Полость живота и брюшина

Брюшная полость, или полость живота, ограничена вверху диафраг- мой, внизу продолжается в полость таза, выход из которой закрыт диафрагмой таза. Задняя стенка брюшной полости образована поясничным отделом позвоночника и мышцами (квадратные мышцы поясницы и подвздошно-поясничные мышцы), передняя и боковые стенки - мышцами живота. Изнутри брюшная полость выстлана внутрибрюшной фасцией, к которой прилежат жировая ткань и брюшина. Пространство, ограниченное спереди брюшиной, называется забрюшинным. В нем располагаются некоторые органы (почки, надпочечники, поджелудочная железа и др.) и жировая клетчатка, значительные количества которой находятся на задней брюшной стенке возле расположенных там внутренних органов.

Серозная оболочка, которая выстилает брюшную полость и покрывает расположенные в ней внутренние органы и ограничивает полость брюшины - брюшинную полость (cavitas peritonei), называется брюшиной. Брюшина (peritoneum) образована тонкой соединительнотканной пластинкой и покрывающим ее однослойным плоским эпителием (мезотелием) (рис. 39). Соединительнотканная пластинка брюшины состоит из эластических и коллагеновых волокон, в которых много кровеносных и лимфатических сосудов и нервных волокон. На обращенной в полость брюшины поверхности мезотелия имеется множество микроворсинок. В цитоплазме мезотелия много пиноцитозных пузырьков.

Рис. 39. Строение брюшины (схема): 1 - 5 - бессосудистые слои брюшины; 6 - глубокий решетчатый коллагеновоэластический слой с расположенными в нем кровеносными сосудами; 7 - гладкая мускулатура; 8 - серозно-мышечная сеть кровеносных сосудов

Все это свидетельствует о высокой всасывающей функции мезотелия. Клетки мезотелия соединены друг с другом посредством поясков сцепления.

У брюшины различают два листка: один - париетальная брюшина выстилает стенки брюшной полости, другой - висцеральная брюшина покрывает внутренние органы. Общая площадь брюшины у взрослого человека 1, 6-1, 75 м². Оба листка брюшины переходят непрерывно со стенок брюшной полости на органы и с органов на стенки брюшной полости, ограничивая брюшинную полость (рис. 40). У женщин полость брюшины сообщается с внешней средой через маточные трубы, полость матки и влагалище. У мужчин полость брюшины замкнута. Она увлажнена небольшим количеством серозной жидкости, что облегчает движение органов и предотвращает их трение друг о друга.

Париетальная брюшина покрывает переднюю стенку брюшной полости, вверху переходит на нижнюю поверхность диафрагмы, а затем на заднюю и боковые стенки брюшной полости и на внутренние органы, а внизу - на стенки и органы полости таза. Висцеральная брюшина покрывает внутренние органы полностью или частично. В местах перехода

Рис. 40. Брюшная полость и органы, расположенные в брюшной полости. Горизонтальный (поперечный) распил ту ловища между телами II и III поясничных позвонков:

1 - забрюшинное пространство; 2 - почка; 3 - ободочная кишка; 4 - брюшинная полость; 5 - париетальная брюшина; 6 - прямая мышца живота; 7 - брыжейка тонкой кишки; 8 - тонкая кишка; 9 - висцеральная брюшина; 10 - аорта;

11 - нижняя полая вена; 12 - двенадцатиперстная кишка; 13 - поясничная мышца

париетальной брюшины в висцеральную образуются удвоения брюшины (брыжейки), складки, ямки.

В лобковой области под париетальной брюшиной залегает прослойка жировой ткани, благодаря чему брюшина может отодвигаться кверху наполненным мочевым пузырем. На передней стенке живота париетальная брюшина образует пять пупочных складок (рис. 41). Срединная пупочная складка (plica umbilicalis media) расположена над заросшим мочевым протоком, который у плода проходит между верхушкой мочевого пузыря и пупком. Парная медиальная пупочная складка (plica umbilicalis medialis) расположена над заросшими пупочными артериями. Парная латеральная пупочная складка (plica umbilicalis lateralis) лежит над нижними

Рис. 41. Расположение брюшины на задней стороне передней брюшной стенки. Вид сзади, со стороны брюшинной полости: 1 - передняя париетальная брюшина; 2 - срединная пупочная складка; 3 - медиальная пупочная складка; 4 - латеральная пупочная складка; 5 - семявыносящий проток; 6 - наружные подвздошные артерия и вена; 7 - мочевой пузырь; 8 - семенной пузырек; 9 - нижняя фасция диафрагмы таза; 10 - предстательная железа; 11 - надпузырная ямка; 12 - медиальная паховая ямка; 13 - латеральная паховая ямка

надчревными артериями. Над мочевым пузырем по бокам от срединной пупочной кладки расположены правая и левая надпузырные ямки (fossae supravesicales dextra et sinistra). Медиально и латерально от латеральной пупочной складки имеются медиальная и латеральная паховые ямки (fossae inguialis lateralis et medialis), соответствующие поверхностному и глубокому кольцам пахового канала.

На задней стенке брюшной полости брюшина покрывает органы, лежащие ретроперитонеально (забрюшинно). Это поджелудочная железа, большая часть двенадцатиперстной кишки, почки, надпочечники,

ненаполненный мочевой пузырь, аорта, нижняя полая вена и другие сосуды, нервы и лимфатические узлы.

Органы, покрытые висцеральной брюшиной только с трех сторон, называются мезоперитонеально лежащими органами (восходящая и нисходящая ободочные кишки, средняя часть прямой кишки, наполненный мочевой пузырь). Органы, покрытые брюшиной со всех сторон, за- нимают внутрибрюшинное, или интраперитонеальное, положение. Это желудок, брыжеечная часть тонкой кишки, слепая кишка, червеобразный отросток, поперечная и сигмовидная ободочные кишки, начальный отдел прямой кишки, селезенка, печень. Два листка брюшины, покрывающие сигмовидную ободочную кишку со всех сторон, образуют ее брыжейку. К поперечной ободочной кишке от задней стенки брюшной полости также идут два листка брюшины, которые образуют поперечно лежащую брыжейку поперечной ободочной кишки. Непосредственно под брыжейкой поперечной ободочной кишки от задней брюшной стенки начинается образованная двумя листками брюшины брыжейка тонкой кишки (рис. 42). Ее длина 15-17 см, корень брыжейки расположен косо, идет сверху вниз слева направо от тела II поясничного позвонка до уровня правого крестцово-подвздошного сустава. Между листками брыжеек в тонкой прослойке соединительной ткани расположены артерии с их ветвями, одноименные вены, лимфатические сосуды и лимфатические узлы, нервы.

С нижней поверхности диафрагмы брюшина переходит на диафрагмальную поверхность печени, образуя серповидную, венечную и треугольные связки печени. По висцеральной поверхности печени брюшина подходит к ее воротам, откуда направляется к малой кривизне желудка и на верхнюю часть двенадцатиперстной кишки. При этом между воротами печени, с одной стороны, малой кривизной желудка и верхней частью двенадцатиперстной кишки - с другой, образуется дубликатура (два листка) брюшины - малый сальник (omentum minus). Левая часть малого сальника более широкая - это печеночно-желудочная связка (lig. hepatogastricum), а правая - это печеночно-двенадцатиперстная связка (lig. hepatoduodenale).

Рис. 42. Отношение внутренних органов к брюшине. Срединный (сагиттальный) разрез туловища: 1 - печень; 2 - печеночно-желудочная связка; 3 - сальниковая сумка; 4 - поджелудочная железа; 5 - двенадцатиперстная кишка; 6 - брыжейка тонкой кишки; 7 - прямая кишка; 8 - мочевой пузырь; 9 - тонкая кишка; 10 - полость большого сальника; 11 - поперечная ободочная кишка; 12 - брыжейка поперечной ободочной кишки; 13 - желудок

В печеночно-двенадцатиперстной связке между листками брюшины расположены справа налево общий желчный проток, воротная вена печени и собственная печеночная артерия.

Листки печеночно-желудочной связки у малой кривизны расходятся, покрывают желудок спереди и сзади, а на большой кривизне вновь сходятся, спускаются вниз впереди поперечной ободочной кишки и петель тонкой кишки. Дойдя до уровня пупка, а иногда и ниже, эти два листка брюшины загибаются кзади и поднимаются вверх позади нисходящих листков, а также впереди поперечной ободочной и петель тонкой кишки. Эта длинная складка, свисающая впереди поперечной ободочной кишки и петель тонкой кишки в виде фартука и образованная четырьмя листками брюшины, называется большим сальником (omentum m i ajus). В толще соединительнотканных пластинок большого сальника проходят кровеносные, лимфатические сосуды и нервные волокна, а также располагаются многочисленные клетки рыхлой соединительной ткани: фиброциты, макрофаги, тканевые базофилы, липоциты, а также клетки иммунной системы - лимфоциты. В толще большого сальника имеются многочисленные скопления лимфоцитов (лимфоидные узелки). При попадании в брюшинную полость микроорганизмов макрофаги и лимфоциты активизируются и начинают выполнять свои специфические защитные функции. Между листками большого сальника находится жировая клетчатка. У взрослого человека листки брюшины большого сальника срастаются в две пластинки - переднюю и заднюю, каждая из которых состоит из двух листков брюшины. Передняя пластинка начинается от большой кривизны желудка, затем соединяется с задней пластинкой большого сальника. Обе эти пластинки срастаются с передней поверхностью поперечной ободочной кишки на уровне ее сальниковой ленты. Задняя пластинка большого сальника срастается также с брыжейкой поперечной ободочной кишки.

Передняя пластинка большого сальника, состоящая из двух листков брюшины, натянутая между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой, называется желудочно-ободочной связкой (lig. gastroc i olicum). Два листка брюшины, идущие от большой кривизны же- лудка влево к воротам селезенки, образуют желудочно-селезеночную связку (lig. gastrolienale), идущие от кардиальной части желудка к диафрагме фор- мируют желудочно-диафрагмальную связку (lig. gastrophrenicum).

Выше брыжейки поперечной ободочной кишки оба листка задней пластинки большого сальника переходят в париетальную брюшину задней брюшной стенки. Верхний листок направляется вверх впереди передней

поверхности поджелудочной железы и переходит с задней стенки брюшной полости на диафрагму. Нижний листок идет вниз и переходит в верхний листок брыжейки поперечной ободочной кишки.

В брюшной полости и у брюшинной полости тоже выделяют верхний и нижний отделы (этажи), разделенные поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой. В верхнем отделе брюшной полости располагаются желудок, печень с желчным пузырем, селезенка, верхняя часть двенадцатиперстной кишки. В верхнем отделе полости брюшины различают три относительно отграниченных друг от друга пространства: печеночную, преджелудочную и сальниковую сумки (см. рис. 42). Справа от серповидной связки находится печеночная сумка (bursa hepatica), в которой располагается правая доля печени. Слева от серповидной связки печени и кпереди от желудка и малого сальника располагается преджелудочная сумка (b i u rsa pr i egastrica), ограниченная спереди передней брюшной стенкой, а сверху диафрагмой. В преджелудочной сум- ке находятся левая доля печени и селезенка. Позади желудка находится сальниковая сумка (b i u rsa omentalis), полость которой представляет собой расположенную во фронтальной плоскости узкую щель. Сверху сальниковая сумка ограничена хвостатой долей печени, снизу - задней пластинкой большого сальника, сросшейся с брыжейкой поперечной ободочной кишки, спереди - задней поверхностью желудка и малым сальником, сзади - париетальной брюшиной, покрывающей аорту, нижнюю полую вену, верхний полюс левой почки, левый надпочечник и поджелудочную железу. Вверху полость сальниковой сумки имеет верхнее сальниковое углубление (rec i essus sup i erior oment i alis), расположен- ное между поясничной частью диафрагмы сзади и задней поверхностью хвостатой доли печени спереди. Слева в области ворот селезенки у сальниковой сумки образуется селезеночное углубление (rec i essus lien i alis), стенками которого являются спереди - желудочно-селезеночная связка, сзади - диафрагмально-селезеночная связка, которая представляет собой дупликатуру брюшины, идущую от диафрагмы к заднему концу селезенки. Нижнее сальниковое углубление (recessus inferior omentalis) расположено между желудочно-ободочной связкой спереди и сверху и задней пластинкой большого сальника, сращенного с поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой, сзади и снизу. Посредством сальнико- вого (винслова) отверстия (foramen epiploicum [omentale]) диаметром 2- 3 см сальниковая сумка сообщается с печеночной сумкой. Отверстие расположено у свободного правого края печеночно-двенадцатиперстной связки. Сверху сальниковое отверстие ограничено хвостатой

Рис. 43. Брыжеечные синусы, связки брюшины в брюшинной полости. Часть поперечной ободочной кишки и большой сальник удалены: 1 - печень; 2 - серповидная связка (печени); 3 - круглая связка печени; 4 - венечная связка; 5 - левая треугольная связка; 6 - желудочно-диафрагмальная связка; 7 - желудок; 8 - селезенка; 9 - печеночно-желудочная связка; 10 - желудочно-селезеночная связка; 11 - печеночно-двенадцатиперстная связка; 12 - передняя стенка сальникового отверстия; 13 - брыжейка ободочной кишки; 14 - поперечная ободочная кишка; 15 - верхнее дуоденальное углубление; 16 - нисходящая ободочная кишка; 17 - корень брыжейки тонкой кишки; 18 - сигмовидная ободочная кишка; 19 - межсигмовидное углубление; 20 - прямая кишка; 21 - червеобразный отросток; 22 - брыжейка червеобразного отростка; 23 - нижнее илеоцекальное углубление; 24 - слепая кишка; 25 - подвздошная кишка; 26 - верхнее илеоцекальное углубление; 27 - восходящая ободочная кишка; 28 - поперечная ободочная кишка; 29 - правая треугольная связка; 30 - сальниковое отверстие

долей печени, снизу - верхней частью двенадцатиперстной кишки, сзади - париетальной брюшиной, покрывающей нижнюю полую вену.

Нижний отдел полости брюшины переходит в полость малого таза. Между покрытой брюшиной боковой стенкой брюшной полости, с одной стороны, слепой и восходящей ободочной кишками - с другой, расположены узкая вертикальная щелевидная правая околоободочная борозда (sulcus paracolicus dexter), или правый боковой канал. Слева между боковой стенкой брюшинной полости и нисходящей и сигмовидной ободочной кишками расположена левая околоободочная борозда (sulcus par i acolicus sin i ister), или левый боковой канал.

Часть нижнего этажа брюшинной полости, ограниченная с трех сторон ободочной кишкой, делится брыжейкой тонкой кишки на правый и левый брыжеечные синусы (sinus mesentericus dexter, sinus mesentericus sinister) (рис. 43). Забрюшинно, в глубине правого синуса, расположены конечный отдел нисходящей части двенадцатиперстной кишки и ее горизонтальная часть, нижняя часть головки поджелудочной железы, участок нижней полой вены, начиная от двенадцатиперстной кишки вверху до корня брыжейки тонкой кишки внизу, правый мочеточник, сосуды, нервы и лимфатические узлы. В глубине левого брыжеечного синуса также забрюшинно располагаются нижняя половина левой почки, левый мочеточник, конечный отдел брюшной части аорты, сосуды, нервы и лимфатические узлы.

Париетальный листок брюшины, покрывающий заднюю стенку брюшной полости, в местах перехода с одного органа на другой или между краем органа и брюшной стенкой образует складки или углубления (ямки), которые могут оказаться местом образования забрюшинных грыж.

В полости малого таза брюшина покрывает верхний и частично средний отделы прямой кишки, мочевые и половые органы. У мужчин брюшина переходит с передней поверхности прямой кишки на заднюю и верхнюю стенки мочевого пузыря и продолжается в париетальную брю- шину, выстилающую сзади переднюю брюшную стенку (рис. 44).

Между мочевым пузырем и прямой кишкой образуется прямокишечно-пузырное углубление (excavatio rectovesicalis), ограниченное по бокам прямокишечно-пузырными складками, идущими от боковых поверхностей прямой кишки к мочевому пузырю. У женщин брюшина с передней по- верхности прямой кишки переходит на заднюю стенку верхней части влагалища, поднимается вверх, покрывая матку сзади, а затем спереди, и переходит на мочевой пузырь (рис. 45). Парная дубликатура брюшины -

Рис. 44. Ход брюшины в полости малого таза мужчины: 1 - брыжейка сигмовидной ободочной кишки; 2 - прямокишечно-пузырное углубление; 3 - прямая кишка; 4 - ампула прямой кишки; 5 - ампула семявыносящего протока; 6 - семенной пузырек; 7 - предстательная железа; 8 - семявыбрасывающий проток; 9 - наружный сфинктер заднего прохода; 10 - внутренний сфинктер заднего прохода; 11 - задний проход; 12 - сфинктер мочеиспускательного канала; 13 - луковично-губчатая мышца; 14 - луковица полового члена; 15 - мошонка; 16 - крайняя плоть полового члена; 17 - наружное отверстие мочеиспускательного канала (уретры); 18 - головка полового члена; 19 - пещеристое тело полового члена; 20 - губчатая часть мужского мочеиспускательного канала (мужской уретры); 21 - перепончатая часть мужского мочеиспускательного канала; 22 - глубокая поперечная мышца промежности; 23 - семенной холмик; 24 - внутреннее отверстие мочеиспускательного канала; 25 - мочевой пузырь; 26 - латеральная пупочная складка; 27 - брюшина; 28 - семявыносящий проток; 29 - наружные подвздошные артерия и вена; 30 - мочеточник

Рис. 45. Ход брюшины в полости малого таза женщины: 1 - прямая кишка; 2 - прямокишечно-маточное углубление; 3 - ампула прямой кишки; 4 - задняя часть свода влагалища; 5 - отверстие матки; 6 - передняя часть свода влагалища; 7 - наружный сфинктер заднего прохода; 8 - внутренний сфинктер заднего прохода; 9 - задний проход; 10 - влагалище; 11 - отверстие влагалища; 12 - большая половая губа; 13 - малая половая губа; 14 - головка клитора; 15 - тело клитора; 16 - женский мочеиспускательный канал (женская уретра); 17 - мочевой пузырь; 18 - передняя губа отверстия матки; 19 - задняя губа отверстия матки; 20 - пузырно-маточное углубление; 21 - круглая связка матки; 22 - матка; 23 - маточная труба; 24 - наружные подвздошные артерия и вена; 25 - яичник; 26 - связка, подвешивающая яичник; 27 - бахромка трубы;

28 - мочеточник

широкая связка матки (lig. latum utem), соединяет матку с боковыми стенками малого таза. Маточная труба проходит внутри верхнего края широкой связки. К широкой связке матки сзади прикрепляется яичник. Маточная труба и яичник имеют собственные брыжейки. Между маткой и прямой кишкой образуется прямокишечно-маточное углубление (дугласово пространство) (excavatio rectouterina), ограниченное по бокам прямокишечно-маточными складками. Между маткой и мочевым пузырем образуется пузырно-маточное углубление (excavatio vesicouterina).

Брюшина у новорожденного ребенка значительно тоньше, чем у взрослого, подбрюшинная жировая клетчатка развита слабо. Большой сальник тонкий, короткий. Складки и ямки выражены слабо, по мере роста ребенка они углубляются.