остается резидуальный бред, транзиторный или затяжной.

Во время сумеречного помрачения сознания, при эпилептическом онейроиде, а также при тяжелых дисфориях может возникать неполная или полная обездвиженность — эпилептический субступор и ступор. Последний никогда не достигает глубоких степеней, например заторможенности с оцепенением. Ступорозные состояния длятся часы, дни, изредка недели.

Галлюцинаторно-бредовые формы сумеречного помрачения сознания, делириозная спутанность и онейроид обычно возникают при эпилепсии с преобладанием полиморфных пароксизмов. Особенности бреда, галлюцинаций и аффекта, возникающих при этих формах, часто являются причиной очень опасного для окружающих поведения больных. Нападая на мнимых врагов или защищая свою жизнь, больные крушат все, калечат и убивают всех на своем пути. К сумеречным состояниям без бреда и галлюцинаций относятся амбулаторный автоматизм и сомнамбулизм.

29. Вменяемость при эпилепсии.

Эпилепсия – хроническое психическое заболевание, в клинике которого отмечают судорожные и бессудорожные припадки (пароксизмы), психозы и специфические изменения личности, вплоть до эпилептического слабоумия. Эпилепсия довольно часто распространена у правонарушителей молодого возраста. Среди причин, вызывающих эпилепсию, наибольшее значение имеют наследственность (алкоголизм, наркомания, сифилис родителей), а также травмы и заболевания головного мозга.

Проявления эпилепсии довольно многообразны. Однако каждому больному, страдающему ей, свойственны достаточно постоянные эпилептические нарушения. Во всех случаях после возникновения судорожных и бессудорожных пароксизмов они наблюдаются обычно в течение всей жизни больного, на фоне в той или иной степени выраженности специфических изменений личности. Ухудшение в состоянии здоровья больных эпилепсией бывает самопроизвольным (некоторые связывают с изменением метеорологических условий), но чаще оно провоцируется воздействием психогенно-травмирующей ситуации, приемом наркотиков, черепно-мозговыми посттравматическими изменениями и заболеваниями головного мозга.

Психопатологические проявления эпилепсии позволили психиатрам выделить по основным симптомам три основные группы этого психического заболевания, хотя одни и те же нарушения (симптомы) могут встречаться в каждой из них. Разберем эти группы более подробно, так как во многом их клиника определяет различное поведение правонарушителей.

I группа – судорожные (пароксизмальные) состояния. Они делятся на большие и малые эпилептические припадки (группа пароксизмально-судорожных состояний) и эпилептические эквиваленты.

Большие эпилептические припадки характеризуются кратковременными судорожными приступами, сопровождающимися потерей сознания. Это один из основных симптомов эпилепсии. Он длится 1–3 минуты и проявляется последовательной сменой следующих фаз:

- ауры (обычно возникающей за несколько секунд или минут до припадка в основном в виде разнообразных вегетативных, психических, сенсорных и двигательных нарушений);

- тонических и клонических судорог на фоне нарушенного сознания (возможно с прикусыванием языка, непроизвольным мочеиспусканием);

- оглушения сознания либо кратковременного сна.

Такие состояния возможны без видимой потери сознания и с незначительными судорогами (атипичные припадки) или без приступов, ограничивающихся только одной из его фаз (абортивные припадки). Больные о случившемся приступе ничего не помнят (амнезия) и узнают о своих судорожных припадках по обнаруженным повреждениям головы, туловища, конечностей, последующей разбитости и головной боли.

В психиатрической практике известна и “симптоматическая эпилепсия”, при которой судорожные расстройства являются лишь симптомом основного заболевания (последствий черепно? мозговой травмы, болезни головного мозга, ревматизма, острой и хронической интоксикации алкоголем, наркотиками или их суррогатами).

Малый эпилептический припадок обычно диагностируют на фоне кратковременной потери сознания. Ему тоже может предшество­вать аура. При этом обращает на себя внимание то, что больные или «застывают» в одной позе, или у них возникают стереотипные движения, произношение одних и тех же фраз, или появляется блуждающий взгляд, либо, наоборот, взгляд, устремленный в одну точку. При данном виде пароксизма могут быть заметными отдельные судорожные подергивания различных групп мышц. В эту же группу эпилептических нарушений входит парциальный припадок и абсанс.

Парциальный припадок – это состояние, которое сопровождается развитием клонических и тонических судорог в определенной группе мышц.

Абсанс – кратковременная (на несколько секунд) потеря сознания без судорожных проявлений, с последующей утратой памяти на события, предшествующие расстройству сознания.

Большие и малые припадки могут быть у больных единичными в жизни или неоднократно повторяющимися (серия припадков) в течение дня, недели, месяца. Но во всех случаях они сопровождаются амнезией о случившемся. Если они повторяются так часто, что между ними не происходит полного прояснения сознания, то говорят об эпилептическом статусе (требующем неотложные медицинские мероприятия в условиях стационара).

Эпилептические эквиваленты – непродолжительные психические нарушения, развивающиеся как бы вместо припадка. Они однотипны и чаще проявляются в виде дисфории (расстройства настроения, тоски, страха, раздражительности, злобы, напряженности, подозрительности, готовности к агрессии) и сумеречных помрачений сознания (потери ориентировки, галлюцинаторно? бредового восприятия действительности, аффекта страха, злобы, агрессии).

Варианты сумеречного помрачения сознания при эквивалентах – фуга и транс – довольно часты в практике судебной психиатрии. При этом больные в состоянии измененного сознания производят внешне целесообразные, иногда довольно сложные действия (спасаются, предотвращают опасности, блуждают, путешествуют пешком, на транспорте). Внешне такие лица ничем на себя не обращают внимание, за исключением того, что они полностью погружены в свои мысли. Продолжительность каждого такого эпизода – от нескольких минут до нескольких дней. У них также фиксируют последующую амнезию.

II группа – эпилептические психозы, подразделяемые на острые, затяжные и хронические. У больных эпилепсией, в отличие от других заболеваний, психозы протекают в виде различного по времени и остроте бреда (преследования, ревности, отравления, ипохондрии) и других психических изменений, но без видимого помрачения сознания.

Эпилептические психозы (как и эквиваленты) у больных чаще появляются на отдаленных стадиях заболевания эпилепсией, когда большие пароксизмально-судорожные приступы становятся реже и даже исчезают совсем.

III группа – специфические эпилептические изменения личности. Типичны личностные и интеллектуальные нарушения, постоянно сопровождающие больных и нарастающие по мере длительности течения эпилепсии. Это приводит к мнестическим расстройствам (потере памяти, уменьшению ее запасов, медлительности мыслительных процессов, перегруженности речи деталями, употреблению стереотипных оборотов и уменьшительных выражений и т.д.), личностным нарушениям (вплоть до появления психического дефекта и даже слабоумия) и противоречивым характерологическим сдвигам (с одной стороны, угодливость, льстивость, подобострастие, назойливость, педантизм, с другой – эгоцентризм, ханжество, повышенная самооценка и обидчивость, мелочность, склонность к покровительству и нравоучениям, правдоискательство, сутяжничество, озлобленность, придирчивость, конфликтность, жестокость). У больных констатируют и такие особенности, как непредсказуемость действий, задержка интеллектуального развития (близкая к олигофрении), диспластичность (нарушение пропорциональности телосложения, шестипалость, косоглазие, неловкость и замедленность движений, заикание и другие дефекты произношения).

На этом фоне судебно-психиатрическая оценка общественно опасных действий таких больных существенно затруднена.

Таким образом, давая судебно-психиатрическую оценку эпилепсии, ее симптоматике и возможным поступкам лиц, страдающих этим заболеванием, а также анализируя акты судебно-психиатрической экспертизы необходимо учитывать следующие положения:

- экспертиза во многом определяется глубиной имеющихся изменений личности больных эпилепсией;

- признаются невменяемыми больные эпилепсией за деяния, совершенные при судорожном или бессудорожном приступе, в состоянии психоза, сумеречного помрачения сознания, тяжелой дисфории, выраженной эпилептической деградации личности и слабоумии;

- признаются вменяемыми больные эпилепсией в отношении инкриминируемых правонарушений, совершенных в состоянии ремиссии, вне приступа, при отсутствии грубых расстройств психической деятельности;

- при затруднениях в решении вопроса уголовной ответственности за те или иные действия (поджоги, транспортные аварии) больных эпилепсией необходимо направлять на стационарную судебно-психиатрическую экспертизу для уточнения выраженности психических нарушений и их возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими;

- среди правонарушителей увеличивается число случаев симуляции эпилепсии здоровыми лицами и аггравации (преувеличения болезненных симптомов) эпилептических судорожных припадков больными эпилепсией.

Судебнопсихиатрическая оценка эпилепсии: наличие у больного эпилепсии еще не дает оснований исключать вменяемость, так как, несмотря даже на большую давность заболевания, не всегда наступают значительные изменения личности. Из всех болезненных проявлений эпилепсии наиболее существенное значение для судебнопсихиатрической оценки имеют сумеречные состояния сознания и дисфории. Больные, совершившие правонарушение в состоянии сумеречного состояния сознания, признаются невменяемыми. То же самое касается дисфории, хотя они намного реже являются предметом судебнопсихиатрической экспертизы. При установлении выраженной степени дисфории в момент совершения правонарушения, а тем более, если дисфория непосредственно предшествовала судорожному припадку или наступила вскоре по окончании его, вменяемость исключается. При наличии у больного выраженной деградации личности по эпилептическому типу с картиной значительного снижения интеллекта также есть основание признать невменяемость. К таким больным применяются меры в форме принудительного лечения.

30. Особенности течения маниакально-депрессивного психоза.

-заболевание, которое характеризуется обратимыми фазами расстройства настроения, чередующимися с периодами психического здоровья. Само название показывает, что фазы, наблюдаемые у таких больных, носят полярно противоположный характер. Заболевание может протекать со сменой этих фаз. Маниакально-депрессивный психоз как самостоятельное заболевание был выделен впервые Крепелином на основании тщательного изучения анамнезов больных, показавших отсутствие изменений личности и наступления слабоумия, на основании чередования фаз (маниакальных и депрессивных) у одного и того же больного, общей соматической конституции (пикнической), характерной для этих больных, и значительной наследственной отягощенности. Клиническая картина маниакально-депрессивного психоза заключается в появлении у больных депрессивных или маниакальных фаз (см. Аффективности нарушения), а также в наличии между - ними < светлых промежутков>. Взаимоотношение различных фаз при маниакально-депрессивном психозе является неопределенным: встречаются больные, у которых повторяются только депрессивные состояния либо только маниакальные, но есть тип течения маниакально-депрессивного психоза, при котором наблюдается чередование тех и других фаз. Различают еще одну форму маниакально-депрессивного психоза, которая течет непрерывно, без светлых промежутков, одна фаза переходит в другую. Такой тип течения получил название < continua> (постоянный).Длительность фаз также может быть различной: иногда она определяется неделями, но чаще месяцами и годами. Встречаются фазы, которые длятся по нескольку лет. Продолжительность светлых промежутков колеблется в еще больших пределах: у одних больных они могут измеряться десятилетиями, у других-годами. В редких случаях светлые промежутки бывают очень короткими - в несколько дней.Фаза маниакально-депрессивного психоза обычно заканчивается восстановлением психического здоровья без дефекта в интеллектуальной сфере. В ряде случаев и в < светлых промежутках> у больных отмечаются колебания настроения, которые могут возникать как под влиянием внешних факторов, так и спонтанно.Основным симптомом как в маниакальной фазе, так и в депрессивной является нарушение аффекта, которое клинически проявляется устойчивым изменением настроения с нарушением сомато-вегетативных функций: сна, аппетита, обменных процессов, эндокринных функций.Возраст, при котором начинается заболевание маниакально-депрессивным психозом, может быть различным. Наибольшая частота заболевания приходится на возраст до 25 лет. Однако в некоторых случаях неотчетливо выраженные, кратковременные фазы в молодости еще не дают оснований диагностировать заболевание маниакально-депрессивным психозом, и первая развернутая в большинстве случаев депрессивная фаза возникает в пожилом возрасте. В таких случаях говорят о поздней меланхолии.Глубина фаз как маниакальных, так и депрессивных может быть различной. Выделяют тяжелые, средней тяжести и легкие формы. Описание клиники маниакального и депрессивного синдрома. Клинические проявления наиболее типичны для приступов средней тяжести. Легкие и тяжелые формы могут протекать атипично.К атипичным формам относят случаи, протекающие в маниакальных фазах с расстройством сознания, с психосенсорными нарушениями, с наличием симптомов, характерных для шизофрении(галлюцинации, бред. кататонические проявления). При них могут быть слабо выражены сомато-вегетативные нарушения. При депрессивных фазах могут считаться осложняющими симптомами бредовые идеи, возбуждение идеаторное и моторное, ступор. Некоторые авторы относят к атипичным формам так называемые смешанные состояния. Под смешанными состояниями при маниакально-депрессивном психозе понимают такую фазу, в которой к расстройству аффекта примешиваются симптомы, наблюдающиеся в противоположной фазе. Таким образом, выделяют ажитированную депрессию, депрессию с вихрем идей, заторможенную манию, непродуктивную манию. В происхождении атипичных форм маниакально-депрессивного психоза большую роль могут играть различные экзогенные факторы: атеросклероз, гипертоническая болезнь и др. В этих случаях влияние экзогенных факторов носит патопластический характер.В последние годы сделаны попытки сузить границы маниакально-депрессивного психоза. Отечественные психиатры стремились часть случаев маниакально-депрессивного психоза объяснить органическим заболеванием центральной нервной системы. При этом были выделены так называемые симптоматические формы маниакально-депрессивного психоза, которые наблюдаются в клинике эндокринопатий, диэнцефалезов и др. Зарубежные авторы в последние годы также попытались выделить из маниакально-депрессивного психоза так называемые простые периодические депрессии, которые имеют ряд клинических особенностей, позволяющих отличить их от маниакально-депрессивного психоза. Так, Вейтбрехт описал повторяющиеся депрессивные состояния, которые имеют, как правило, психогенно или соматогенно спровоцированное начало. В клинической картине в первый период отчетливо выявляются реактивные моменты, и лишь постепенно картина приобретает так называемый эндогенный характер. Однако даже в этой стадии она имеет ряд особенностей и может быть названа атипичной по отношению к эндогенным депрессиям. Эта атипия заключается в преобладании ипохондрических расстройств у больных, в отсутствии у них идей самообвинения и самоуничижения, отсутствии глубокого двигательного и идеаторного торможения, наличии симптомов раздражительности, ворчливости, недовольств. Вейтбрехт подчеркивает также атипичную наследственность в этих случаях. Он указывает, что циклоидное наследственное отягощение встречается здесь значительно реже, чем в типичных случаях маниакально-депрессивного психоза. Здесь имеет место наследственное отягощение шизофренией, эпилепсией, тяжелыми видами психопатий, нередко шизоидного круга. Соматическое состояние больных также отличается от пикнической конституции, типичной для маниакально-депрессивного психоза: чаще наблюдаются астеники, инфантильные. Эта атипичная форма депрессии получила название эндореактивной дистимии. Течение заболевания, по Вейтбрехту, также имеет ряд особенностей: никогда не встречается маниакальных фаз у этих больных, длительность депрессии более значительна, чем депрессивной фазы маниакально-депрессивного психоза. Большое значение в проявлениях клинической картины имеют внешние факторы. Клинические наблюдения Вейтбрехта были подтверждены рядом исследователей. Вместе с тем многие авторы склонны рассматривать эндореактивные дистимии как один из вариантов течения маниакально-депрессивного психоза. К атипичным случаям маниакально-депрессивного психоза можно отнести такие формы этого заболевания, при которых приприступы носят так называемый вегетативный характер. Термин < вегетативная депрессия> был введен в психиатрию в 1949 г. Лемка. описал фазы маниакально депрессивного психоза, при которых такая депрессивная симптоматика, как расстройства аффекта, идеаторная и двигательная заторможенность, находилась на втором плане. В клинической картине преобладали вегетативные расстройства: приступы потливости, сердцебиения, нарушения функций желудочно-кишечиого тракта, периодическая рвота, приступы сердечных болей. Особенности течения маниакально-депрессивного психоза в этих случаях заключаются в том, что наряду с типичными депрессивными фазами могут развиться картины вегетативной депрессии, которые иногда длительное время диагностируются как невроз какого-либо органа или соматическое заболевание. Однако отсутствие объективных изменений во внутренних органах постепенно приводит врачей к мысли, что здесь имеется психическое заболевание.Длительность приступов маниакально депрессивного психоза различна, в среднем от нескольких месяцев до нескольких лет, но все же авторы отмечают, что с течением болезни продолжительность каждого отдельного приступа постепенно увеличивается, а длительность светлых промежутков сокращается. Хроническое течение маниакально-депрессивного психоза признают далеко не все авторы Крепелин допускал, что с течением болезни она может принять хронический, необратимый характер. Во французской психиатрии хроническая мания и хроническая меланхолия считаются правомерными. При этом указывается на роль патологической почвы и пожилого возраста для возникновения этих состояний. Выделяют формы хронической меланхолии с бредом и без бреда. Описываются также простая хроническая мания, бредовая мания. Ряд ав-торов наблюдал длительные случаи депрессивной фазы (до 12 лет) с полным выходом из болезненного состояния.Для маниакально-депрессивного психоза типично такое течение, которое не оставляет после себя сколько-нибудь заметного изменения психики. Однако наблюдаются случаи, когда вне фаз болезни отмечаются повышенная эмоциональная возбудимость, быстро наступающие расстройства настроения и самочувствия, цикличность в проявлении интеллектуальной работоспособности. В. П. Протопопов, изучая обмен как во время фаз маниакально-депрессивного психоза, так и в светлых промежутках, пришел к выводу, что динамика соматических и обменных процессов в светлом проме-жутке не говорит о полном восстановлении здоровья, что в отдельных случаях изменения обмена нарастают за некоторое время до проявления клинических симптомов маниакально-депрессивного психоза.Частота заболевания маниакально-депрессивным психозом небольшая. Женщины, как правило, болеют значительно чаще, чем мужчины. По возрастным группам не удается отметить таких закономерностей, как при других психических заболеваниях. Маниакально-депрессивный психоз, начинаясь примерно в 20-30 лет, в дальнейшем довольно равномерно встречается во всех возрастных группах.О причинах возникновения маниакально-депрессивного психоза существуют различные концепции, но большинство авторов считает, что основной причиной является неполноценность самого организма. Большое значение придается конституции, врожденному или приобретенному предрасположению и особому темпераменту. И. П. Павлов считал, что при маниакально-депрессивном психозе нарушаются динамические взаимоотношения коры и подкорковых клеток и торможения высших отделов нервной системы. По мнению И. П. Павлова, маниакально-депрессивный психоз чаще возникает у лиц возбудимого типа, у которых нет соответствующего умеряющего и восстанавливающего процесса торможения. Чрезвычайные раздражители, которые переходят за пределы работоспособности клеток, обусловливают нарушение правильной смены работы и отдыха. Состояние длительного и крайнего возбуждения И. П. Павлов связывал с возбуждением подкорки, отличающейся значительно большей выносливостью, чем другие отделы мозга. Экспериментальные исследования показали, что при маниакальном состоянии в основе бредовых идей величия и при депрессивных состояниях в основе идей виновности лежит парадоксальная гипнотическая фаза.Лечение маниакально-депрессивного психоза зависит от характера фаз. При маниакальном состоянии применяют нейролептические средства: аминазин, резерпин, галоперидол. Они применяются как в инъекциях, так и внутрь. По окончании лечения проводится поддерживающая терапия в условиях пребывания больного дома, под наблюдением врача (см. Психофармакология). Депрессивные фазы маниакально-депрессивного психоза, протекающие с психомоторной заторможенностью, лечат тофранилом (имизин, иминрамин, мелипрамин) (см. Психофармакология). При ажитированных депрессиях применяют как нейролептики, так и антидепрессанты, например сочетание тофранила с аминазином или нозинаном. После лечения депрессивной фазы должна проводиться длительная поддерживающая терапия психотропными средствами. Профилактика приступов маниакально депрессивного психоза трудна. Необходимы раннее диагностирование начала приступа и своевременное лечение.Судебнопсихиатрическая оценка маниакально-депрессивного психоза: если правонарушение совершено во время маниакального или депрессивного состояния, больных признают невменяемыми. Если правонарушение совершено в светлом промежутке, то больных признают вменяемыми, так как маниакально-депрессивный психоз не оставляет после себя дефекта. Если же после совершения правонарушения у больного возникла фаза психоза, то его направляют в больницу на лечение до выздоравливания, после чего он может предстать перед судом. Если у больного часто повторяются приступы маниакально-депрессивного психоза, то в этих случаях болезнь приравнивают к хронической душевной болезни и его признают невменяемым.Вопрос о дееспособности больных при маниакально-депрессивном психозе чаще всего касается заключения сделок маниакальными больными. Если больной совершил сделку, заключил брак, находясь в маниакальном состоянии, то его признают недееспособным.

31. Судебно-психиатрическая оценка заболевания.

Судебно-психиатрическая оценка лиц с различными психическими расстройствами осуществляется строго индивидуально и заключается в констатации соответствия (или несоответствия) характера психического расстройства юридическому критерию определенного правового статуса — невменяемости, недееспособности, способности давать свидетельские показания и др. в зависимости от вида экспертизы. Именно в этом смысле употребляется понятие судебно-психиатрического диагноза[Шостакович Б.В., 1988]. Этот диагноз включает в себя наряду с нозологической и синдромальной квалификацией состояния также оценку степени нарушения тех или иных психологических функций и способности к социальному функционированию. По существу речь идет о специфическом (судебно-психиатрическом) аспекте функционального диагноза Д.Е.Мелехова (1973).

Как уже отмечалось, медицинский критерий невменяемости сформулирован в виде четырех признаков: хронического психического расстройства, временного психического расстройства, слабоумия, иного болезненного состояния психики. Следует с удовлетворением отметить, что в уголовное и гражданское законодательство в соответствии с Законом РФ " О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" и МКБ-10 введено понятие " психическое расстройство". В отличие от применявшегося прежде понятия — " душевное заболевание", оно не несет на себе оценочной нагрузки, поскольку психическим расстройством называют нарушения психики любой степени, в то время как душевным заболеванием — только тяжелое расстройство психотического уровня. Оценка же глубины нарушения психики целиком определяется юридическим критерием.

Указание на болезненное состояние психики делает невозможным включить в число признаков медицинского критерия какие-либо иные состояния (опьянение, сильное душевное волнение и т.п.), кроме болезненных.

Рассмотрим соответствующие группы заболеваний.

Хронические психические расстройства. Эта группа включает в себя любые заболевания, сопровождающиеся стойкими, малообратимыми нарушениями психической деятельности, носящими динамический, нестационарный характер, в отличие от тоже малообратимых, но более стационарных дефектных состояний, относимых обычно к рубрике слабоумия. Прежде всего в эту группу включают эндогенные психозы, а также функциональные психозы позднего возраста, психические расстройства, развивающиеся на почве сосудистых поражений головного мозга, некоторых наследственно-дегенеративных заболеваний, эпилепсию, неврозы и патологические развития личности, такие редко встречающиеся в настоящее время заболевания, как сифилис, ЦНС и т.д.

Отмеченный динамический характер этих расстройств диктует одну из особенностей их экспертизы, заключающуюся в обязательном учете характера течения заболевания и времени его начала. Констатация определенной глубины психического расстройства во время проведения экспертизы не означает еще, что она была такой же и в тот период, когда было совершено юридически значимое действие (правонарушение, гражданская сделка, событие, в отношении которого лицо является свидетелем), о котором необходимо дать заключение. Здесь возможны несовпадения: в одних случаях состояние больного к моменту проведения экспертизы в результате прогрес-сирования заболевания или развившегося обострения (в том числе в связи с ситуацией следствия и экспертизы) может оказаться значительно более тяжелым, чем в рассматриваемый период; в других — к моменту экспертизы развивается ремиссия и состояние больного кажется достаточно благополучным. В обоих случаях заключение, основанное только на статичной оценке состояния, будет ошибочным. Динамический аспект процесса следует учитывать и при заключениях, связанных с прогностической оценкой состояния, например, при решении вопроса о признании больного недееспособным или о возможности отбывания наказания в местах лишения свободы.

Для правильного суждения о характере течения заболевания необходимо не только получение объективных данных о предшествующей динамике болезни, но и достаточно продолжительное клиническое наблюдение, в связи с чем, особенно при первичной диагностике, следует проводить стационарную экспертизу.

Относительно просто решаются экспертные вопросы в тех случаях, когда имеет место непрерывное течение заболевания с выраженной психотической симптоматикой. Констатация психотического уровня поражения в таких случаях ведет к экскульпирующему решению в отношении совершенных деяний, к заключению о неспособности давать показания по уголовному или гражданскому делу, а также к констатации юридического критерия недееспособности.