Восстановление неречевых функций.

С одной стороны, в основе формирования речевой функции ле­жит разнообразная предметная и символическая деятельность чело­века, с другой — овладение видами неречевой деятельности требует участия речи.

Взаимоотношение нарушения речевой деятельности (афазии) и неречевых функций (агнозии, апраксии) может быть двояким:

1. Расстройства неречевой функции могут лежать в основе той или иной формы афазии. Так, например, оральная апраксия обу­словливает синдром моторной афазии, а нарушение сложных форм симультанного синтеза — семантическую афазию.

2. Расстройства неречевых функций могут выступать самостоя­тельно или в качестве сочетающихся с афазией, т.е. быть в рядоположенных, а не причинно-следственных отношениях. Их наличие в синдроме определяется размером и местом положения очага.

Поэтому при определенной форме афазии одни неречевые рас­стройства являются закономерными, другие— нет (при условии, что у больного нет другого очага, не связанного с тем, который вы­звал афазию).

В работе описаны расстройства неречевых функций, наиболее часто сочетающихся с той или иной формой афазии, а также основ­ные принципы их преодоления.

Основные виды нарушений неречевых функций.

Работа по восстановлению нарушенных неречевых функций требует соблюдения общих принципов восстановительного обуче­ния:

Ø поэтапности,

Ø системности,

Ø дифференцированности,

Ø опоры на интактные (сохранные) анализаторы и, следовательно, на непо­страдавшие звенья деятельности

с целью осуществления функции на новых, компенсаторных началах.

Основным методическим принципом восстановления нерече­вых функций можно считать опору на речь, в тех случаях, когда не­речевые дефекты выступают относительно самостоятельно, т.е. ко­гда в речевой функции больного отсутствуют выраженные наруше­ния. При таких вариантах расстройств высших психических функций широко используются различные сюжетные обыгрывания невербальных ситуаций, которые сопровождаются вербальными пояснениями той или иной степени сложности. Затем опора на сю­жет постепенно «сворачивается» и ставится задача оперирования невербальными понятиями на абстрактном уровне (идея цвета, раз­мера, формы и т.д.).

Восстановление функции предметного гнозиса.

Основной задачей этого раздела обучения является восстанов­ление обобщенного оптического образа предмета. Для этой цели прежде всего проводится анализ зрительного образа (реальных предметов и их рисованных изображений). Подобная деятельность требует выделения существенных признаков предмета, обусловли­вающих его категориальную принадлежность, а также его функ­циональное назначение. Анализируя зрительный образ, например, такого предмета, как стул, необходимо выделение следующих дета­лей: четыре ножки, спинка, горизонтальная поверхность для сиде­ния. Отсутствие какой-либо из этих существенных деталей служит признаком того, что изображен другой предмет или же того, что изображение дефектно. Так, отсутствие у стула спинки позволяет принять решение о том, что изображен не стул, а табуретка, тогда как отсутствие одной из ножек свидетельствует о ненормативности изображения. Функциональный признак предмета отрабатывается параллельно.

Основной прием — сравнение сходных по зрительно­му образу предметов, один из которых обладает отрабатываемым признаком, а другой нет. Например, больному предъявляются изо­бражения стола и стула и задается вопрос: «Покажите, на чем си­дят». На основании проведенного анализа делается вывод о катего­риальной отнесенности предмета, в данном случае стула, к классу предметов, в частности, мебели и о его функциональном назначе­нии. Необходимо также соблюдение принципа постепенного ус­ложнения предъявляемых изображений как с точки зрения степени упроченности воспринимаемого предмета, так и с точки зрения способа его изображения (от знакомого, часто употребляемого — к ма­ло знакомому; от сугубо реалистического изображения — к стили­зованному).

Эффективны также методы:

Ø сравнительного анализа зрительных образов предметов одно­го класса с выделением дифференциальных признаков, напри­мер, изображений чашки и стакана, куста и дерева, собаки и кошки и т.д.;

Ø идентификации зрительных изображений, разностильных по способу изображения. Например, выбрать из набора картинок изображения кошек, домов, людей и т.д. Этот прием работы также предполагает выделение существенных деталей предме­та, уточнение функциональной роли предмета и его деталей, подробный анализ формы, предмета и детали, места ее распо­ложения и т.д. Например, больному предъявляют два различ­ных по способу изображения рисунка чайника и предлагают решить, нарисован один и тот же предмет, или разные. В том случае, когда больной способен идентифицировать предъяв­ленные ему изображения, дается задание указать идентичные детали (носик, ручку, крышку) обоих изображений, описать словами, для чего каждая из них предназначена. В случае оши­бочного ответа со стороны больного подобный анализ прово­дится специалистом с соответствующими пояснениями. Затем проводится разбор классификационных ошибок, допущенных больным. Фиксируется его внимание на форме той или иной детали, на расположении снизу, сверху, сбоку и т.д.;

Ø срисовывания предметных изображений, а также рисование их по памяти, с предварительным анализом характерных при­знаков. Этот вид работы направлен на закрепление образа предмета;

Ø автоматизации слов-названий предметов путем их смыслового обыгрывания

Ø конструирования заданных предметов со сходными и дис­кретными признаками из отдельных деталей. Больному предъ­являются детали различных предметов и предлагается само­стоятельно выбрать «комплект» деталей, необходимый для конструирования того или иного предмета. Задание может быть дано в двух вариантах:

1) - конструирование по образцу;

2) - конструирование по названию. Вначале используются дискрет­ные изображения — например, предъявляются детали фигуры человека или животного и детали предмета транспорта, затемвводятся более близкие изображения, например, стол и стул. Для этого больному даются изолированные изображения: 4 больших ножки, 4 ножки меньшего размера, большая квадрат­ная пластинка, такая же пластинка меньшего размера, одна спинка. Больной должен самостоятельно принять решение о том, какому предмету принадлежит та или иная деталь. С тече­нием времени задания усложняются. На поздних этапах восста­новительная работа может вестись на таких трудно дифферен­цируемых изображениях, как троллейбус и трамвай, ножницы и плоскогубцы, мышь и белка, береза и дуб и т.д. Выделение дифференцированных признаков этих предметов требует доста­точно тонкого анализа, способствующего выработке сложного обобщенного образа предмета;

Ø выделение фигуры из фона, вычленение наложенных друг на друга предметов. Этот вид работы проводится на конечных стадиях восстановительного обучения, когда у больных уже сформированы обобщенные образы тех предметов, которые ис­пользуются в фигурах Поппельрейтера. В случаях неудачных попыток больного выполнить задание ему предъявляется каж­дый из наложенных и перечеркнутых предметов, отдельно, без помех, проводится анализ их дифференциальных признаков, а затем они снова демонстрируются в сенсибилизированном виде (наложенными друг на друга). Соблюдается принцип постепен­ного усложнения задания: от простого способа зашумления — к сложному; от малого количества наложенных друг на друга предметов — к большему;

Ø узнавания больным предмета по его словесному описанию (без предъявления изображения) — прием «загадки». Больного просят опознать предмет сначала по его функциональному при­знаку, для чего ему задается, например, вопрос: «какой предмет нужен, чтобы узнать время?», а затем по признакам конфигура­ции, например, «какой предмет имеет циферблат, стрелки» и т.д., а затем уже по категориальным признакам в сочетании с функциональными. Так, больному предъявляется серия пред­метных изображений и задается вопрос: «какой из этих предме­тов неодушевленный?; этот изготовлен людьми, обычно не­большого размера, тикает» и т.п.

Для преодоления предметной агнозии по субдоминантному типу используются те же упражнения, однако акцент делается на восстановление способности к симультанному схватыванию зрительного образа.

Для решения этой задачи вводится тахистоскопическое опознание больным предметных изображений. В начале курса занятий предъявляются простые обиходные предметы, сугу­бо реалистические по способу изображения. Каждое последующее изображение должно быть дискретно по отношению к предъяв­ляемому до него (например, яблоко, стул, собака).

На последую­щих этапах обучения могут предъявляться менее дискретные изо­бражения, а время экспозиции — все более укорачиваться. Кроме того рекомендуется постепенный переход от меньших размеров изображения к большим, поскольку более мелкий рисунок дос­тупнее симультанному охвату взором.

Восстановление функции буквенного гнозиса.

Этот вид обучения является по существу главным видом рабо­ты по восстановлению чтения при первичной оптической алексии.

Восстановление функции лицевого гнозиса

Выполнение этой задачи требует специальной работы, которая начинается с выяснения степени знакомости больному лиц извест­ных людей, изображенных на различных портретах. Затем, привле­кая наиболее знакомые портреты, проводится «оживление» зри­тельного образа того или иного лица на основе связанных с ним вербальных, музыкальных, живописных, научных и других ассо­циаций (прослушивание стихов, обсуждение содержания произве­дений известных поэтов или писателей, изображенных на предъяв­ляемых больному портретах; прослушивание песен, отрывков из музыкальных произведений, арий, пьес, написанных композитора­ми, изображенными на портретах; рассматривание картин худож­ников и т.д.).

В качестве приема, стимулирующего оживление лиц людей, знакомых больному до болезни, рекомендуется рассматривание се­мейных альбомов фотографий в присутствии на занятии кого-либо из членов семьи больного или его близких друзей.

Наконец, полезна работа по психологическому анализу портре­тов (обсуждение лиц с привлечением понятий «молодой, старый, добрый, злой, открытый, угрюмый, веселый» и т.д., сравнение лиц различных людей, выявление схожести и несхожести лиц с анали­зом причин констатируемого сходства или несходства).

Восстановление функции цветового гнозиса

Данный раздел восстановительного обучения предполагает вы­работку у больного обобщенного категориального отношения к цве­ту. С этой целью используются следующие виды работы с больным:

Ø «смысловое обыгрывание» понятия того или иного цвета на основе оживления наиболее стереотипных образов, связанных с ним. Например, «обыгрывая» красный цвет, больному предъяв­ляются картинки с изображением красного знамени, пионер­ского галстука, красного помидора, красной рябины и т.д. Каж­дая картинка имеет подпись, на которой слово «красный» вы­делено крупным шрифтом. Внимание больного обращается на то, что все эти предметы одного и того же цвета. Таким же об­разом проводится «обыгрывание» других цветов, а также их от­тенков. Голубой оттенок, например, ассоциативно связывается с ясным небом, голубыми глазами и т.д.;

Ø предъявление контурных изображений тех же предметов с за­данием раскрасить их по соответствующим образцам, т.е. пере­нести цвет с одного рисунка на другой;

Ø предъявление контурных изображений тех же предметов с за­данием раскрасить их самостоятельно, а не по образцу;

Ø «смысловое обыгрывание» цветовой гаммы. Для выработки понятия гаммы привлекается музыкальная гамма, которая напе­вается или проигрывается больным на каком-либо музыкаль­ном инструменте. Обращается внимание больного, что элемен­ты гаммы близки один к другому, но последовательно отлича­ются по высоте тона. «Выстраивание» цветовой гаммы проводится с опорой на наглядно-вербальные ассоциации. Так, больному демонстрируется какой-нибудь плод, например, по­мидор, в разных стадиях созревания: от бледно-розового до яр­ко-красного. В названиях цветов подчеркиваются слова: свет­лый, светлее, бледный, темный, темнее, жидкий, густой, соч­ный и т.д.;

Ø нахождение заданного цвета в серии разноцветных предмет­ных изображений и абстрактных, например, геометрических фигур;

Ø классификация цветов и их оттенков:

1) - самостоятельный подбор больным цветовой гаммы, впле­тенной в определенный сюжет. Например, предъявляется серия ри­сунков с изображением какого-либо пейзажа и предлагается разло­жить их в порядке, демонстрирующем стадии постепенного потем­нения неба;

2) - выстраивание больным абстрактной «несюжетной» цветовой гаммы из предъявленных ему оттенков одного и того же цвета;

3) - «выстраивание» больным нескольких цветовых гамм из от­тенков различных цветов.

Восстановление оптико-пространственной функции, нарушенной по доминантному типу

Данный вид работы подчинен главной задаче восстановления высших, обобщенных уровней пространственно-ориентировочной деятельности. Эта работа включает следующие направления:

Ø восстановление схематических представлений о пространст­венных соотношениях объектов действительности. С этой це­лью предлагаются такие упражнения, как поворот фигуры в пространстве. Сначала эта работа проводится на материале, оформленном ситуативно, сюжетно: больному предъявляют макет комнаты с фигуркой стоящего посредине человека и про­сят повернуть ее лицом к двери. Затем дается инструкция по­вернуть фигуру к себе и от себя. С течением времени опора на ситуацию устраняется и осуществляется переход к оперирова­нию геометрическими фигурами — реальными, затем — рисо­ванными;

Ø работа с географической картой, которая включает:

1) — нахождение сторон и частей света;

2) — нахождение тех или иных объектов — стран, городов, рек и т.д.;

3) — перенос географических объектов с обычной карты на немую;

4) — самостоятельное заполнение немой карты с предваритель­ным ознакомлением с данной местностью по обычной карте;

Ø работа с часами:

1) — «оживление» роли цифр, стрелок, делений на минуты и т.д. Подобное «оживление» может проводиться с помощью обыгрывания наиболее стереотипных значений понятия времени и его компонен­тов. Так, обсуждаются понятия «полночь», «полдень», «5 минут», «минута», «час» и пр., в прямом и переносном смысле. Приводятся примеры из хорошо знакомых больному произведений художест­венной литературы, текстов песен, сказок, кинофильмов и т.д.;

2) — расстановка стрелок на часах соответственно заданному времени;

3) — анализ различий при симметричном расположении стрелок в правой и левой части циферблата;

4) — списывание с циферблата цифр по расставленным стрелкам; — самостоятельное обозначение заданного времени на немых часах и т.д.;

5) — схематическое изображение пространственных ситуаций на чертеже-плане пути, комнаты и т.п. В дальнейшем пространствен­ные ситуации предъявляются вне вербального контекста;

Ø идентификация аналогичных пространственных ситуаций, в которых участвуют различные объекты. Например, больному предъявляется ряд рисунков: кошка на стуле, книга па столе, книга в ящике, собака под стулом, лампа над столом, посуда в буфете, тапочки под кроватью, птица над домом, книги в портфеле, ваза на шкафу и т.д. Больной должен указать те ри­сунки, на которых изображены аналогичные пространствен­ные ситуации;

Ø соотнесение реальных пространственных ситуаций с их схе­матическим изображением (см. схему обследования больных с нарушением высших психических функций). Для облегчения решения этой задачи в начале обучения реальные рисунки и схемы сопровождаются подписями в виде предлогов. Затем эти подписи убираются, и больной оперируют «голыми» рисунками и схемами;

Ø уточнение значений слов с пространственным значением (внизу, вверху, далеко, близко, сбоку, рядом, в отдалении, на­право, налево и т.д.), а также автоматизация этих слов в собст­венной речи больного.

Восстановление конструктивной деятельности

Данная работа начинается с «оживления» понятия формы, раз­мера, а именно с:

Ø выработки дифференцированного восприятия круглой и угольной формы, сначала на материале реальных предметов («мяч — телевизор, арбуз — книга» и т.д.), а затем — на гео­метрических фигурах;

Ø выработки дифференцированного восприятия размера, неза­висимо от формы (идентификация различных предметов и гео­метрических фигур, неодинаковых по размеру);

Ø срисовывания предметов и геометрических фигур;

Ø дорисовывания предметов;

Ø рисования предметов и геометрических фигур из элементов (кубики Кооса и т.д.);

Ø конструирования различных деталей.

Восстановление представлений о схеме тела.

Схема тела восстанавливается с использованием таких мето­дов, как:

Ø «смысловое обыгрывание» каждой из частей тела с одно­временным иллюстративным подкреплением, например, «у женщины болит голова», «мальчик поранил ногу», «мужчине на нос села муха», «женщина вдевает в уши серьги», «девочка мо­ет руки» и т.д.

Ø складывание фигуры человека и животных из частей;

Ø складывание лица человека из частей;

Ø показ частей тела на другом человеке, на рисунке и на себе;

Ø срисовывание и самостоятельное рисование людей и жи­вотных.

Восстановление праксических и гностических функций, нарушенных по субдоминантному типу.

Этот раздел восстановительного обучения предлагает включе­ние следующих видов работы:

Ø выработка умения непосредственной ориентации в окружаю­щем. В качестве главной компенсаторной опоры здесь исполь­зуется речь. Больному предлагается запомнить путь от палаты до кабинета врача, от дома до поликлиники с помощью его подробного словесного описания, оживляются в памяти извест­ные приемы ориентации на местности по солнцу, звездам, рас­тительности и т.п.;

Ø восстановление способности к симультанному восприятию пространственной ситуации. Так же, как и в предыдущем слу­чае, в качестве компенсаторной опоры используется речь. Больному предъявляется текст, содержащий определенную пространственную ситуацию, например: «Мама с сыном пошли гулять. Мальчик убежал от мамы и спрятался за деревом. Мама ищет мальчика». Рассматривая соответствующую иллюстра­цию, больной, «подготовленный» текстом, старается воспри­нять всю ситуацию целиком. На последующих этапах работы фактор предварительной установки с помощью текста играет все меньшую роль. Больному предъявляется, например, тот же рисунок с лаконичной подписью «спрятался» или «где шалун?», а затем — без всякой подписи. По мере восстановления способ-ности к симультанному восприятию реальных пространствен­ных ситуаций, следует перейти к абстрактным ситуациям («крест под кругом», «круг над квадратом», «круг между тре­угольником и квадратом» и пр.);

Ø восстановление способности к симультанному восприятию предмета:

1) — восприятие реальных предметов с привлечением различных компенсаторных опор, например, ощупывания;

2) — восприятие рисованных изображений предметов, на кото­рых специально выделены их дифференциальные признаки, на­пример, у кружки ручка (в отличие от изображенного рядом ста­кана без ручки);

Ø преодоление игнорирования правой стороны зрительных об­разов:

1) — работа на листах, специально разделенных пополам жирной чертой или с половинами разных цветов (левая — окрашенная, пра­вая — белая);

2) — рисование или письмо с правой стороны листа с предвари­тельной установкой на это;

3) — анализ изображений предметов имеющих симметричные правую и левую стороны, например, человека, циферблата часов, кастрюли и т.д.

Ø фиксация внимания больного на том, что обе стороны изо­бражения идентичны:

1) — дорисовывание недостающих деталей изображений — справа;

2) — верификация специально искаженных изображений, устра­нение обнаруженных искажений;

Ø преодоление апраксии одевания: выполнение больными раз­личных операций одевания с предварительным анализом дейст­вия, их вербализацией; с рассматриванием соответствующих схем. Сами операции одевания предъявляются по принципу «от высокоавтоматизированных до выполняемых редко, т.е. мало­привычных».