Железы рта

Множество мелких слюнных желез (губные, щечные, язычные, молярные, нёбные) расположены в слизистой оболочке, подслизистой основе и в толще щечной мышцы. В ротовую полость открываются также протоки трех пар больших слюнных желез: околоушных, поднижнечелюстных и подъязычных (рис. 13). В зависимости от характера выделяемого секрета различают: 1) железы, выделяющие белковый секрет (серозные железы), - это околоушные железы, железы языка, расположенные в области желобовидных сосочков; 2) железы, выделяющие слизь (слизистые), - нёбные и задние язычные; 3) железы, выделяющие смешанный секрет (серозно-слизистые), - губные, щечные, передние язычные, подъязычные, поднижнечелюстные.

Рис. 13. Поднижнечелюстная железа, вид слева и снизу: 1 - фасция жевательной мышцы; 2 - околоушная железа; 3 - добавочная околоушная железа; 4 - поднижнечелюстная железа; 5 - заднее брюшко двубрюшной мышцы; 6 - лицевая вена; 7 - подъязычная кость; 8 - челюстноподъязычная мышца; 9 - переднее брюшко двубрюшной мышцы; 10 - поднижнечелюстные лимфатические узлы; 11 - лицевая артерия

Околоушная железа (gldndula parotidea) - самая большая среди слюнных желез. Ее масса 20-30 г. Железа расположена на боковой поверхности лица спереди и ниже ушной раковины, на латеральной поверхности ветви нижней челюсти и заднего края жевательной мышцы. Снаружи железа покрыта слабо выраженной подкожной клетчаткой и кожей. Вверху железа почти доходит до скуловой дуги, внизу - до угла нижней челюсти, а сзади - до сосцевидного отростка височной кости и переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В занижнечелюстной ямке, позади нижней челюсти, околоушная железа прилежит к шиловидному отростку и начинающимся от него шило-подъязычной, шилоязычной, шило-глоточной мышцам. Сквозь железу проходят наружная сонная артерия, занижнечелюстная вена, лицевой и ушно-височный нервы. В толще железы располагаются околоушное нервное сплетение и глубокие околоушные лимфатические узлы.

Околоушная слюнная железа - сложная разветвленная альвеолярная железа. Дольчатая околоушная железа имеет мягкую консистенцию. Снаружи железа покрыта соединительнотканной капсулой, отростки которой, отходящие внутрь органа, отделяют дольки друг от друга. В междольковой соединительной ткани проходят междольковые выводные протоки, сосуды и нервы. Выводной околоушный (стенопов) проток (ductus paroiideus) выходит из железы у ее переднего края и идет вперед на 1-2 см ниже скуловой дуги по наружной поверхности жевательной мышцы. Затем, обогнув передний край этой мышцы, проток прободает щечную мышцу и открывается в преддверие рта отверстием на уровне второго верхнего большого коренного зуба. На поверхности жевательной мышцы рядом с околоушным протоком часто располагается добавочная околоушная железа.

Околоушная железа кровоснабжается ветвями околоушной артерии, отходящей от поверхностной височной артерии. Венозная кровь оттекает в занижнечелюстную вену.

Лимфатические сосуды железы впадают в поверхностные и глубокие околоушные лимфатические узлы. Иннервация: чувствительная - околоушные ветви из ушно-височного нерва от ушного узла; симпатическая - из сплетения вокруг наружной сонной артерии; парасимпатическая - из лицевого нерва (VII) через барабанную струну и поднижнечелюстной узел.

Поднижнечелюстная железа (glandula submandibularis) - сложная, разветвленная альвеолярно-трубчатая железа массой 13-16 г, располагается в поднижнечелюстном треугольнике. Снаружи железа покрыта поверхностной пластинкой шейной фасции и кожей. Медиальная поверхность железы прилежит к подъязычно-язьгчной и шило-язьгчной мышцам, верхняя -

к внутренней поверхности тела нижней челюсти, нижняя часть железы выходит из-под нижнего края челюсти. Небольшой отросток железы спереди лежит на заднем крае челюстно-подъязычной мышцы. Здесь из железы выходит поднижнечелюстной (вартонов) проток (ductus submandibuliaris), который, направляясь вперед, прилежит с медиальной стороны к подъязычной слюнной железе. Проток открывается небольшим отверстием на подъязычном сосочке, рядом с уздечкой языка. С латеральной стороны к железе прилежат лицевые артерия и вена до их перегиба через нижний край нижней челюсти, а также поднижнечелюстные лимфатические узлы. Железа покрыта плотной соединительнотканной капсулой, от которой вглубь отходят перегородки, делящие железу на дольки. В перегородках проходят междольковые выводные протоки, сосуды и нервы.

Кровоснабжение. К поднижнечелюстной железе подходят ветви, отходящие от лицевой артерии. Венозная кровь оттекает в одноименную вену. Лимфатические сосуды впадают в прилежащие поднижнечелюстные лимфатические узлы. Иннервация парасимпатическая - из лицевого нерва (VII) через барабанную струну и поднижнечелюстной узел; симпатическая иннервация - из сплетения вокруг наружной сонной артерии.

Подъязычная железа (gldndula sublingudlis), сложная, альвеолярнотрубчатая, разветвленная, массой около 5 г. Железа узкая, удлиненная, лежит на диафрагме рта (челюстно-подъязычной мышце), непосредственно под слизистой оболочкой дна полости рта, где образуется подъязычная складка. С латеральной стороны железа соприкасается с внут- ренней поверхностью нижней челюсти в области подъязычной ямки, а с медиальной стороны прилежит к подбородочно-подъязычной, подъязычно-язычной и подбородочно-язычной мышцам. От слабо развитой капсулы отходят междольковые перегородки, в которых проходят междольковые выводные протоки, сосуды и нервы. Большой подъязычный проток (ductus sublingudlis major) открывается вместе с выводным потоком поднижнечелюстной железы (или самостоятельно) на подъязычном сосочке. Несколько малых подъязычных протоков (ductus sublingudles mindores) впадают в полость рта самостоятельно на поверхности ее слизистой оболочки вдоль подъязычной складки.

Кровоснабжение. К железе подходят ветви подъязычной артерии (из язычной артерии) и подбородочной артерии (из лицевой артерии). Венозная кровь оттекает по одноименным венам. Лимфатические сосуды железы впадают в поднижнечелюстные и подбородочные лимфатические

узлы. Иннервация: парасимпатическая - из лицевого нерва через барабанную струну и поднижнечелюстной узел, симпатическая - из сплетения вокруг наружной сонной артерии.

Слюнные железы выделяют за сутки от 0, 5 до 2, 0 л слюны, состоящей преимущественно из воды (до 99, 5%), солей, ферментов (амилазы и глюкозидазы), мукополисахаридов, гликопротеинов, иммуноглобулинов и электролитов. Слюна смачивает пищу и частично растворяет ее, благодаря чему становится возможным восприятие вкуса, α -амилаза частично расщепляет углеводы.

Слюнные железы сложные, альвеолярно-трубчатые или альвеолярные, разделенные междольковыми соединительнотканными перегород- ками на дольки. Дольки состоят из секреторных отделов, образованных гландулоцитами, и выводных протоков (рис. 14).

Белковые секреторные отделы образованы сероцитами - эпителиальными клетками, вырабатывающими белковый секрет. Сероциты окружены миоэпителиоцитами эпителиального происхождения. На поперечном разрезе секреторные отделы напоминают круг, равномерно разрезанный радиусами на равные части, каждая из которых представляет собой одну клетку - сероцит. В центре круга видна небольшая полость - это просвет секреторного отдела. Сероциты имеют коническую форму. Их покрытая микроворсинками суженная апикальная часть, выступающая в просвет железы, богата гранулами секрета. В расширенной

Рис. 14. Строение больших слюнных желез

(схема): А - серозные начальные отделы; Б - слизистые начальные отделы; 1 - начальный (секреторный) отдел железы; 2 - вставочный проток; 3 - исчерченный проток; 4 - проток железы; 5 - внутридольковый и междольковый протоки; 6 - эпителиоциты

базальной части сероцитов залегает ядро, вокруг которого располагается развитая зернистая эндоплазматическая сеть. Над ядром находится выраженный комплекс Гольджи. Между базальной мембраной и серо- цитами располагаются миоэпителиоциты - сократительные клетки звез- дчатой формы, которые составляют второй слой клеток секреторного отдела железы. Отростки миоэпителиоцитов охватывают секреторные отделы. Благодаря сокращению отростков миоэпителиоцитов секрет выделяется (выдавливается) из начальных отделов железы.

Слизистые секреторные отделы состоят из мукоцитов и лежащих под ними миоэпителиоцитов. Мукоциты крупнее сероцитов, они также имеют коническую форму, их ядра резко уплощены и расположены в основании клеток. Почти вся цитоплазма занята гранулами слизи. Зернистая эндоплазматическая сеть и большое количество митохондрий располагаются вокруг ядра, над ним - комплекс Гольджи.

Смешанные секреторные отделы образованы сероцитами, лежащими в дистальной части секреторных отделов в виде полулуний, и вырабатывающими слизь более крупными мукоцитами. Миоэпителиоциты составляют второй ряд клеток. Непосредственно от секреторных отделов желез начинаются вставочные протоки, выстланные кубическим (или плоским) эпителием. Между эпителием и базальной мембраной расположены миоэпителиоциты. Вставочные протоки околоушной железы развиты хорошо, у поднижнечелюстной железы они более короткие и менее разветвленные, а у подъязычной железы развиты очень слабо. Это связано с тем, что большая часть клеток вставочных отделов поднижнечелюстной и подъя- зычной желез становится мукоцитами еще в процессе развития.

Вставочные протоки желез переходят в исчерченные слюнные протоки большего диаметра, которые также входят в состав долек железы. Эти протоки образованы одним слоем эпителиальных клеток призматической формы, расположенными на базальной мембране. Базальная исчерчен- ность секреторных клеток зависит от множества митохондрий, которые лежат между глубокими складками цитолеммы. Митохондрии и складки цитолеммы ориентированы перпендикулярно базальной мембране. Исчерченные протоки хорошо развиты у околоушной и поднижнечелюстной желез, у подъязычной железы они короткие, в некоторых отделах отсутствуют. Исчерченные протоки впадают во внутридольковые протоки.

Внутридольковые протоки окружены тонкими прослойками рыхлой волокнистой соединительной ткани. Внутридольковые протоки вливаются в более крупные междольковые, имеющие больший просвет. По мере увеличения калибра протока двуслойный призматический эпителий,

выстилающий их, становится многослойным. Протоки проходят в междольковых перегородках, будучи окутаны рыхлой неоформленной соединительной тканью, в которой проходят сосуды и нервы.

Слюнные железы обильно кровоснабжаются. Артерии, войдя в ткань железы, разветвляются на более мелкие ветви, которые следуют по ходу выводных протоков. Секреторные отделы железы оплетены капиллярами. В слюнных железах имеется множество артериоловенулярных анастомозов, благодаря чему кровоток может быстро изменяться в зависимости от функциональных потребностей органа. Слюнные железы иннервируются симпатической и парасимпатической частями вегетативной нервной системы. При раздражении симпатической части выделяется чистая вязкая слюна, богатая слизью, парасимпатической - жидкая слюна, богатая белком.

Возрастные особенности слюнных желез. У новорожденных слюнные железы развиты слабо. Так, средняя масса подъязычной железы составляет 0, 4 г, поднижнечелюстной - 0, 9-2, 5 г. Быстрый рост желез происходит в период от 4 мес после рождения до 2 лет, но они достигают максимального развития к 20-25 годам. После 40-50 лет начинается возрастная инволюция желез, сопровождающаяся уменьшением объема паренхимы и разрастанием соединительнотканной стромы.

ГЛОТКА

Глотка (pharynx) представляет собой воронкообразный канал длиной 11-12 см, обращенный кверху широким концом и сплющенный в передне-заднем направлении. Верхняя стенка глотки сращена с основанием черепа кпереди от большого затылочного отверстия. Сзади глотка при- крепляется к глоточному бугорку базилярной части затылочной кости, по бокам - к пирамидам височных костей (кпереди от наружного отверстия сонного канала), затем к медиальной пластинке крыловидного отростка. На границе между VI и VII шейными позвонками глотка, суживаясь, переходит в пищевод. Задняя поверхность глотки прилежит к передней стороне тел шейных позвонков, будучи отделенной от них предпозвоночными мышцами и предпозвоночной пластинкой шейной фасции. Между задней поверхностью глотки и пластинкой шейной фасции находится заглоточное пространство, заполненное рыхлой соединительной таканью, в которой расположены заглоточные лимфатические узлы. Благодаря рыхлой соединительной ткани глотка подвижна. Латерально от глотки проходят сосудисто-нервные пучки шеи (сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв). Впереди глотки находятся носовая полость (вверху), полость рта и гортань (внизу).

Полость глотки подразделяют на три части: верхнюю - носовую, среднюю - ротовую, нижнюю - гортанную (рис. 15). Спереди носовая часть глотки (носоглотка) сообщается с полостью носа через хоаны, ротовая часть глотки сообщается с полостью рта через зев, а внизу гортанная часть (гортаноглотка) через вход в гортань сообщается с гортанью. На уровне хоан на боковых стенках носоглотки с обеих сторон расположено глоточное отверстие слуховой (евстахиевой) тpyбы (ostium pharyngeum tubae auditivae), которое соединяет глотку с каждой стороны с полостью среднего уха и способствует сохранению в ней нормального атмосферного давления. Вблизи глоточного отверстия слуховой трубы, между ним и нёбной занавеской, расположено парное скопление лимфоидной ткани - трубная миндалина (tionsilla tubiaria). На границе между верхней и задней стенками глотки в ее слизистой оболочке располагается непарная глоточная миндалина (tionsilla pharyngeialis), которая вместе с трубными, нёбными и язычной миндалинами образует глоточное лимфоидное кольцо Пирогова-Вальдейера, играющее важную роль в функциях иммунной системы.

Стенки глотки состоят из четырех слоев. Это слизистая оболочка, которая сращена с подлежащей плотной соединительнотканной пластинкой, заменяющей подслизистую основу. Снаружи от этой пластинки находятся мышечная и соединительнотканная (адвентиция) оболочки.

Слизистая оболочка выстлана в носовой части однослойным многорядным реснитчатым эпителием и многослойным плоским неороговевающим эпителием в остальных отделах. В слизистой оболочке много смешанных желез, а также довольно крупных скоплений лимфоидной ткани - лимфоидных узелков. У гортанной части глотки подслизистая основа состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани, а в верхних отделах глотки это фиброзная пластинка, так называемая глоточно- базилярная фасция, богатая эластическими и коллагеновыми волокнами. Слизистая оболочка в верхних отделах не образует складок, так как прилежит непосредственно к глоточно-базилярной фасции.

К фиброзной пластинке снаружи прилежат поперечнополосатые мышцы глотки, которые располагаются в двух направлениях - продольном и поперечном. К продольным мышцам (поднимателям глотки) относятся парные шило-глоточная мышца и нёбно-глоточная мышца, к поперечным мышцам - сжиматели (констрикторы глотки). Циркулярный (поперечный) слой более мощный и состоит из трех мышц - сжимателей глотки: верхнего, среднего и нижнего констрикторов, которые покрывают друг друга черепицеобразно, причем верхний лежит глубже других (рис. 16, табл. 6).

Продольные мышцы глотки. Шило-глоточная мышца (m. stylopharyngieus) начинается на шиловидном отростке височной кости,

Рис. 15. Полость рта и полость глотки (сагиттальный распил головы): 1 - рукоятка грудины; 2 - грудино-щитовидная мышца; 3 - дуга яремной вены; 4 - нижняя щитовидная вена; 5 - перешеек щитовидной железы; 6 - претрахе- альная пластинка (шейная фасция); 7 - поверхностная пластинка (шейная фас- ция); 8 - дуга перстневидного хряща; 9 - верхние щитовидные артерия и вена; 10 - щитовидный хрящ; 11 - голосовая складка и складка преддверия; 12 - над- гортанник; 13 - подъязычная кость; 14 - челюстно-подъязычная мышца; 15 - подбородочно-подъязычная мышца; 16 - нижняя челюсть; 17 - подборо- дочно-язычная мышца; 18 - нёбная миндалина; 19 - слепое отверстие языка; 20 - подъязычный сосочек; 21 - мягкое нёбо (нёбная занавеска); 22 - верхняя челюсть; 23 - ноздря; 24 - преддверие носовой полости; 25 - большой хрящ

направляется книзу и вперед, проникает между верхним и средним констрикторами и вплетается в боковую стенку глотки (в ее шов). Функция: поднимает глотку.

Иннервация: языкоглоточный нерв (IX пара черепных нервов).

Трубно-глоточная мышца (m. salpingtopharyngeus) начинается на нижней стороне хряща слуховой трубы, направляется вниз и кзади, вплетается в боковую стенку глотки.

Функция: поднимает глотку, опускает нёбную занавеску и уменьшает отверстие зева.

Иннервация: языкоглоточный нерв.

Циркулярные мышцы (констрикторы глотки). Верх- ний констриктор глотки (m. constrictor pharyngis superior) начинается на медиальной пластинке крыловидного отростка клиновидной кости, кры- ловидно-нижнечелюстном шве, челюстно-подъязычной линии нижней челюсти, направляется кзади и вниз.

Средний констриктор глотки (m. constriictor phiaryngis miedius) начинается на большом и малом рогах подъязычной кости, направляется веерообразно вверх и вниз. Пучки этой мышцы веерообразно расходятся вверх и вниз, направляясь на заднюю поверхность глотки, где срастаются с мышечными пучками противоположной стороны. При этом верхний край накладывается на нижнюю часть мышечных пучков верхнего констриктора глотки.

Нижний констриктор глотки (m. constrictor pharyngis inferior) начина- ется на латеральной поверхности щитовидного и перстневидного хрящей. Пучки направляются веерообразно назад и книзу, горизонтально и кверху, прикрывая нижнюю половину среднего констриктора. Нижние мышечные пучки заходят на заднюю поверхность начала пищевода.

крыла носа; 26 - носоглоточный ход, трубноглоточная складка; 27 - латеральный хрящ носа; 28 - носовая кость; 29 - перегородка носа; 30 - клиновидная пазуха; 31 - крыло сошника; 32 - глоточное отверстие слуховой трубы и трубный валик; 33 - клиновидная кость; 34 - глоточная миндалина; 35 - глоточнобазилярная фасция; 36 - передняя атлантозатылочная мембрана; 37 - связка верхушки зуба; 38 - атлант (передняя дуга); 39 - нёбноглоточная дужка; 40 - зуб С_п (второго шейного позвонка); 41 - затылочная кость; 42 - поперечная связка атланта; 43 - крестообразная связка атланта; 44 - ротовая часть глотки; 45 - заглоточное пространство; 46 - клиновидный бугорок; 47 - рожковидный бугорок; 48 - задняя продольная связка; 49 - пластинка перстневидного хряща и задняя черпаловидная мышца; 50 - передняя продольная связка; 51 - твердая оболочка спинного мозга; 52 - шейная фасция, предпозвоночная пластинка; 53 - запищеводное пространство; 54 - претрахеальный лимфатический узел; 55 - трахея, перепончатая часть; 56 - пищевод; 57 - трахея; 58 - дуга аорты, плечеголовной ствол; 59 - левая плечеголовная вена; 60 - тимус

Рис. 16. Мышцы глотки, вид сзади: 1 - пищевод; 2 - нижний констриктор глотки; 3 - большие рога подъязычной кости; 4 - медиальная крыловидная мышца; 5 - шов глотки; 6 - латеральная крыловидная мышца; 7 - глоточно-базилярная фасция; 8 - скат; 9 - верхний констриктор глотки; 10 - каменисто-глоточная мышца (непостоянная); 11 - шилоглоточная мышца; 12 - шило-нижнечелюстная связка; 13 - шило-подъязычная мышца; 14 - средний констриктор глотки; 15 - нижний констриктор глотки (отрезан); 16 - щитовидный хрящ гортани

На задней поверхности глотки мышцы обеих сторон срастаются по средней линии, образуя шов глотки.

Функция: констрикторы сокращаются последовательно сверху вниз при акте глотания.

Иннервация: все мышцы-констрикторы иннервируются из глоточного сплетения, образованного волокнами языкоглоточного (IX) нерва и сим- патическими глоточными нервами (от симпатического ствола).

Кровоснабжение: мышцы глотки кровоснабжаются ветвями восходящей глоточной артерии (из наружной сонной артерии), глоточными ветвями щито-шейного ствола и восходящей нёбной артерии (ветви лицевой артерии).

Функция глотки разносторонняя и далеко не ограничивается продви- жением пищи изо рта в пищевод. Пищевая масса из полости рта через зев во время акта глотания попадает в глотку, а из нее в пищевод. Воздух из полости носа через хоаны или из полости рта через зев также поступает в глотку, а затем в гортань. Таким образом, в глотке человека (и наземных позвоночных животных) происходит перекрест дыхательного и пищеварительного путей. При акте глотания носовая часть отделяется от остальной части глотки нёбной занавеской, а надгортанник закрывает вход в гортань, поэтому пищевая масса направляется только в пище- вод и не попадает ни в носовую полость, ни в полость гортани. Дыхательные пути постоянно открыты и лишь при глотании вход в гортань

Таблица 6. Мышцы глотки

кратковременно закрывается. При дыхании мягкое нёбо соприкасается с корнем языка, а надгортанник, поднимаясь, открывает вход в гортань. Воздух направляется в гортань и не попадает в пищевод.

В акте глотания выделяют произвольную фазу, длящуюся 0, 7-1, 0 с, и непроизвольную фазу (4, 0-6, 0 с). Глотание является непрерывным актом, который состоит из ряда последовательных движений.

1. Мышцы мягкого нёба сокращаются и нёбная занавеска поднимается.

2. Свободный край нёбной занавески плотно прижимается к задней стенке и к своду глотки, отделяя носовую часть глотки от остальных частей глотки.

3. Благодаря сокращению мышц дна ротовой полости гортань поднимается и подтягивается вперед. При этом надгортанник закрывает вход в гортань.

4. Благодаря сокращению шило-язычной и подъязычно-язычной мышц корень языка уходит кзади и проталкивает пищевой комок в отверстие зева. В результате сокращения нёбно-язычных мышц (мышц зева) пищевой комок отделяется и проталкивается в ротовую часть глотки.

5. При поступлении пищевого комка в полость глотки продольные мышцы поднимают глотку кверху, как бы натягивая ее на пищевой комок.

6. Сжиматели глотки сокращаются последовательно сверху вниз, в результате чего пищевой комок проталкивается в пищевод.

Кровоснабжение глотки. В стенке глотки разветвляются глоточные ветви восходящей глоточной артерии, отходящей от наружной сонной артерии; глоточные ветви щито-шейного ствола - ветви подключичной артерии; глоточные ветви восходящей нёбной артерии (ветви лицевой артерии). Венозная кровь оттекает через глоточное сплетение, затем через глоточные вены во внутреннюю яремную вену. Лимфатические сосуды глотки впадают в заглоточные и глубокие латеральные (внутренние яремные) лимфатические узлы.

Иннервация глотки осуществляется ветвями языкоглоточного нерва, блуждающего нерва, а также гортанно-глоточными ветвями симпатического ство- ла. Ветви этих нервов образуют в стенках глотки нервное сплетение.

Возрастные особенности глотки. Глотка новорожденного имеет форму воронки с высокой и широкой верхней частью и короткой суженной нижней частью. Относительно широкая и короткая глотка новорожденного, длиной около 4 см, расположена несколько выше по отношению к позвоночнику, чем у взрослого человека, особенно ее гортанная часть. Поперечный размер глотки варьирует от 2, 1 до 2, 5 см, передне-задний составляет 1, 8 см. Широкое щелевидное глоточное отверстие слуховой трубы открывается на уровне твердого нёба. После 2-4 лет

это отверстие смещается кверху и кзади, а к 12-14 годам становится округлым. Нижний край глотки у новорожденного расположен на уровне межпозвоночного диска между телами III и IV шейных позвонков. К 11- 12 годам нижний край глотки находится на уровне V-VI шейных позвонков, а в подростковом возрасте - на уровне VI-VII шейного позвонка. Носовая часть глотки новорожденного короткая, ее размеры увеличиваются в два раза к двум годам жизни, свод уплощен.